血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床價(jià)值

劉　偉，高振華，王志梅，楊永忠，王泰然，陳樹杰，李　彥，楊　超，宋文奇，張　磊

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

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血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床價(jià)值

劉偉，高振華，王志梅，楊永忠，王泰然，陳樹杰，李彥，楊超，宋文奇，張磊

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的研究血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床價(jià)值。方法選擇進(jìn)行雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動(dòng)脈分叉病變患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組55例，2組患者均行雷帕霉素藥物涂層雙支架治療，試驗(yàn)組采用血管內(nèi)超聲顯像輔助治療，對(duì)照組采用冠狀動(dòng)脈造影輔助治療。結(jié)果試驗(yàn)組患者主支和分支近端和遠(yuǎn)端MLD、MLA、RVD、置入支架長(zhǎng)度和直徑顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組患者主支血管和分支血管即刻手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；試驗(yàn)組患者靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、不良心血管事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變能夠更有效指導(dǎo)支架置入，具有較低的不良心臟事件發(fā)生率，可減少靶病變血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓發(fā)生，臨床治療效果顯著，具有較高臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]真性冠狀動(dòng)脈分叉病變；雷帕霉素；血管內(nèi)超聲顯像；冠狀動(dòng)脈造影

目前，冠狀動(dòng)脈分叉病變治療的關(guān)鍵措施是介入措施，介入治療主要包括單支架和雙支架介入2種方法，但介入治療具有較高的再狹窄率，治療效果并不理想[1]。因此，在對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變患者進(jìn)行介入手術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病變程度具有重要意義。血管內(nèi)超聲顯像通過導(dǎo)管技術(shù)將微型化超聲探頭置入血管腔內(nèi)進(jìn)行顯像，可以提供血管的截面圖像，能夠真實(shí)反映血管腔的形態(tài)，準(zhǔn)確地測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度和病變長(zhǎng)度，可以用于指導(dǎo)支架置入、支架內(nèi)再狹窄程度評(píng)價(jià)[2]。本研究以2011年1月—2014年1月在我院接受雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動(dòng)脈分叉病變患者為研究對(duì)象，分別采用血管內(nèi)超聲輔助治療和冠狀動(dòng)脈造影輔助治療，旨在評(píng)價(jià)血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期在我院接受雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動(dòng)脈分叉病變患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有心肌缺血或者心絞痛等臨床癥狀，經(jīng)心臟彩超或者冠狀動(dòng)脈造影確診為真性分叉病變[3]；②主支和分支血管狹窄程度>50%；③主支和分支血管直徑>2.25 mm；④患者符合雷帕霉素藥物涂層雙支架治療適應(yīng)證；⑤患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和治療目的，愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死或者左心衰患者；②年齡>70歲患者；③具有肺功能不全、肝腎功能障礙疾病患者；④近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦血管疾病患者；⑤對(duì)雷帕霉素、阿司匹林等藥物嚴(yán)重過敏患者[4]。隨機(jī)分為2組：試驗(yàn)組55例，男33例，女22例；年齡44～73(65.14±7.69)歲；左室射血分?jǐn)?shù)為(59.87±9.16)%。對(duì)照組55例，男32例，女23例；年齡43～71(65.06±7.51)歲；左室射血分?jǐn)?shù)(59.76±9.13)%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院立即給予阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物等常規(guī)治療。阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050059)口服，每次100 mg，每日1次；氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)口服，每次75 mg，每日1次。治療3 d后，試驗(yàn)組給予血管內(nèi)超聲顯像檢查，選用iLab IVUS超聲監(jiān)檢測(cè)儀，檢查前向靶血管內(nèi)注射100～300 μg硝酸甘油和3 000～5 000 IU普通肝素，待超聲導(dǎo)管保護(hù)鞘內(nèi)空氣排除后將冠狀動(dòng)脈超聲成像導(dǎo)管送達(dá)病變遠(yuǎn)端1 cm以上，然后以0.05 mm/s速度機(jī)械回撤取得冠狀動(dòng)脈超聲影像。對(duì)照組患者給予冠狀動(dòng)脈超聲造影，選用Inova 2100型DSA機(jī)，檢查前向冠脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行常規(guī)多體位投照，測(cè)量狹窄程度最重體位的狹窄程度和病變長(zhǎng)度。術(shù)前給予所有患者心電圖、胸部X射線、心肌酶譜等常規(guī)檢查，然后采用經(jīng)雷帕霉素(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070348)洗脫雙支架支架治療。首先，進(jìn)行主支血管和分支血管球囊擴(kuò)張，根據(jù)血管內(nèi)超聲顯像檢查和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果明確冠狀動(dòng)脈分叉病變的病理特征、分支血管與主支血管的關(guān)系及分支血管的大小和供血范圍，選擇合適支架，如T支架、改良T支架等，置入支架。

1.3測(cè)量指標(biāo)血管內(nèi)超聲顯像與冠狀動(dòng)脈造影測(cè)量指標(biāo)包括主支和分支近端和遠(yuǎn)端最小管腔直徑(MLD)、最小管腔橫截面積(MLA)、參照管腔直徑(RVD)、置入支架長(zhǎng)度和直徑，比較兩種檢查方法在測(cè)量指標(biāo)方面的差異。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后1年內(nèi)靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、不良心血管事件發(fā)生例數(shù)。靶病變血運(yùn)重建是指支架邊緣5 mm內(nèi)或者支架段再狹窄，需要再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或者介入治療[5]。不良心血管事件主要包括心肌梗死、心源性死亡、再次支架等。

2結(jié)果

2.12組血管內(nèi)超聲顯像與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較根據(jù)血管內(nèi)超聲顯像和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，試驗(yàn)組主支和分支近端和遠(yuǎn)端MLD、MLA、RVD、置入支架長(zhǎng)度和直徑顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組血管內(nèi)超聲顯像與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較±s)

2.22組即刻手術(shù)成功率、靶病變血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓發(fā)生率比較2組主支血管和分支血管即刻手術(shù)成功率均較高且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；試驗(yàn)組靶病變血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組即刻手術(shù)成功率、靶病變血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓發(fā)生情況比較　例(%)

2.32組主要不良心臟事件發(fā)生情況比較試驗(yàn)組術(shù)后1年不良心臟事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.274，P<0.05。

3討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指在冠狀動(dòng)脈主支血管、分支血管單獨(dú)或者同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，病變鄰近或者累及較大分支開口部位，分支血管使心臟功能發(fā)生明顯的病變[6]。目前，在冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療中介入治療作為關(guān)鍵措施得到了廣泛應(yīng)用，介入治療主要包括雙支架和單支架兩種介入治療方法，但介入治療具有較高的再狹窄率，治療效果并不理想[7]。藥物洗脫支架是近年來介入治療技術(shù)發(fā)展的新成果，臨床研究表明藥物涂層支架能夠顯著減少再狹窄的發(fā)生[8]。盡管藥物涂層支架治療能夠有效減少再狹窄的發(fā)生，但是并不能完全解決血管再狹窄和血栓的發(fā)生，需要借助其他技術(shù)或器械。影像學(xué)技術(shù)能夠幫助顯示冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)支架優(yōu)化置入，而日益受到重視，其中應(yīng)用比較廣泛的主要有血管內(nèi)超聲顯像和冠狀動(dòng)脈造影。

冠狀動(dòng)脈造影屬于管腔投影影像，難以判斷斑塊的組織結(jié)構(gòu)特性，因此對(duì)參照血管可能存在的病變無法顯示，容易導(dǎo)致低估冠狀動(dòng)脈狹窄病變的長(zhǎng)度和直徑[9]。而血管內(nèi)超聲檢查不僅能夠真實(shí)顯示斑塊的組織結(jié)構(gòu)特性，準(zhǔn)確判斷血管病變的范圍和程度，保證支架選擇的合理性，有助于冠狀動(dòng)脈支架優(yōu)化置入；而且血管內(nèi)超聲檢查可在支架植入后系統(tǒng)評(píng)價(jià)支架的貼壁程度、有無夾層和最小支架面積，能夠有效避免支架貼壁不良、膨脹不全或者未完全覆蓋病變，減少支架再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者主支和分支近端和遠(yuǎn)端MLD、MLA、RVD顯著高于對(duì)照組，表明血管內(nèi)超聲檢查能夠更真實(shí)評(píng)估病變程度；試驗(yàn)組患者支架置入長(zhǎng)度和直徑明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明血管內(nèi)超聲檢查能夠更有效指導(dǎo)雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變。

雙支架治療是同時(shí)選擇2個(gè)支架進(jìn)行主支和分支支架術(shù)，主要有T型支架術(shù)、V型支架術(shù)、Crush技術(shù)和Y型支架術(shù)等[9]。雙支架治療中，雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張能夠保證支架充分膨脹，避免主干血管和分支血管內(nèi)的支架發(fā)生變形，保證主支支架和分支支架充分接觸血管壁，同時(shí)能夠充分?jǐn)U張分支口的狹窄，降低支架植入術(shù)后再狹窄率的發(fā)生[11]。雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，可以與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮相互作用，有效抑制細(xì)胞G1和S1期之間的分裂，對(duì)新生內(nèi)膜的增生產(chǎn)生阻止作用，從而減少血管再狹窄的發(fā)生[12]。本研究選用的可降解涂層的雷帕霉素洗脫支架將雷帕霉素藥物均勻涂在支架表面，能夠保證藥物與血管壁直接接觸，促進(jìn)支架更好內(nèi)皮化，有效抑制血管內(nèi)膜增生，減少手術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的形成。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年內(nèi)試驗(yàn)組患者靶病變重建、支架內(nèi)血栓、不良心血管事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變能夠有效優(yōu)化支架置入，降低血管再狹窄和不良心臟事件發(fā)生率，臨床治療效果更優(yōu)，這也是與血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果更優(yōu)相一致的。

綜上所述，血管內(nèi)超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動(dòng)脈分叉病變能夠更有效的指導(dǎo)支架置入，具有較低的不良心臟事件發(fā)生率，可減少靶病變重建和支架內(nèi)血栓發(fā)生，臨床治療效果顯著，具有較高臨床推廣價(jià)值。

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[基金項(xiàng)目]河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(15277795D)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.013

[中圖分類號(hào)]R543.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2434-03

[收稿日期]2016-01-10