炎癥性腸病回盲部潰瘍內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)與鑒別診斷

王威（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃科，天津 300381）

論著

炎癥性腸病回盲部潰瘍內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)與鑒別診斷

王威
（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃科，天津 300381）

目的觀察回盲部潰瘍性病變黏膜特征性改變，初步診斷和鑒別診斷，為臨床診斷提供有力依據(jù)。方法收集該院自2008年1月-2014年12月行結(jié)腸鏡檢查診斷為炎癥性腸病性潰瘍43例，觀察潰瘍特點(diǎn)及黏膜特征性改變。結(jié)果回盲部潰瘍性病變內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)主要分為3種：潰瘍表淺斑片地圖狀、潰瘍較深不規(guī)則，溝槽狀和回盲瓣瓣口受累變形伴假息肉形成。結(jié)果顯示以上3種內(nèi)鏡下特征性改變，在單項(xiàng)及兩組構(gòu)成比方面，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者和克羅恩?。–D）患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），可以作為根據(jù)其作出初步的鑒別診斷。結(jié)論CD、UC均缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察，但有一定的特征性表現(xiàn)及規(guī)律可循。所以在組織病理學(xué)沒有充分證據(jù)的情況下，觀察病變的內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)就顯得尤為重要，可能會(huì)對(duì)臨床診斷提供有力的依據(jù)。降低此類病變?cè)谠\斷上的盲目性，提高回盲部潰瘍性病變病因確診率。

回盲部；炎癥性腸??；潰瘍；內(nèi)鏡；鑒別診斷

臨床上，回盲部潰瘍性病變的病因多為克羅恩病（Crohn disease，CD）、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、腸結(jié)核以及淋巴瘤等，其鑒別診斷成為醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)，頗為棘手，其病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷對(duì)以上疾病均無(wú)特異性，病理學(xué)檢查常常不能提供有力的證據(jù)。依據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)各種內(nèi)鏡技術(shù)的作用作了詳細(xì)描述，將結(jié)腸鏡檢查列為CD診斷的首選內(nèi)鏡檢查［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下檢出回盲部潰瘍性病變明顯增高，通過(guò)內(nèi)鏡下對(duì)回盲部潰瘍性病變進(jìn)行觀察，對(duì)以上鑒別診斷起到重要作用。本研究通過(guò)內(nèi)鏡下觀察潰瘍及黏膜病變特點(diǎn)，旨在探討總結(jié)此類疾病內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)，以期提高CD和UC診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇全部病例來(lái)自 2008年 1月-2014年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的患者。共檢出回盲部潰瘍65例（注：余結(jié)腸未見異常），其中惡性病變及腸結(jié)核9例，未明確診斷13例，炎癥性腸病性潰瘍43例。以炎癥性腸病潰瘍43例作為本研究對(duì)象，其中UC 36例，CD 7例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種疾病的患者在年齡、性別和臨床表現(xiàn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見2012年·廣州》［1］：UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見2012年·廣州》［1］：CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。36 例UC和7例CD病例通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)以及隨訪或者手術(shù)后得以確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合UC和CD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～70歲之間；③受試者知情同意并在我科已進(jìn)行正規(guī)的結(jié)腸鏡檢查；④同意留下聯(lián)系方式，保證治療隨訪的進(jìn)行。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①屬于腸結(jié)核及惡性病變的回盲部潰瘍性病變者；②屬于回盲部潰瘍性病變但不能明確診斷者；③兒童及懷孕、哺乳的婦女；④合并有嚴(yán)重其他疾病的患者，不能完成實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法

對(duì)36例UC和7例CD患者內(nèi)鏡下回盲部的潰瘍及黏膜特點(diǎn)進(jìn)行匯總，并總結(jié)出鑒別UC和CD的特征性表現(xiàn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，驗(yàn)證以上特征性改變對(duì)UC和CD的鑒別診斷是否具有差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥性腸病回盲部潰瘍性病變的病因構(gòu)成情況

炎癥性腸病潰瘍確診的43例病例中發(fā)現(xiàn)，形成回盲部潰瘍的主要病因?yàn)镃D和UC，其中UC為36例，檢出率為83.7%；CD為7例，檢出率為16.3%。7 例CD中，5例患者為疑診，4例經(jīng)試驗(yàn)性治療及隨訪臨床確診，1例手術(shù)后確診。

2.2 內(nèi)鏡對(duì)回盲部潰瘍性病因的檢出情況

回盲部病變內(nèi)鏡下的特點(diǎn)以糜爛和潰瘍?yōu)橹?，尤以潰瘍多見，可侵犯黏膜層、黏膜下層，有時(shí)達(dá)固有肌層。內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)主要分為3種：①潰瘍表淺斑片地圖狀；②潰瘍較深不規(guī)則，溝槽狀；③回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累變形伴假息肉形成。結(jié)果顯示，以上3種內(nèi)鏡下特征性改變，在單項(xiàng)與兩組構(gòu)成比方面，UC患者和CD患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以根據(jù)其作出初步的鑒別診斷（P ＜0.01）。見附表、圖1和2。

附表　UC與CD回盲部潰瘍內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)比較　例

圖1 UC

A：回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累變形伴假息肉形成；B：回盲瓣黏膜增厚，淺表及溝槽樣潰瘍，瓣口狹窄圖2 CD

3 討論

CD、UC均缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察［2］?；孛げ繚冃圆∽?cè)谂R床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下觀察具有很多相似之處，臨床與內(nèi)鏡醫(yī)師做出臨床診斷相對(duì)困難，但會(huì)有一定的特征性表現(xiàn)及規(guī)律可循。CD、UC在病理改變上的差別是目前鑒別的必要依據(jù)：裂隙樣潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集及非干酪樣肉芽腫是CD比較特異的改變，而固有膜內(nèi)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩膿腫是UC的特征性表現(xiàn)。由于內(nèi)鏡下常規(guī)組織活檢病理從黏膜取材，取材部分能達(dá)黏膜肌層，而CD肉芽腫較小，稱微肉芽腫（microgranuloma），其聚集很差，多位于固有膜深層，黏膜層很少能檢出，故病理學(xué)檢查對(duì)于CD這種全層病變具有明顯地局限性。況且目前臨床醫(yī)生在診斷上過(guò)于依賴病理學(xué)檢查及過(guò)于強(qiáng)調(diào)肉芽腫的診斷意義。非干酪樣肉芽腫檢出率低，故過(guò)分強(qiáng)調(diào)其在診斷CD中的作用會(huì)延誤診斷［3］。實(shí)際上，不管CD侵犯胃腸道哪一部位，其基本的病理學(xué)改變均相似，即兼有破壞性與增殖或修復(fù)性病變。這是CD具有鑒別診斷價(jià)值的重要特點(diǎn)之一［4］。破壞性病變包括內(nèi)鏡下觀察到的形態(tài)不一的各型潰瘍，有淺表、點(diǎn)狀潰瘍，亦有較大而深的類圓形或不規(guī)則形潰瘍，以裂隙溝槽樣潰瘍?yōu)槠涮攸c(diǎn)；增殖、修復(fù)性病變是因?yàn)槎喾N細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)持續(xù)刺激細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腸成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生、肥大及纖維化，形成瘢痕及狹窄［5］，包括黏膜增厚感、卵石征和假性息肉等，甚至造成回盲瓣口狹窄。所以在組織病理學(xué)沒有充分證據(jù)的情況下，觀察病變的內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)就顯得尤為重要，可能會(huì)對(duì)臨床診斷提供有力的依據(jù)。

本組資料顯示，從組織病理形態(tài)學(xué)看，光鏡下裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)樣肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚集多見于CD，隱窩膿腫多見于UC，但缺乏特異性。但從內(nèi)鏡下表現(xiàn)上，表淺潰瘍幾乎僅見于UC，而CD潰瘍具有鮮明地破壞與增殖的特點(diǎn)：潰瘍較深且形態(tài)多不規(guī)則，回盲瓣黏膜腫脹，表面粗糙不平，時(shí)伴見假息肉，回盲瓣口受累變形，甚至狹窄，內(nèi)鏡通過(guò)困難。因此，在臨床工作中，依靠?jī)?nèi)鏡下潰瘍特征性表現(xiàn)及癥狀，做出初步診斷，然后結(jié)合活檢病理特征兩者進(jìn)行綜合分析，部分患者可以得到病理學(xué)支持，而大部分病理結(jié)果將無(wú)助于診斷，這部分患者可能會(huì)面臨經(jīng)試驗(yàn)性治療后隨訪明確診斷。所以臨床醫(yī)師尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師首先依據(jù)潰瘍形態(tài)及黏膜改變的特征性表現(xiàn)，結(jié)合癥狀體征，如年輕患者，反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉、腹部包塊及發(fā)熱者；回盲部病變不能用其他原因解釋者等。再依據(jù)組織病理檢查，以及必要地試驗(yàn)性治療后隨訪，這樣將會(huì)降低此類病變?cè)谠\斷上的盲目性，提高回盲部潰瘍性病變病因確診率。

［1］ 冉志華. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012年·廣州）克羅恩病診斷的部分解讀［J］. 胃腸病學(xué)， 2012， 17（12）: 721-723.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組. 對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見［J］. 胃腸病學(xué)， 2012， 17（12）: 763-780.

［3］ 甘華田， 歐陽(yáng)欽， 邱春花. 內(nèi)鏡活組織檢查對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2001， 18（2）: 103-104.

［4］ 鄭家駒， 史肖華， 褚行琦， 等. 克羅恩病的臨床多樣性［J］. 中華消化雜志， 2002， 22（4）: 226-229.

［5］ 繆應(yīng)雷， 張峰睿. 克羅恩病并腸腔狹窄的內(nèi)鏡治療［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2014， 20（11）: 1159-1164.

（吳靜編輯）

Endoscopic features and differential diagnosis of inflammatory bowel disease ileocecal ulcerative

Wei Wang
（Departmentof Spleen and Stomach Diseases，the First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300381，China）

Ob jectives To observe the characteristics of the mucosa of the patients with ulcerative lesions in the blind area，and to provide a strong evidence for the clinical diagnosis.M ethods 43 patients diagnosed inflammatory bowel disease ulcer by colonoscopy from January 2008 to December 2014，we observed the ulcer characteristics and mucosa characteristic changes.Results The lesions'characteristics under endoscopy weremainly divided into three types:themap of the ulcer and the depth of the ulcer，and the shape of the groove and the back of the flap.The results showed that the characteristics of the three types of endoscopic changes，in the individual and the two groups of patientswith UC，patients and CD patientswith difference（P＜0.01），can be used as a preliminary differential diagnosis.Conclusions CD and UC are lack of diagnostic criteria.The diagnosis should be combined with clinical，endoscopic and histopathological features of the comprehensive analysis and follow-up observation，but there are certain characteristics and rules to follow.So，in the case of insufficient evidence of tissue pathology，it is very important to observe the characteristics of the lesions，whichmay provide a useful basis for clinical diagnosis.Reduce the blindness in the diagnosis of the disease，improve the diagnosis rate of the disease in the back of the blind.

ileocecum；inflammatory bowel disease；ulcer；endoscopy；differential diagnosis

R 574.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.004

1007-1989（2016）06-0013-03

2016-01-22