生物補片盆底重建術(shù)配合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂療效觀察

葛廣德，胡文輝

(1． 湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000；2． 湖北省鄂州市中心血站，湖北 鄂州 436000)

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生物補片盆底重建術(shù)配合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂療效觀察

葛廣德1，胡文輝2

(1． 湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000；2． 湖北省鄂州市中心血站，湖北 鄂州 436000)

[摘要]目的觀察生物補片盆底重建手術(shù)聯(lián)合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂的臨床效果以及安全性。方法將70例住院治療的完全性直腸脫垂患者隨機平均分為2組，對照組35例進(jìn)行擇期生物補片盆底重建手術(shù)，觀察組35例在生物補片盆底重建手術(shù)后口服中藥補中益氣湯，每日1劑，治療15 d后休息15 d，30 d為1個周期，共治療3個周期，觀察2組治療前后中醫(yī)氣虛癥狀積分、臨床癥狀積分以及排便與生存質(zhì)量積分，統(tǒng)計2組臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后3個月2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中醫(yī)氣虛癥狀積分、臨床癥狀積分以及排便與生存質(zhì)量積分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論生物補片盆底重建手術(shù)聯(lián)合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂，可明顯改善患者臨床癥狀以及排便情況，有效緩解氣虛癥狀，提高患者生存質(zhì)量，且安全。

[關(guān)鍵詞]生物補片盆底重建術(shù)；補中益氣湯；完全性直腸脫垂

直腸脫垂是指直腸、肛管以及乙狀結(jié)腸的下端腸壁黏膜甚至全層腸壁向下位移并脫出肛門之外的盆底功能性障礙疾病。成年人完全性直腸脫垂的發(fā)病率較低，但是臨床癥狀較為嚴(yán)重，如果長期脫垂則可能引發(fā)神經(jīng)功能損傷而導(dǎo)致肛門失禁，給患者造成的痛苦較大，嚴(yán)重影響患者正常的工作、生活以及學(xué)習(xí)。幼兒時期直腸脫垂大多不需要手術(shù)，以非手術(shù)治療方案可以獲得較高的治愈率，成年人完全性直腸脫垂則大多需要手術(shù)治療[1]。當(dāng)前完全性直腸脫垂的手術(shù)方式較多，但大多數(shù)治療方法都是針對完全性直腸脫垂的臨床癥狀，并不能實現(xiàn)根治的目標(biāo)，還有部分手術(shù)則是直接改善患者病理狀態(tài)，但是存在并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的可能。有研究證實，通過手術(shù)與中醫(yī)藥方法的聯(lián)合治療能夠有效治療完全性直腸脫垂[2]。筆者觀察了生物補片盆底重建手術(shù)聯(lián)合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年8月我院收治的完全性直腸脫垂患者70例，均符合完全性直腸脫垂Ⅱ度或者Ⅲ度的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)中醫(yī)辨證確定為氣虛型[3]。排除存在肝、心、腎等重要內(nèi)臟器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，存在手術(shù)禁忌證者，Ⅰ度直腸脫垂以及辨證分型不屬于氣虛型者，妊娠期或者哺乳期婦女，精神系統(tǒng)疾病以及過敏性體質(zhì)者，存在腹部以及肛周皮膚感染、肛周膿腫、痢疾等疾病者。本研究上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數(shù)字表法將患者平均分為2組：觀察組35例，男12例，女23例；年齡21～64(52.84±12.31)歲；病程(8.22±4.96)年(4個月～36年)；疾病分度為Ⅱ度11例，Ⅲ度24例。對照組35例，男13例，女22例；年齡20～63(51.47±11.76)歲；病程(8.17±4.84)年(6個月～32年)；疾病分度為Ⅱ度10例，Ⅲ度25例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，可比性良好。

1.2治療方法2組患者均在入院后進(jìn)行擇期生物補片盆底重建手術(shù)，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位。常規(guī)鋪巾后，在下腹部正中切開長度約為15 cm的切口，將腹壁逐層打開，進(jìn)入腹腔后探查直腸以及乙狀結(jié)腸是否存在異常病變，確定盆底結(jié)構(gòu)的松弛狀況。沿乙狀結(jié)腸的下部分向下逐漸將乙狀結(jié)腸與直腸游離，保留腸系膜。腹壁前方沿筋膜間隙向下分離，兩側(cè)向上分離部分系膜血管、向下切斷直腸側(cè)韌帶。將直腸向后向上提拉，切除病變的乙狀結(jié)腸以及直腸部分，遠(yuǎn)端斷端位置在直腸厚度明顯減小以及肥厚部分的交界位置。將近端腸管插入吻合器，完成直腸端與結(jié)腸側(cè)的側(cè)端吻合，近端腸管的參與端口以吻合器閉合。以矩形生物補片修剪為橢圓或圓形，在補片中心剪開大小與直腸管壁相近的孔，之后將生物補片套在直腸的下部端口，距離肛門緣6～8 cm，將腸管從孔中間穿過，以補片孔的邊緣與直腸漿肌層的間斷進(jìn)行環(huán)形縫合固定，將四周邊緣在腹壁附近的盆壁組織上縫合固定，確定補片在盆底平鋪，抬高重建盆底，將由于直腸脫垂引發(fā)的直腸子宮或者直腸膀胱凹陷封閉之后抬高。確定腹腔以及手術(shù)位置不存在活動性出血情況，如有需要在盆腔留置引流管，分層縫合并關(guān)閉腹腔。對照組術(shù)后行常規(guī)處理。觀察組術(shù)后給予補中益氣湯治療，組方：炒白術(shù)20 g、黃芪30 g、升麻5 g、陳皮15 g、人參15 g、柴胡5 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草10 g，1劑/d,水煎分早中晚3次在飯前服。持續(xù)服藥15 d，間隔15 d，共30 d為1個周期，持續(xù)治療3個周期。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計2組治療前以及手術(shù)后3個月臨床癥狀積分(內(nèi)容包括直腸脫出長度、肛周潮濕、肛門墜脹，每項均為4級，分別記0，2，4，6分，0分為無癥狀，分值越高癥狀越嚴(yán)重)、中醫(yī)氣虛癥狀積分(量化評分分為4級，以0分為無癥狀，分值越高癥狀越嚴(yán)重)，治療前及術(shù)后首次排便后7 d內(nèi)排便情況評分(包括排便次數(shù)、排便時間)。以問卷調(diào)查的方式對患者治療前以及術(shù)后3個月的生存質(zhì)量進(jìn)行量化評分，總分42分，分值越高對生存質(zhì)量的影響越大。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：直腸脫垂Ⅱ度、Ⅲ度癥狀完全消失，肛門外無直腸脫出；好轉(zhuǎn)：直腸脫垂Ⅱ度、Ⅲ度癥狀基本消失，直腸脫出情況明顯緩解；無效：治療后臨床癥狀以及直腸脫出無明顯改善。以痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和為總有效率。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較2組手術(shù)均成功完成，術(shù)后3個月2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后3個月的臨床療效比較　　例(%)

2.2治療前后臨床癥狀評分、氣虛癥狀評分以及排便情況評分比較2組治療前臨床癥狀評分、氣虛癥狀評分以及排便情況評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各項評分均相比治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后臨床癥狀評分、氣虛癥狀評分以及排便情況評分比較±s，分)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

2.3生存質(zhì)量評分比較2組治療前生存質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組生存質(zhì)量評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組生存質(zhì)量評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應(yīng)2組患者均不存在嚴(yán)重并發(fā)癥以及術(shù)后不良反應(yīng)。

3討論

直腸脫垂的發(fā)生原因較多，可能包括盆底功能結(jié)構(gòu)障礙、解剖學(xué)改變、腹內(nèi)壓升高、激素水平異常、衰老、肥胖、嗜煙等[4]。而在治療中需要根據(jù)脫垂病情嚴(yán)重程度以及患者年齡等具體情況選擇，但是根本治療方案需要改善導(dǎo)致脫垂的基礎(chǔ)病因。成年完全性脫垂的治療主要是手術(shù)，但在具體術(shù)式選擇問題上還存在一些爭議[5]。本研究選擇生物補片盆底重建術(shù)式，具有安全性高、穩(wěn)定性好，臨床療效較好以及復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)點。術(shù)中乙狀結(jié)腸的吻合以及縫合固定都能夠有效改變腸蠕動的方向，避免了腸套疊以及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，增強腸道的通過順應(yīng)性，減少術(shù)后便秘的發(fā)生[6]。其次，補片在盆底的放置能夠封閉凹陷并調(diào)高盆底，對盆底功能恢復(fù)以及解剖結(jié)構(gòu)的還原有明顯的作用。在吻合器以及生物補片的引入后，手術(shù)難度降低、吻合口瘺發(fā)生減少，同時生物膜補片也具有組織器官替代性高、修復(fù)效果好、機體排異性低以及感染發(fā)生率低的優(yōu)點[7]。

表3　2組治療前后生存質(zhì)量評分比較±s，分)

直腸脫垂在中醫(yī)學(xué)中可以歸結(jié)為“脫肛”的范疇，脫肛的病因大多為小兒氣血不足，或者老年氣血虧虛，或者由于房事無節(jié)制而勞倦過度，體質(zhì)較弱而疾病遷延不愈，導(dǎo)致氣血過度損耗，從而引發(fā)氣血兩虧、中氣下降，不能有效收斂固攝，也可能是由于氣血兩虛同時存在濕熱證，由于血熱或者氣熱而脫肛[8]。在隋代巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸侯·脫肛侯》中有記載“肛門,大腸候也。大腸虛冷,其氣下沖者,肛門反出,亦有因產(chǎn)用力努偃,氣沖其肛,亦令反出也?！彼未]漢卿的《竇氏外科全書》中有“肺與大腸相為表里,故肺臟蘊熱則肛閉結(jié),肺臟虛寒則肛脫出,此至當(dāng)之論”的記載。在明代張景岳的著作《景岳全書》中對脫肛的致病機制進(jìn)行歸納，指出病理基礎(chǔ)為氣血虧損同時濕熱下注引發(fā)收斂固攝功能不足，中氣損耗、氣虛下降、升舉無力，導(dǎo)致收斂固攝失去司屬而脫出。在中醫(yī)針對脫肛治療總結(jié)而出的根本治療方法為益氣、升舉、固攝[9]。而根據(jù)中醫(yī)病機區(qū)分的證型包括氣虛下陷、氣血兩虛、腎氣不固以及濕熱下注四種，本研究選擇最常見的氣虛下陷證。中氣是人體機能維持的最基本部分，人體功能的改變與中氣的改變有直接的關(guān)系。直腸脫垂的根本是中氣不足，而氣虛下陷則會引發(fā)陽氣虧虛，臟器無法有效固攝，導(dǎo)致臟器下垂的癥狀發(fā)生。而針對氣虛證的治療方法為補中益氣、升提固脫[10]。

補中益氣湯是金元時期李杲《脾胃論》中的經(jīng)驗方，組方中君藥為黃芪，性微溫而味甘，入肺脾二經(jīng)，能夠補中氣、固表氣，具有升陽舉陷的主要功效。臣藥為人參與炙甘草，人參能夠補益元氣，炙甘草能夠和中補脾，同時聯(lián)合黃芪補中固表的效果，可以同時補益全身之氣[11]。佐藥為白術(shù)、當(dāng)歸，白術(shù)能夠健脾補氣，增強脾臟運化，補益氣血生化之源，在中醫(yī)理論中“血為氣之宅”，當(dāng)歸能夠養(yǎng)血補血，針對氣虛導(dǎo)致的營血虧虛問題，可以為黃芪、人參、炙甘草補氣提供營血。使藥為柴胡與升麻，取兩者升陽舉陷的功效，輔助君藥完成提升中氣的目標(biāo)?！侗静菥V目》有記載“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也”。同時炙甘草還可以作為使藥，起到調(diào)和諸藥的作用。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效補益脾胃中焦之氣，升舉下陷的中氣[12]，方藥整體同時完成升提與補氣，能夠升舉中氣下陷，補益氣虛。

本研究結(jié)果顯示，2組中醫(yī)氣虛癥狀積分、臨床癥狀積分以及排便與生存質(zhì)量積分均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對照組；2組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。提示生物補片盆底重建術(shù)聯(lián)合補中益氣湯治療完全性直腸脫垂，能夠有效改善患者臨床癥狀，糾正氣虛下陷的狀況，提高排便功能的恢復(fù)效果，改善生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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[通信作者]胡文輝，E-mail:844514883@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.025

[中圖分類號]R657.19

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2463-03

[收稿日期]2016-01-25