出血性中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性分析

黃偉貞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

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論著

出血性中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性分析

黃偉貞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

[摘要]目的探討出血性中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性，為中風(fēng)病的中醫(yī)診斷及治療提供更為可靠的依據(jù)。方法選擇經(jīng)CT診斷為腦出血急性期患者80例，根據(jù)雙盲原則，由中醫(yī)醫(yī)師通過四診進行中醫(yī)中風(fēng)病病名診斷及分類，同時由放射科醫(yī)師填寫腦出血部位、出血量、中線移位情況等腦CT征象。分析中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性。結(jié)果中經(jīng)絡(luò)證者所占比例明顯低于中臟腑證者(P<0.05)；中經(jīng)絡(luò)證者基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血者所占比例明顯高于中臟腑證者(P<0.05)，而腦干所占比例明顯低于中臟腑證者(P<0.05)。中經(jīng)絡(luò)證1型、2型及中臟腑證陽閉、脫證者中基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血者所占比例最高，而中臟腑證陰閉者腦葉出血者所占比例最高，各證候間腦出血部位構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。中經(jīng)絡(luò)證者出血量明顯少于中臟腑證者(P<0.05)，發(fā)生中線移位、破入腦室及周圍水腫者所占比例明顯低于中臟腑證者(P均<0.05)。中經(jīng)絡(luò)證1型、2型患者出血量及中線移位、破入腦室及周圍水腫所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；而中臟腑證脫證者出血量明顯高于陰閉、陽閉者(P均<0.05)，陰閉者明顯高于陽閉者(P<0.05)，中臟腑證各證候發(fā)生中線移位及周圍水腫者所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而破入腦室所占比例脫證者明顯高于陰閉、陽閉者(P均<0.05)。出血性中風(fēng)病急性期證候(中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證)與腦出血部位、出血量、中線移位、破入腦室及周圍水腫情況存在明顯的相關(guān)性(P均<0.05 )。結(jié)論出血性中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象存在明顯的相關(guān)性，CT影像學(xué)手段不僅能有效提高中風(fēng)病診斷的準確性，而且能為中風(fēng)病的中醫(yī)診斷及辨證治療提供更為可靠的客觀量化依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]中風(fēng)；腦出血；中經(jīng)絡(luò)證；中臟腑證；CT征象

腦出血占全部腦卒中的10%～20%[1]，其起病急驟，病死率、致殘率均較高。根據(jù)腦出血病程演變常將該病分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，針對各時期病理特點采取有針對性的治療措施是其治療的關(guān)鍵[2]。腦出血急性期的治療以手術(shù)治療及西醫(yī)保守治療為主，常采用手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，并積極給予脫水加快血腫吸收、超早期止血及對癥支持治療[3]，但往往無法達到滿意的治療效果。外科手術(shù)清除血腫效果較好，但條件要求比較嚴格，不易普及。腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，中醫(yī)對該病的預(yù)防、治療和康復(fù)具有較為顯著的效果和優(yōu)勢，但其辨證方法主要依據(jù)四診資料表現(xiàn)，缺乏客觀檢查指標，加之中醫(yī)中風(fēng)病病名診斷尚未得到統(tǒng)一，故對中風(fēng)病的診斷存在不確定性。結(jié)合中醫(yī)辨證和現(xiàn)代CT影像學(xué)檢查技術(shù)，通過對中風(fēng)病中醫(yī)辨證診斷過程的影像觀察、分析及比較，并從臨床角度提出中風(fēng)病證候的影像學(xué)特點，對提高中風(fēng)病辨證診斷的準確性、指導(dǎo)辨證治療具有重要價值[4]?，F(xiàn)對我院2013年1月—2014年12月收治的80例腦出血急性期患者的中醫(yī)辨證診斷及CT影像學(xué)資料進行分析，探討出血性中風(fēng)病急性期中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究所選80例腦出血急性期患者均經(jīng)詳細病史采集、查體及腦CT或MRI檢查明確診斷；同時經(jīng)中醫(yī)望、聞、問、切四診資料確診為出血性中風(fēng)病，符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組1994年制定的《中風(fēng)病辨證診斷標準》[5]。排除缺血性中風(fēng)病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血、瘤卒中、出血性腦梗死以及臨床診斷為中風(fēng)病，但無法確定發(fā)病時間或臨床辨證不明確者。男51例，女29例；年齡44～76 (64.7±11.4)歲。

1.2方法根據(jù)雙盲原則，由中醫(yī)醫(yī)師通過四診進行中醫(yī)中風(fēng)病病名診斷并根據(jù)臨床證候進行分類，同時由放射科醫(yī)師填寫腦出血部位、出血量、中線移位情況、破入腦室情況等腦CT征象，分析出血性中風(fēng)病急性期病名診斷與腦CT征象的相關(guān)性。出血量的計算根據(jù)腦CT按多田公式進行計算：出血量(mL)=π/6×長(cm)×寬(cm)×層厚(cm)×層面數(shù)。所用CT為美國GE公司生產(chǎn)的Light speed VCT，以O(shè)M線為基線，從基線向上掃描至顱頂，層厚2 mm，層間距10 mm。

1.3中風(fēng)病中醫(yī)診斷根據(jù)病情輕重及有無神志改變分為中經(jīng)絡(luò)證和中臟腑證。

1.3.1中經(jīng)絡(luò)證無神志改變，分為1型和2型。1型主要為絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或兼見惡寒發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛等癥，苔薄白，脈浮數(shù)。2型主要為肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然發(fā)生口角斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂等，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。

1.3.2中臟腑證主要表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，據(jù)正邪情況分為閉證和脫證。閉證：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。本證據(jù)有無熱象分為陰閉和陽閉。陰閉：除上述癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩；陽閉：除上述癥狀外，還有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。脫證：目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌萎，脈細弱或脈微欲絕。

2結(jié)果

2.1中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦出血部位的關(guān)系本研究中，中經(jīng)絡(luò)證31例(38.75%)，其中出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)24例(77.42%)，腦葉4例(12.90%)，小腦3例(9.68%)；中臟腑證49例(61.25%)，其中出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)25例(51.02%)，腦葉11例(22.45%)，小腦3例(6.12%)，腦干10例(20.41%)。中經(jīng)絡(luò)證者所占比例低于中臟腑證者(P<0.05)；中經(jīng)絡(luò)證者基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血所占比例明顯高于中臟腑證者(2=5.575，P<0.05)，而腦干所占比例明顯低于中臟腑證者(2=7.230，P<0.05)。中經(jīng)絡(luò)證1型、2型及中臟腑證陽閉、脫證者中基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血者所占比例最高，而中臟腑證陰閉者腦葉出血者所占比例最高，各證候間腦出血部位構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=22.060，P<0.05)。見表1。

表1　中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦出血部位的關(guān)系　例(%)

2.2中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與出血量、中線移位、破入腦室情況的關(guān)系中經(jīng)絡(luò)證者出血量為(21.17±18.24)mL，中線移位者5例(16.13%)，破入腦室者4例(12.90%)，病灶周圍水腫者7例(22.58%)；中臟腑證者出血量為(47.21±30.46)mL，中線移位者40例(81.63%)，破入腦室者35例(71.43%)，病灶周圍水腫者43例(87.76%)。中經(jīng)絡(luò)證者出血量明顯少于中臟腑證者(t’=4.781，P<0.05)，中線移位(2=33.105)、破入腦室(2=26.031)及周圍水腫(2=34.412)所占比例均明顯低于中臟腑證者(P均<0.05)。中經(jīng)絡(luò)證1型、2型患者出血量(t=0.138)及中線移位(2=0.188)、破入腦室(2=0.267)及周圍水腫(2=0.007)所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；而中臟腑證脫證出血量明顯高于陰閉(t=2.132)、陽閉者(t’=4.700)(P均<0.05)，陰閉者亦明顯高于陽閉者(t’=3.266，P=0.001)，中臟腑證各證候中線移位(2=4.982)及周圍水腫(2=3.089)所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而破入腦室所占比例脫證者明顯高于陰閉(2=5.639)、陽閉者(2=8.568)(P均<0.05)。見表2。

表2　中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與出血量、中線移位、破入腦室情況的關(guān)系

注：①與脫證比較，P<0.05；②與陽閉比較，P<0.05。

2.3中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證與腦CT征象的相關(guān)性采用多因素Logistic回歸分析，以中風(fēng)病證候(中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證)為因變量，腦出血部位、出血量、中線移位、破入腦室、周圍水腫情況為自變量建立回歸模型，結(jié)果顯示，出血性中風(fēng)病急性期證候與腦出血部位、出血量、中線移位、破入腦室及周圍水腫情況存在明顯的相關(guān)性(P均<0.05)。見表3。

表3　出血性中風(fēng)病證候(中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證)與腦CT征象的Logistic回歸分析

3討論

腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，是在肝腎氣血不足基礎(chǔ)上，復(fù)加風(fēng)、火、痰、瘀等各種誘因，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂、血溢脈外于腦而致，臨床以猝然昏仆，或口眼斜、語言謇澀或不語、偏身麻木，或不經(jīng)昏仆而僅以僻不遂為主癥[6-7]。中醫(yī)診斷分為病名診斷和證型診斷，病名診斷也稱辨病，是通過對病史、臨床癥狀、體征等疾病固有特點的深入了解而作出相應(yīng)的辨別診斷。在一定意義上說，辨病是對疾病個性的掌握，而辨證是對疾病共性的掌握。中醫(yī)治病總要先正其名，再辨證求因，審因論治。辨病論治具有決定性意義，旨在解決疾病的基本矛盾，并貫穿于疾病的整個發(fā)生發(fā)展過程。通過辨病，可了解中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，明確證候，使選方及用藥更加規(guī)范且更具針對性，從而利于臨床療效的提高[8]。但傳統(tǒng)中醫(yī)主要通過四診資料、癥狀體征對中風(fēng)病進行診斷，且往往只注重辨證而忽略了辨病，對于腦出血部位特殊及病灶較小，不以猝然昏仆、不省人事、言語不利等為主要癥狀者無法進行中風(fēng)病的診斷，導(dǎo)致延誤治療，影響預(yù)后。將中風(fēng)病中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)診治有機結(jié)合，取長補短，抓住根本，對提高中風(fēng)病診斷的準確性，改善臨床療效及預(yù)后具有重要意義。但由于中西醫(yī)對中風(fēng)病概念、診斷標準等方面的差異，常導(dǎo)致二者在疾病判斷上存在分歧，給中醫(yī)辨證論治帶來了極大的不便。因此，深入研究中風(fēng)病證候與腦出血分類及影像學(xué)特點之間關(guān)系，發(fā)掘共性，并以其為基礎(chǔ)將二者個性有機結(jié)合，對加深中風(fēng)病認識，指導(dǎo)中西醫(yī)臨床治療具有重要價值。

中風(fēng)病常依據(jù)病變部位的深淺及病情的輕重分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑4大類[9]，并逐漸延伸到依據(jù)有無神志改變分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩大類，又根據(jù)證候表現(xiàn)將中經(jīng)絡(luò)證分為1型和2型，根據(jù)正邪情況將中臟腑證分為閉證和脫證，根據(jù)有無熱象將中臟腑證中閉證分為陰閉、陽閉。這種根據(jù)病變部位深淺、病情輕重對中風(fēng)病進行證候分類的方式，對了解病情及預(yù)測疾病進展，選擇有針對性的治療措施以及預(yù)后判斷具有重要意義[10]。余朝駿等[11]研究認為，中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)證者病情較輕，病灶范圍較小，腦組織結(jié)構(gòu)改變不明顯；中臟腑證者病情較重，病變較深，腦出血及其周圍常出現(xiàn)水腫帶，且中線移位、腦室受壓或血腫破入腦室等情況與中經(jīng)絡(luò)證者有顯著差異。王進等[12]研究認為，血腫破入腦室系統(tǒng)可作為中臟腑證的一個重要標志。本研究結(jié)果顯示，中經(jīng)絡(luò)證者所占比例明顯低于中臟腑證者；中經(jīng)絡(luò)證者基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血所占比例明顯高于中臟腑證者，而腦干所占比例明顯低于中臟腑證者。中經(jīng)絡(luò)證者出血量明顯少于中臟腑證者，中線移位、破入腦室及周圍水腫所占比例明顯低于中臟腑證者，且中風(fēng)病出血量規(guī)律與病變性質(zhì)及部位密切相關(guān)。中經(jīng)絡(luò)證1型出血部位多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，且出血量均較少，吸收較快，少見于腦葉、小腦及腦干區(qū)，很少出現(xiàn)周圍水腫、中線移位或破入腦室；中經(jīng)絡(luò)證2型基底節(jié)區(qū)出血所占比例增加，但出血量仍較少，占位效應(yīng)輕，往往無中線移位或破入腦室；中臟腑陰閉證出血主要位于基底節(jié)區(qū)和腦葉，但出血量較大，周圍水腫和占位效應(yīng)明顯，中線結(jié)構(gòu)常有移位，且常破入腦室；陽閉證出血主要位于腦干、基底節(jié)區(qū)，腦干出血時出血量常較少，但腦室系統(tǒng)均有受壓；脫證出血可發(fā)生于任何部位，且并無明顯規(guī)律，出血量均較大，占位效應(yīng)顯著，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，且均破入腦室，致腦室系統(tǒng)內(nèi)大量積血。上述結(jié)果與牛旭兆[13]、陳竹碧等[14]關(guān)于出血性中風(fēng)辨證與腦CT對比分析的研究結(jié)論基本一致。本研究結(jié)果還提示，隨病情的逐漸加重，病變部位存在由基底節(jié)區(qū)向腦組織深部、腦葉、腦干區(qū)所占比例逐漸增高的趨勢，且病變范圍及出血量也常隨之擴大和增多，其中中經(jīng)絡(luò)證病變多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，由于距中腦、丘腦較遠，因而不易出現(xiàn)意識障礙，而隨著病變范圍的逐漸擴大至壓迫丘腦或中腦時，即可導(dǎo)致表現(xiàn)為不同程度意識障礙的中臟腑證出現(xiàn)。中臟腑陽閉證出血量明顯低于其他各證，但中線移位、破入腦室所占比例仍較高的原因可能與其病變部位最靠近腦室系統(tǒng)，當出血性中風(fēng)病發(fā)生后，出血最易破入腦室，而使腦實質(zhì)內(nèi)出血量顯得較少有關(guān)；而中臟腑脫證出血部位無規(guī)律，且出血量較大，當達到一定程度時，不僅引起中線結(jié)構(gòu)明顯移位，同時也引起大腦鐮下疝、枕骨大孔疝等各種疝的形成，導(dǎo)致典型的中臟腑危重證候。相關(guān)性分析顯示出血性中風(fēng)病急性期證候(中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證)與腦出血部位、出血量、中線移位、破入腦室及周圍水腫情況存在明顯的相關(guān)性，而陳竹碧等[14]研究認為，出血性中風(fēng)急性期證候與腦出血部位并無明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果并不一致，分析原因可能與樣本量、入選病例本身以及統(tǒng)計學(xué)方法選擇等方面存在差異有關(guān)。但該研究仍能反映出腦CT征象對進一步判斷出血性中風(fēng)病證候、預(yù)測病情進展、指導(dǎo)中醫(yī)辨證治療方面的重要價值。

綜上所述，出血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證(1型和2型)、中臟腑證(陰閉、陽閉和脫證)存在由輕到重的病情特點，存在腦出血部位構(gòu)成比的明顯差異，且有由基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干、腦室系統(tǒng)所占比例逐漸增高的類球狀分布規(guī)律，同時出血量以及周圍水腫、中線移位、破入腦室所占比例也存在明顯的上升趨勢，且與中風(fēng)病證候(中經(jīng)絡(luò)證、中臟腑證)存在顯著的相關(guān)性。腦CT影像學(xué)手段不僅能有效提高中風(fēng)病診斷的準確性，而且能為中風(fēng)病的中醫(yī)診斷及辨證治療提供更為可靠的客觀量化依據(jù)。

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[作者簡介]黃偉貞，男，副主任醫(yī)師，研究方向為中風(fēng)病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

[基金項目]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳資助項目(E2013049)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.001

[中圖分類號]R255.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)22-2395-05

[收稿日期]2016-01-30

Correlation analysis of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs

HUANG Weizhen

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021, Guangxi, China)

Abstract:Objective It is to investigate the correlation of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs,and provide more reliable basis for the TCM diagnosis and treatment of stroke disease. Methods 80 cerebral hemorrhage patients diagnosed by CT were selected as the research object, according to the principle of double blind, the disease diagnosis and classification of TCM stroke disease were given by the traditional Chinese medicine doctors through the four diagnostic,and filled in the craniocerebral CT signs such as cerebral hemorrhage site,amount of bleeding, midline shift condition and so on.The correlation of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs were analyzed. Results The proportion of the meridian symptom complex patients was lower than the viscera symptom complex patients(P<0.05),the proportion of basal ganglia region (putamen, thalamus) of the meridian symptom complex patients was significantly higher than the viscera symptom complex patients(P<0.05),and the proportion of brain stem was significantly lower than the viscera symptom complex patients(P<0.05).The meridian symptom complex(type 1, type 2),the viscera symptom complex Yang shutting syndrome,the viscera symptom complex prostration syndrome occured in the basal ganglia region (putamen, thalamus) was the highest proportion,and the viscera symptom complex Yin shutting syndrome occured in the lobes was the highest proportion,the difference of the cerebral hemorrhage site constituent ratio of each syndrome had statistical significance.The proportion of the bleeding amount,midline shift,the broken into the ventricle and the surrounding edema of the meridian symptom complex patients were significantly lower than the viscera symptom complex(P<0.05).There was no statistically significant difference of the indicators such as the bleeding amount,midline shift between the meridian symptom complex type 1 and type 2(P>0.05),the bleeding amount of the viscera symptom complex prostration syndrome patients was significantly higher than the Yin shutting syndrome and Yang shutting syndrome patients,and the Yin shutting syndrome patients was also significantly higher than the Yang shutting syndrome patients(P<0.05).The difference of the proportion of the midline shift and the surrounding edema of each viscera symptom complex syndrome had no statistical significance,the difference of the broken into the ventricle proportion had statistical significance,and the prostration syndrome patients was significantly higher than the Yin shutting syndrome and Yang shutting syndrome patients,the difference had statistical significance.There was obvious correlation between the hemorrhagic stroke acute phase symptom complex(meridian symptom complex,viscera symptom complex) and cerebral hemorrhage site,amount of bleeding, midline shift condition,broken into the ventricle,surrounding edema situation(P<0.05). Conclusion There is obvious correlation between the hemorrhagic stroke acute phase symptom complex(meridian symptom complex,viscera symptom complex) and the craniocerebral CT signs,CT imaging method not only can effectively improve the accuracy of the stroke disease diagnosis,but also can provide a more reliable objective quantitative basis of the traditional Chinese medicine diagnosis and syndrome differentiation treatment of the stroke.

Key words:stroke; cerebral hemorrhage; meridian symptom complex; viscera symptom complex; CT signs