血府逐瘀湯對心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療后心肌再灌注和心功能的影響

馬　林，閆　娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

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血府逐瘀湯對心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療后心肌再灌注和心功能的影響

馬林，閆娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

[摘要]目的評價血府逐瘀湯對心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)后心肌再灌注和心功能的影響。方法將80例心肌梗死患者隨機分為治療組與對照組各40例，2組均給予PCI及常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥血府逐瘀湯治療，療程均為8周，比較2組患者PCI術(shù)后心肌再灌注及心功能指標變化情況。結(jié)果治療組PCI術(shù)中TMP分級2～3級所占比例明顯高于對照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后8周各項心功能指標均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間同期比較治療組LVESV、SV、LVEF水平較對照組改善更明顯(P均<0.05)。結(jié)論血府逐瘀湯對心肌梗死患者經(jīng)PCI后心肌再灌注和心功能均有明顯改善作用，值得推廣應用。

[關(guān)鍵詞]血府逐瘀湯；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療；心肌再灌注

隨著近年來經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入(PCI)技術(shù)的迅猛發(fā)展，使其成為恢復心肌梗死血運重建的重要手段。其可及時疏通梗死冠脈血管、改善局部冠脈血管血流灌注、減少心肌細胞死亡、改善心肌功能，可有效提高心肌梗死患者生存率及改善預后[1]。但PCI術(shù)后仍存在一定治療缺陷和并發(fā)癥，如術(shù)后分支閉塞、“無再流”現(xiàn)象及再次梗死等，對術(shù)后患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。中醫(yī)學在心肌梗死急癥方面具備了豐富的臨床經(jīng)驗，對經(jīng)PCI手術(shù)治療的心肌梗死患者仍具有重要的治療作用。本研究旨在探討中醫(yī)藥對經(jīng)PCI治療的心肌梗死患者術(shù)后心肌再灌注和心功能的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1納入標準①均符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》中AMI的診斷標準[3]；②均符合PCI手術(shù)適應證，且術(shù)前未行溶栓、抗凝等治療；③無心肌梗死病史，均為首次發(fā)病，發(fā)病時間<12 h；④符合中醫(yī)學“氣滯血瘀”證辨證標準[4]；⑤發(fā)病前心功能水平為Ⅰ～Ⅱ級；⑥可接受心臟超聲等檢查；⑦知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準①合并有嚴重肝腎肺等臟器功能不全、缺血性心肌病、慢性肺病、惡性腫瘤等患者；②既往有心肌梗死病史者；③伴有凝血功能障礙、嚴重高血壓未得到有效控制、嚴重心律不齊、房顫者；④有PCI禁忌證、過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坎捎盟幬镞^敏者。

1.3一般資料選取我院2010年3月—2015年2月收治的80例心肌梗死患者作為研究對象，按照隨機平行分組法分為2組：治療組40例，男25例，女15例；年齡43～76(65.3±7.5)歲；基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓17例，2型糖尿病6例，高脂血癥11例，冠心病31例；心肌梗死病程2～11(6.2±1.4)h。對照組40例，男23例，女17例；年齡45～73(64.5±6.7)歲；基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病4例，高血脂癥13例，冠心病33例；心肌梗死病程1～10(6.1±1.2)h。2組年齡、性別、病程及基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法2組患者均給予常規(guī)PCI術(shù)治療，具體方法遵照《心血管內(nèi)科疾病診療操作手冊》[5]執(zhí)行，術(shù)后嚴密觀察患者血壓、心率等各項生命體征，復查心電圖、記錄尿量，注意血容量補充。注意穿刺部位局部出血、血腫情況，注意觀察有無心肌缺血癥狀體征并觀察心電圖動態(tài)變化。術(shù)后當日即給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服，阿司匹林為終身服用，氯吡格雷連續(xù)服用8周。治療組入院后即給予中藥血府逐瘀湯口服，方劑組成：桃仁12 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎6 g、川牛膝10 g、紅花10 g、柴胡6 g、枳殼6 g、桔梗3 g、生地10 g、炙甘草6 g。血瘀較重者加丹參15 g、三七3 g(沖服)；疼痛較重者加香附10 g、元胡10 g；兼痰濁者加瓜蔞皮12 g、半夏10 g、石菖蒲10 g；四肢逆冷者加肉桂10 g、細辛5 g；脾胃虛弱者加黨參12 g、炒白術(shù)10 g；胸脅脹痛者加郁金10 g、陳皮6 g、烏藥10 g。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。連續(xù)治療8周為1個療程。

1.5觀察指標

1.5.1PCI術(shù)中心肌灌注分級采用TIMI心肌灌注分級系統(tǒng)(TIMI myocardial perfusion grading，TMP)，按照心肌灌注情況分為4級[6]，TMP 0級：無造影劑進入心肌，無或僅有極少的一過性造影劑心肌染色；TMP 1級：造影劑緩慢進入心肌，但微血管心肌染色不消失，呈毛玻璃樣，或“罪犯”血管供血區(qū)心肌造影劑染色在下一個序列造影時間隔30 s仍存在；TMP 2級：造影劑進入心肌組織和排空延遲，持續(xù)3個心動周期不消失或僅有輕微密度減輕；TMP 3級：造影劑在心肌組織內(nèi)進入和排空正常，在3個心動周期內(nèi)完全排空，與非梗死相關(guān)血管供血區(qū)組織一樣，或僅有輕～中度造影劑染色，3個心動周期內(nèi)肉眼可見密度明顯減輕。TMP等級越高表明心肌再灌注程度越高，TMP 3級表明心肌纖維獲得完全再灌注，TMP 0級表明心肌纖維無再灌注。

1.5.2心功能于術(shù)前、術(shù)后8周采用彩色多普勒超聲心動儀對2組患者各項心功能指標進行檢測，包括左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)、每搏量(SV)及左室射血分數(shù)(LVEF)，均采用心尖雙平面Simpson’s法進行測定[7]。

1.6統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用±s)表示，組間比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組患者PCI術(shù)中TMP分級情況比較治療組TMP分級2～3級所占比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者PCI術(shù)中TMP分級情況比較　　例(%)

2.22組患者術(shù)前、后心功能比較2組患者術(shù)前各項心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后8周各項心功能指標均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間同期比較治療組LVESV、SV、LVEF較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)前后心功能比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

理論和臨床實踐都證實，心肌細胞在血液供應阻斷30 min以上時就會引起各細胞器超微結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙，導致心肌細胞不可逆的損傷乃至死亡[8]。于是，臨床將及時恢復心肌的血液供應視為挽救心肌梗死部分心肌活性的重要措施。對于急性心肌梗死患者而言，能否盡快實現(xiàn)梗死區(qū)域血管重建、恢復血流供應，決定了心肌纖維是否能夠維持活性、心功能是否可得到最大程度保留?，F(xiàn)代研究已證實，一定程度、持續(xù)一定時間的心肌缺血會引起心肌細胞組織損傷，及時地恢復缺血心肌組織的血供，不僅可糾正缺血引起的心肌代謝功能障礙，而且可以使已發(fā)生可逆性結(jié)構(gòu)變化的心肌恢復正常，使缺血器官或組織重新獲得血液供應[8]，即血流再灌注，是防止損傷并使組織細胞存活的重要措施?，F(xiàn)代臨床采用的經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)擴張術(shù)、冠脈內(nèi)支架術(shù)、激光、旋切和溶栓、搭橋等血管再通和再造術(shù)，均可使冠脈血栓形成和嚴重狹窄的心肌血供盡快恢復，從而保證了心肌細胞存活[9]。

以往研究表明，治療急性心肌梗死的主要目標是盡早恢復梗死相關(guān)動脈(IRA)的前向血流和維持其通暢性[10]。盡管恢復梗死相關(guān)血管TIMI 3級血流被認為是再灌注成功的金標準，但心外膜大血管血流達到TIMI 3級時，末梢冠狀動脈灌注可能有很大的差異。隨著研究的不斷深入，當前認為僅僅"開通心外膜血管"是不夠的，重建瀕危心肌組織水平的灌注可能是治療急性心肌梗死的最終目標[11]。TIMI心肌灌注分級是將造影劑的心肌灌注顯影根據(jù)顯影和排空速度按TIMI原則進行的半定量分級，由于其更注重心肌顯色的動態(tài)時間過程，著重于心肌微循環(huán)灌注狀況的判斷，從而可更精確、客觀地反映心肌組織水平再灌注的真實狀況，以評價臨床預后。有關(guān)研究證實，TMP分級是急性心肌梗死患者遠期預后的獨立預測因子，對患者長期死亡率的預測價值優(yōu)于TIMI分級、LVEF值及其他臨床變量[12]。

目前中醫(yī)藥在急性心肌梗死治療中的作用主要體現(xiàn)在提高手術(shù)療效及預后方面。中醫(yī)學認為，急性心肌梗死屬于“真心痛”“厥心痛”等范疇，病機多數(shù)為本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，標實多為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，其中又以氣滯血瘀為最常見病機，貫穿于該病的整個演變過程中，尤以發(fā)病初期最為明顯?，F(xiàn)代血流動力學認為血液的推動力是影響流速、流量的一個重要因素，這與中醫(yī)認為的氣的作用很相似，因推動力弱或異?？蓪е卵和?，從而誘發(fā)“瘀”的產(chǎn)生。結(jié)合動脈粥樣硬化發(fā)生的病理過程，膽固醇在血管壁內(nèi)膜下的沉積，可相當于痰引起的病癥，而“痰為瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展”，最終導致管腔狹窄，影響血液流通，產(chǎn)生“氣滯血瘀”證。血府逐瘀湯為中醫(yī)活血化瘀、行氣通滯的代表方劑，該復方具有改善心肌缺血作用，可有效降低血液黏度，改善血液流變性[13]；其可通過抑制脂質(zhì)過氧化反應，減少對超氧化物歧化酶的消耗，減少血清中磷酸激酶、心肌組織中的丙二醛，有效保護心肌細胞，對心肌缺血再灌注損傷有較強保護作用[14]；其可改善心肌組織微循環(huán)狀態(tài)、抑制血栓形成，抗凝血及鎮(zhèn)痛[15]。

本研究結(jié)果證實，治療組在PCI術(shù)中達到TMP 2～3級比例明顯高于對照組，術(shù)后LVESV、SV、LVEF均較對照組改善更明顯。提示PCI術(shù)前配合應用中藥血府逐瘀湯可有效消除冠脈阻塞局部瘀血，使冠脈循環(huán)得以改善，心肌細胞血供和氧供得以保證，有利于提高患者對手術(shù)的耐受性和手術(shù)療效；術(shù)后給予血府逐瘀湯則可及時消除手術(shù)操作引起的“瘀血”，減輕手術(shù)損傷，對盡早恢復心肌細胞血流灌注、促進心肌功能有重要價值。

綜上所述，在急性心肌梗死實施PCI同時配合應用中藥血府逐瘀湯治療可有效促進心肌再灌注和提高心功能，對改善患者預后和提高生活質(zhì)量有重要價值，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]胡方勇，徐飛，項鵬，等. 不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者pci圍術(shù)期腎功能及血清C反應蛋白的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(22)：2433-2435

[2]蘆俊峰，程功. 不同劑量氯吡格雷對pci術(shù)后血小板反應不全急性冠脈綜合征患者療效的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(13)：1399-1400

[3]高潤霖. 急性心肌梗死診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001,29(12)：710-723

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部． 中藥新藥臨床研究指導原則·第1輯[S]． 1993：28-31

[5]程丑夫. 心血管內(nèi)科疾病診療操作手冊[M]. 長沙：湖南科學技術(shù)出版社,2012：448-460

[6](巴西)雷姆斯. 心導管室診斷技術(shù)(中文翻譯版)[M]. 北京：科學出版社,2011：241-243

[7]林愛玲，廖梅芳，盧桂好，等. 規(guī)范化隨訪管理對冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者心理健康和生活質(zhì)量的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18(10)：79-81

[8]王麗君，謝蓮娜，金鑫，等. 早期應用重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療組織微循環(huán)灌注及心功能的影響[J]. 中國心血管病研究雜志，2015，21(5)：429-430

[9]王成鋼，李艷芳，聶紹平，等. 糖化血紅蛋白及糖化低密度脂蛋白與冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注的相關(guān)性研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2015，17(7)：708-710

[10] 李擁軍，丁文惠，高煒，等. 炎性相關(guān)細胞因子和心肌梗死微循環(huán)再灌注狀態(tài)的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志，2004，15(2)：324-326

[11] 張強，傅向華，信栓力，等. 急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心肌灌注水平對心肌存活性的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2008，24(11)：811-812

[12] 李芳，呂吉元，賈永平，等. 24h動態(tài)心電圖結(jié)果與心肌灌注分級心肌呈色相關(guān)性研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(5)：540-542

[13] 賈世杰，王輝，張新廣，等. 血府逐瘀湯聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血清炎性因子水平的影響[J]. 臨床合理用藥雜志，2015，8(7)：52-53

[14] 田孝東. 血府逐瘀湯聯(lián)合西藥對老年高血壓45例患者心室重構(gòu)狀態(tài)的影響觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13(20)：224-225

[15] 邱星安，寧軍，黃乙江. 血府逐瘀湯對終末期腎病維持性血液透析患者血液高凝狀態(tài)的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志，2015，21(14)：153-154

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.029

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2473-03

[收稿日期]2015-10-20