超聲介入聯(lián)合中藥熏洗治療非瘺管性肛周膿腫療效觀察

張曉飛，楊邢澤，趙紅梅，閆山英，湯學(xué)勤

(河北省張家口市第五醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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超聲介入聯(lián)合中藥熏洗治療非瘺管性肛周膿腫療效觀察

張曉飛，楊邢澤，趙紅梅，閆山英，湯學(xué)勤

(河北省張家口市第五醫(yī)院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察超聲介入聯(lián)合中藥熏洗治療非瘺管性肛周膿腫的療效。方法30例非瘺管性肛周膿腫患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各15例。觀察組采用超聲介入聯(lián)合中藥熏洗方法治療，對照組采用膿腫傳統(tǒng)手術(shù)切開引流方法治療。比較2組患者的臨床療效、疼痛評分及住院時間。結(jié)果觀察組治療有效14例占93%，對照組治療有效13例占87%，2組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組疼痛評分(3.33±0.30)分，對照組疼痛評分(6.53±0.43)分；2組疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院治療時間(10.93±1.75)d，對照組住院治療時間(18.87±2.07)d，觀察組住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。結(jié)論采用超聲介入聯(lián)合中藥熏洗方法治療非瘺管性肛周膿腫臨床療效好，可減輕患者疼痛，促進傷口愈合，縮短患者住院時間。

[關(guān)鍵詞]非瘺管性肛周膿腫；中藥熏洗；超聲介入

臨床上肛門直腸周圍膿腫主要是患者肛門直腸周圍軟組織等發(fā)生急性化膿性感染，最終形成肛周膿腫[1]。按膿腫的最后結(jié)局分類：Eisenhammer(1978)將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性肛周膿腫及非瘺管性肛周膿腫兩大類。目前非瘺管性肛周膿腫主要采用手術(shù)聯(lián)合抗生素治療，但因術(shù)后存在患者換藥時痛感強、創(chuàng)腔愈合慢、病變易復(fù)發(fā)等因素而增加患者痛苦，同時術(shù)中有可能損傷肛門括約肌，造成肛門功能受損，對患者正常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。筆者采用超聲介入聯(lián)合中藥熏洗方法治療非瘺管性肛周膿腫，可減輕患者痛苦，縮短創(chuàng)腔愈合時間，有臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院2014年6月—2015年10月收治的非瘺管性肛周膿腫患者30例，均符合《中醫(yī)外科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肛癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部紅腫疼痛，有波動感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛癰，包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫；②出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，局部穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛癰，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。30例患者血常規(guī)示異常：WBC(11.2～19.3)×109L-1，中性性細胞≥70%；超聲探查：肛周可見不均質(zhì)低至無回聲區(qū)，大部分液化，可見大范圍不規(guī)則液性暗區(qū)，透聲差，彩色多普勒未探及明顯血流信號，膿腔壁厚不規(guī)則，彩色多普勒可探及條狀血流信號，內(nèi)口不明顯，周圍組織內(nèi)未探及與之相連通的條索狀結(jié)構(gòu)，可排除膿腫合并肛瘺；實驗室檢查：結(jié)核菌素試驗(-)，均無嚴(yán)重性全身疾病，近4個月內(nèi)未采用任何激素類藥物治療。將30例肛門直腸周圍膿腫患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各15例。觀察組男10例，女5例；年齡28～54(36.5±1.5)歲；病程5～12(7.2±1.3)d。對照組男11例，女4例；年齡27～50(33.0±1.0)歲；病程6.5～13.0(6.5±1.0)d。2組患者病情和病程及年齡等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組采用超聲引導(dǎo)下穿刺治療加中藥熏洗治療。儀器：西門子S2000彩色多普勒超聲檢查儀，探頭為6～13 MHz體表高頻探頭?；颊咝g(shù)前行常規(guī)化驗室檢查，患者處俯臥臀部墊高位，充分暴露肛門，用高頻探頭對膿腫處作常規(guī)探查，明確膿腫位置、形態(tài)、輪廓、范圍，選擇膿腔距皮膚最近且長軸最長的切面為穿刺進針位置并標(biāo)記。然后常規(guī)消毒肛門及周圍皮膚，將高頻探頭罩以消毒套，使用一次性消毒耦合劑，再次探查膿腫位置及范圍，清楚顯示膿腔的位置及其相鄰組織結(jié)構(gòu)等。避開重要解剖結(jié)構(gòu)后，在標(biāo)記處選擇進針點，穿刺膿腔，如膿腔內(nèi)存在分隔時，應(yīng)穿破每處間隔并且盡量增大隔上的穿刺口徑，以便擴大膿液引流通道，這樣利于抽盡膿液及沖洗膿腔。抽出膿液后，用生理鹽水及甲硝唑?qū)δ撉贿M行反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗出的液體中無細小膿屑并且沖洗液質(zhì)地清亮后，再根據(jù)膿腔大小來保留敏感抗生素，然后拔出穿刺針，包扎固定。根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果，靜脈滴注敏感抗生素治療。超聲介入穿刺治療后，每日行中藥熏洗，采用我院肛科洗液1號洗劑，主要組方為：紅花15 g、冰片6 g、黃芪15 g、大黃15 g、五倍子15 g、白芨15 g等，一份200 mL，兌熱水至500 mL后，利用洗液蒸氣熏洗患處，待洗液溫度降至39 ℃左右時，對患處進行浸泡坐浴，熏洗完后擦干?；颊呙咳张疟愫?、睡覺前均進行熏洗1次，20 min/次。治療3 d后采用高頻超聲檢查創(chuàng)腔，對患者進行追蹤觀察，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔內(nèi)有液性回聲增多者，則行第二次穿刺治療。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)治療肛周膿腫的方法：切開引流術(shù)，患者取截石位或側(cè)臥位。麻醉成功后取膿腫波動最明顯處切開，切口大小約等于膿腔直徑，切開皮膚后，用止血鉗鈍性分離，進入膿腔，徹底打開膿腔間隔，排出膿性液體，如果存在肛門外括約肌皮下層阻礙膿液引流，可切斷，但要注意不能損傷其深層。探查膿腔，按需擴大切口，剪去切口邊緣少許皮膚，使創(chuàng)腔引流通暢。最后刮除創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織，徹底止血后，用生理鹽水及甲硝唑溶液對創(chuàng)腔進行反復(fù)沖洗，之后用凡士林紗條填塞創(chuàng)腔引流，包扎固定。然后根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果，靜脈滴注敏感抗生素治療。切開引流術(shù)后，換藥時需使用生理鹽水對非瘺管性肛周膿腫的創(chuàng)腔進行擦拭，再用凡士林油紗條納入其內(nèi)行引流處置，外敷棉墊，膠布固定，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者臨床療效、平均住院治療時間、疼痛評分。療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對腸癰的治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈，治療后癥狀、體征均消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)，治療后癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面未愈合；未愈，治療后癥狀、體征均無變化。疼痛評分采用疼痛視覺評分法評價，以0～10分表示，0分為無痛，1～3分輕微疼痛，4～6分疼痛影響睡眠，尚可忍受，7～9分強烈疼痛，甚至不能忍受，10分為劇烈疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床治療效果比較2組治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組臨床治療效果比較

2.22組術(shù)后疼痛評分及住院治療時間比較2組術(shù)后疼痛評分、住院治療時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后疼痛評分及住院治療時間比較±s)

3討論

肛門直腸周圍膿腫在中醫(yī)上稱為肛癰，認(rèn)為其發(fā)生主要是因外感風(fēng)濕熱燥之邪客于經(jīng)絡(luò)，濕熱內(nèi)生，或過食辛辣肥甘、過度飲酒、恣食厚味炙博之品，實熱內(nèi)生，熱結(jié)腸腑，損傷脾胃，蘊阻肛門，氣血凝滯，郁而化熱，邪熱內(nèi)蘊，日久不解，血敗肉腐而發(fā)；或肺腎陰虛，濕熱內(nèi)侵，蘊結(jié)不散，濕熱痰濁凝聚肛門，郁久熱盛肉腐而發(fā)[6]。中醫(yī)對肛癰的治療：濕熱蘊結(jié)證一般采用清熱利濕解毒，熱毒熾盛證一般采用清熱解毒透膿，陰虛毒戀證一般采用養(yǎng)陰清熱解毒方法，但是本病往往起病急，發(fā)展快，患者疼痛劇烈，常伴有發(fā)熱，寢食難安，嚴(yán)重影響日常工作生活，常須急診手術(shù)處理。

Eisenhammer(1978)將肛門直腸周圍膿腫按其最后結(jié)局是否形成瘺管，分為瘺管性膿腫與非瘺管性膿腫：與肛隱窩肛腺有關(guān)，最終殘留肛瘺者稱為“瘺管性膿腫”，此類肛門直腸周圍膿腫起源于肛腺感染，感染物沿肛腺導(dǎo)管到內(nèi)外括約肌間，繼而向四周蔓延，形成不同部位的膿腫，膿腫潰破后逐漸形成肛瘺；與肛隱窩肛腺無關(guān)，最終不殘留肛瘺者稱為“非瘺管性膿腫”，此類肛門直腸周圍膿腫多是由肛旁皮內(nèi)膿腫進展而來,只是較肛旁皮內(nèi)膿腫范圍大,疼痛明顯。目前臨床上治療瘺管性肛周膿腫常采用一次性根治術(shù)，而非瘺管性肛周膿腫常采用傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)治療。本研究旨在研究非瘺管性膿腫采用超聲引導(dǎo)下穿刺、抽膿、沖洗、注藥聯(lián)合中藥熏洗治療方法的臨床療效及其臨床應(yīng)用意義。

非瘺管性肛周膿腫主要包括肛旁皮內(nèi)膿腫、肛旁皮下膿腫、直腸黏膜下膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和直腸后間隙膿腫等5類。患者臨床癥狀明顯，可有肛周疼痛，伴紅、腫，可觸及波動，排便或活動時疼痛加重，或有直腸刺激癥狀，或者有畏寒、發(fā)熱、乏力等不同程度的全身感染癥狀。采用高頻超聲檢查可探查到在肛旁皮內(nèi)、皮下、肛管直腸黏膜下、骨盆直腸間隙及直腸后間隙內(nèi)可見低至無回聲不均質(zhì)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，壁厚，內(nèi)壁不光滑，內(nèi)透聲差，并可見點片狀回聲飄浮，常可見分隔及多房；或是以低回聲為主不均質(zhì)混合回聲區(qū)，壓迫可見液性回聲移動，與相鄰肛腺關(guān)系不密切，沒有內(nèi)口形成，彩色多普勒顯示內(nèi)部未見血流信號。

治療非瘺管性肛周膿腫的手術(shù)方式的關(guān)鍵是保護肛門括約肌，保持膿腔的充分引流通暢，及術(shù)后正確、按時換藥。傳統(tǒng)膿腫切開手術(shù)是在膿腫處切開引流，患處手術(shù)創(chuàng)傷大，易傷及肛門括約肌深層，從而造成肛門松弛，引起肛門失控，造成直腸脫出，大便失禁等不良后果。同時術(shù)后換藥給患者帶來的痛苦大，創(chuàng)腔愈合時間長，并且有部分病例可能因膿腔位置深且形態(tài)不規(guī)則使引流道不通暢，或是因膿腔內(nèi)的分隔游離不完全存在腔隙，導(dǎo)致膿液引流不暢，造成創(chuàng)腔遷延不愈[7]，或是術(shù)后換藥時，因患者傷口疼痛加劇，導(dǎo)致引流條不能放置到位，致使傷口內(nèi)的膿液碎屑及壞死組織不能很好地被引流出來，而創(chuàng)腔外面的皮膚卻相對愈合較快，最終形成假性愈合，當(dāng)再次破潰后，則最終形成竇道而復(fù)發(fā)[8]。

本次研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下穿刺、沖洗聯(lián)合中藥熏洗治療非瘺管性肛周膿腫效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)切開引流術(shù)。首先，超聲引導(dǎo)下穿刺、沖洗聯(lián)合中藥熏洗治療法對肛周膿腫的治療可達到甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)切開引流術(shù)的臨床有效率。在治療過程中，通過高頻超聲探查即可以很清楚地顯示膿腫的輪廓、位置、范圍及其與周圍組織的關(guān)系，準(zhǔn)確判斷膿腔形態(tài)、個數(shù)、大小、液化與否，又可以選擇最佳的穿刺路徑及角度，并能有效地暢通膿腔內(nèi)分隔的各小房，從而進行完全、徹底、干凈的引流沖洗，避免形成死腔或遺漏較小的病變組織，進而達到充分引流膿液的理想預(yù)期效果。其次，與肛門直腸周圍膿腫傳統(tǒng)切開引流術(shù)相比較而言，超聲引導(dǎo)下穿刺、抽膿、沖洗治療的過程中可實時分辨病變與周圍正常解剖組織的關(guān)系，防止損傷肛門內(nèi)、外括約肌，從而避免誤傷肛門括約肌所造成的肛門失禁等不良后果，同時采用這種治療方法治療后不用換藥，避免了患者因換藥而產(chǎn)生強烈的疼痛感，減少治療過程中患者的痛苦。再者，與肛周膿腫傳統(tǒng)切開引流術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下穿刺、抽膿、沖洗術(shù)治療不需麻醉，痛苦小，創(chuàng)傷小，愈合時間短，并且避免了麻醉藥物對人體功能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而實現(xiàn)了以最小的創(chuàng)傷達到最佳的治療效果，進而減少手術(shù)治療對機體的不良影響。最后，穿刺治療后聯(lián)合應(yīng)用中藥熏洗,中洗藥組方中紅花有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效。冰片有開竅醒神、散郁火、生肌止痛功效；黃芪有益衛(wèi)固表、補氣升陽、托毒排膿、生肌抗菌的功效；大黃有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；五倍子有斂肺降火、固精澀腸、止血斂汗、解毒抗菌功效；白芨有收斂止血、消腫生肌的功效。通過熏洗患處，組方中這些中藥的有效成分在創(chuàng)腔局部處被滲透吸收，對病灶起到清熱利濕、活血通經(jīng)、消腫止痛、消腐生肌，養(yǎng)陰排毒的作用，通過利用中藥的溫?zé)嵝?yīng)來促使患處皮膚的血管擴張，增加中洗藥中有效成分的滲透吸收，并可促進患者全身血液淋巴循環(huán)，改善患者局部組織營養(yǎng)，增強藥物對病灶的排膿止痛、活血生肌效果，進一步促進創(chuàng)腔愈合。此外，用中洗藥熏洗治療創(chuàng)面還可以保持清潔，減少引流物及分泌物對周圍皮膚的不良刺激，降低感染概率，從而進一步起到促進創(chuàng)腔修復(fù)愈合的療效。

本次研究中，采用超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合中藥熏洗治療非瘺管性肛周膿腫，治愈率高，對減輕患者疼痛，縮短膿腔愈合時間有更好的療效，從而更易被患者所接受；采用這種治療方法對于年老體弱，有高血壓、高血糖及心臟病疾患而不能耐受麻醉及手術(shù)的患者是上好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[基金項目]張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(1421069D)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.014

[中圖分類號]R657.15

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2436-03

[收稿日期]2016-01-20