事件相關電位P300與腦卒中后抑郁的關系

秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強

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事件相關電位P300與腦卒中后抑郁的關系

秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的、嚴重的并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的20%～60%[1]，其顯著延長患者的神經功能缺損恢復時間，影響患者的生活質量，增加疾病復發(fā)率和病死率[1-3]，因而提高臨床醫(yī)生對PSD 的認識水平是十分必要的。P300是大腦在外界刺激后300 ms左右出現的正相波,可以反映大腦的注意及記憶等認知功能[4]，以往研究發(fā)現P300潛伏期可作為癡呆患者的診斷指標。近些年人們發(fā)現P300與PSD密切相關，可用于PSD的早期診斷和嚴重程度的評估。本研究對P300與PSD的關系進行綜述。

PSD是腦卒中后出現的以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等為特征的情感障礙性疾病，其中必須有心境抑郁、興趣或樂趣喪失中的一項，并且持續(xù)2周或以上[2]。近幾年，隨著研究者對輕型腦卒中的關注越來越多，“輕型腦卒中”后抑郁已成為研究的熱點。以往PSD的診斷依賴于抑郁量表的評定，易受外界環(huán)境及患者主觀因素的影響，早期診斷率、治療率極低，而P300屬于事件相關電位的一種內源性成分，與人類高級心理活動密切相關，極少受物理刺激參數及人為因素的影響，已有學者將其用于PSD的診斷。

1 “輕型腦卒中”后抑郁

1.1 輕型腦卒中的定義

輕型腦卒中是腦卒中較常見的一種，具有臨床癥狀輕、持續(xù)時間短、致殘率低的特點。對于輕型腦卒中確切的定義，國內外尚沒有統一定論，Fischer等[5]在2010年探討了6種輕型腦卒中的定義和患者在出院及3個月時臨床轉歸的關系，最終得出NIHSS評分≤1分且無意識障礙和NIHSS評分≤3分可能是輕型腦卒中較恰當的定義。目前國內缺血性輕型腦卒中定義：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經功能障礙，即NIHSS評分≤3分，持續(xù)時間不少于24 h，或是影像學上有與臨床癥狀有關的責任病灶且排除腦出血。NIHSS評分是評估腦卒中嚴重程度目前較恰當的工具，但其自身也存在不足，其不能評估患者手部的力量及靈敏度、步態(tài)的異常、非優(yōu)勢半球的功能及執(zhí)行功能的輕微異常[6]，因此輕型腦卒中確切的定義還需要臨床工作者進一步的研究。

1.2 “輕型腦卒中”后抑郁的發(fā)病率

輕型腦卒中患者神經功能缺損癥狀恢復快、住院時間短、腦卒中防治的依從性好，被認為是腦卒中預后相對較好的一種，但仍有部分患者存在殘疾、較高復發(fā)率、回歸社會能力下降等問題[6-7]。隨著近幾年對輕型腦卒中患者預后的相關因素研究的增多，研究者們發(fā)現“輕型腦卒中”后抑郁可能是造成輕型腦卒中預后差的重要原因之一。Moran等[7]在2014年發(fā)表的一篇文章中報道輕型腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作后抑郁的發(fā)病率為18%～32%，PSD在最初1個月內發(fā)病率較高，而在6周～3個月之間會有一定程度的下降。Altieri等[8]將NIHSS評分≤5分定義為輕型腦卒中，通過對105例患者進行30個月的隨訪，發(fā)現“輕型腦卒中”后抑郁的發(fā)病率為41%，高學歷、糖尿病是PSD的重要危險因素，而腦卒中的病變部位與PSD的發(fā)展無關。Shi等[9]在2015年國內進行的多中心大樣本研究中報道輕型腦卒中后1年內PSD的發(fā)病率為29%，通過對早發(fā)抑郁和晚發(fā)抑郁的相關危險因素進行分析，發(fā)現早發(fā)抑郁可能與性別、吸煙史有關，晚發(fā)抑郁則與吸煙史、腦卒中復發(fā)有關。國內外研究結果的不同可能與隨訪時間的長短、輕型腦卒中的定義及抑郁診斷標準的不同有關。有研究表明PSD是造成輕型腦卒中患者1年后殘疾和生活質量下降的獨立危險因素，即使患者抑郁癥狀完全消失，也不能避免PSD對輕型腦卒中臨床轉歸的消極影響[10]，因此對PSD的發(fā)病機制和早期診斷的研究有重要的臨床意義。

2 PSD的發(fā)病機制

PSD的發(fā)病機制復雜，目前尚不完全清楚。Kronenberg等[11]應用輕型腦卒中的小鼠模型發(fā)現左側大腦中脈閉塞后出現左腹側被蓋區(qū)多巴胺神經元的異常，可引起紋狀體區(qū)多巴胺(dopamine,DA)含量減少，進而引起小鼠興趣減退、反應遲緩等抑郁癥狀。Taylor等[12]認為額葉皮質、基底節(jié)、丘腦和杏仁核通路的單個或者多發(fā)梗死灶可能引起患者情緒的調節(jié)和執(zhí)行功能的紊亂。Li等[13]在最新的研究中發(fā)現下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)軸的異常可使皮質醇的水平升高，高水平的皮質醇可抑制炎性細胞因子的水平，炎性細胞因子的降低可通過增強吲哚胺2，3-雙加氧酶的活性來降低5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的合成和功能，進而引起PSD。另外，HPA軸的異常和炎性細胞因子的增加還可抑制海馬神經的再生，降低額葉皮質的神經可塑性，導致PSD[14]。腦卒中后患者出現不同程度的軀體功能殘疾、言語障礙等，導致其自理能力及家庭角色的缺失，可使患者產生情緒低落、興趣減退、思維遲緩等癥狀，其可能與創(chuàng)傷后應激障礙引起的神經解剖學結構功能及中樞神經系統神經網狀結構改變有關[15]。因此，腦卒中后抑郁是一種發(fā)病機制復雜的疾病。Robinson等[3]認為PSD是生理-心理-社會的共同作用。總之，PSD的具體發(fā)病機制還需進一步深入研究。

3 P300的定義

事件相關電位(event-related potentials, ERPs)是大腦對某種事物進行加工(如注意、記憶等)時通過平均疊加在頭皮表面記錄到的大腦電位，反映在認知過程中大腦的神經電生理改變，P300的定義是神經電生理活動時在300ms附近出現的一個正成分，其可能是ERP中評估認知功能最敏感的一種組分[4,16]。P300包括P3a和P3b。研究表明P3a可能反映額葉注意力的集中和記憶加工儲存過程，與定向活動有關，不需要主動注意的參與；P3b可能與顳頂葉接受新刺激時記憶的儲存過程有關[16]。P300的潛伏期提示大腦在識別外界刺激中對時間進行編碼、分類、識別所需要的時間，能客觀反映大腦的認知、判斷、記憶等高級思維活動，P300的波幅代表受試者對信息的感知和注意資源分配，與受試者對靶刺激的選擇有關[4]。由于P300對大腦提取、加工和儲存信息能力的評估具有客觀性，使P300可以廣泛應用于神經系統疾病引起的早期認知功能障礙識別和嚴重程度的評估。

4 P300與腦卒中后抑郁的關系

4.1 P300與PSD發(fā)病機制的關系

前額葉-皮層下通路[12]及邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球丘腦通路[17]的損害、HPA軸的功能異常[14]、神經可塑性及血清谷氨酸水平的改變[18]和過量炎性細胞的表達[18]均可引起PSD的產生和發(fā)展。Su和Pascoe等[19-20]研究發(fā)現腦卒中后人體會很快產生免疫反應，釋放大量炎性介質，影響HPA軸活動的功能，導致5-HT、DA、NE含量的減少，進而引起PSD。Nieuwenhuis等[16]研究指出P3a與額葉對注意力的集中和加工過程及多巴胺的含量有關，而P3b則與頂葉的活動和藍斑去甲腎上腺素有關。因此，與PSD有關的神經傳導通路的異常和神經遞質的改變可以通過P300的潛伏期和波幅表現出來，具有客觀性。

4.2 P300與腦卒中后抑郁的關系

5 結束語

事件相關電位P300潛伏期的延長和波幅的減低可能和PSD的早期診斷和嚴重程度有關，無論是從PSD的發(fā)病機制、早期診斷及嚴重程度的評估，大量的研究都證明P300和PSD有關。近年來，隨著P300的研究越來越深入，其在PSD的診斷價值也將進一步明確，如何將其更好應用于臨床，需要我們臨床工作者進一步深入研究，我們相信今后P300可能在PSD的早期診斷和嚴重程度評估中發(fā)揮重要的作用。

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(2016-05-26收稿 2016-06-20修回)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科[秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強(通信作者)]

R749.1+3

A

1007-0478(2016)06-0476-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.025