輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用幾丁糖及術(shù)后行輸卵管通液對預(yù)防輸卵管妊娠復(fù)發(fā)的臨床效果觀察

林　宏（廣東省廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院　廣州　511430）

輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用幾丁糖及術(shù)后行輸卵管通液對預(yù)防輸卵管妊娠復(fù)發(fā)的臨床效果觀察

林宏（廣東省廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院廣州511430）

目的：探討輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用幾丁糖及術(shù)后行輸卵管通液對預(yù)防輸卵管妊娠復(fù)發(fā)的臨床效果。方法：選擇輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)并術(shù)后即有再次生育計(jì)劃的患者120例，分成兩組，60例幾丁糖組在術(shù)中患側(cè)輸卵管使用幾丁糖，術(shù)后正常月經(jīng)來潮后作輸卵管碘海醇造影通暢度檢查；對照組60例行常規(guī)腹腔鏡保守性手術(shù)，未使用任何方法，術(shù)后正常月經(jīng)來潮后作輸卵管碘海醇造影通暢度檢查。結(jié)果：術(shù)后正常月經(jīng)來潮后作輸卵管碘海醇造影通暢度檢查，幾丁糖組通暢49例，占81.67%；對照組通暢38例，占63.33%，術(shù)后一年受孕率隨訪，幾丁糖組受孕32例，占53.33%，宮外孕3例，占5.00%；對照組受孕20例，占33.33%，宮外孕6例，占10%，兩組通暢率和輸卵管妊娠復(fù)發(fā)率有顯著差異。結(jié)論：輸卵管妊娠使用腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用幾丁糖及術(shù)后盡早予以輸卵管通液治療和評估，能夠有效提高患側(cè)輸卵管的通暢率，可以有效防止術(shù)后再次妊娠復(fù)發(fā)。

輸卵管妊娠保守性手術(shù) 幾丁糖 輸卵管通液 預(yù)防 輸卵管妊娠復(fù)發(fā)

輸卵管妊娠是婦科常見病，發(fā)病率大概為1%［1］。有輸卵管妊娠史，再次輸卵管妊娠者，復(fù)發(fā)的幾率達(dá)10%，其中輸卵管粘連是輸卵管妊娠的重要原因［2］。在輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中局部應(yīng)用幾丁糖可在一定程度上預(yù)防術(shù)后輸卵管妊娠病灶部位輸卵管黏膜炎及周圍炎導(dǎo)致的粘連，從而降低輸卵管妊娠保守性手術(shù)后輸卵管妊娠復(fù)發(fā)率［3，4］。本研究應(yīng)用幾丁糖防止輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后輸卵管妊娠復(fù)發(fā)取得較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年4月～2015年4月在廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院施行輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)患者120例。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～30歲；②施行輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)；③術(shù)后有生育計(jì)劃的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①人類免疫缺陷病毒感染者；②自身免疫性疾病患者；③惡性腫瘤患者；④嚴(yán)重的心腦肝腎等慢性疾病患者；⑤精神和心理疾病患者；⑥對幾丁糖過敏者。

1.1.3倫理學(xué)考量：①患者及其直系家屬簽署知情同意書；②充分保障患者的醫(yī)療安全；③保護(hù)患者的隱私權(quán)；④遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊的聲明》。

1.2受試者的分組：120例患者分為兩組，即幾丁糖組（n=60）和對照組（n=60）。幾丁糖組腹腔鏡保守性手術(shù)中在病灶局部及周圍使用幾丁糖防粘連；對照組行腹腔鏡保守性手術(shù)中不使用任何方法防粘連。

1.3儀器與試劑：腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)（中國CHiAO牌）；醫(yī)用幾丁糖（上海其勝公司）；碘海醇注射液（寧波市天衡制藥有限公司）。

1.4治療方法：受試者均采用腹腔鏡保守性手術(shù)，保留輸卵管，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有粘連，妥善做好粘連松解。

1.4.1幾丁糖組的干預(yù)措施：①氣管插管全麻成功后取膀胱截石位，消毒鋪巾，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，上舉宮器，常規(guī)氣腹形成后經(jīng)臍緣下做1cm切口，插入腹腔鏡，在下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對應(yīng)部位各穿刺5mm穿刺孔，插入操作鉗。②吸凈積血，在患側(cè)輸卵管病灶表面用雙極電凝縱形電凝1cm，剪開電凝部位輸卵管系膜及管腔，即見病灶組織，鉗取干凈病灶組織置入標(biāo)本袋，雙極電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)達(dá)止血，取幾丁糖涂于輸卵管芯內(nèi)創(chuàng)面表面，可吸收線間斷縫合對合輸卵管。如有粘連，予松解粘連，盡可能恢復(fù)輸卵管、卵巢的正常生理狀態(tài)。③取出標(biāo)本袋，予生理鹽水沖洗干凈盆腹腔，吸凈沖洗液及殘留積血，明確各創(chuàng)面無出滲血。④患側(cè)輸卵管表面及周圍涂抹幾丁糖。

1.4.2對照組的干預(yù)措施：麻醉和手術(shù)方法與幾丁糖組相同，但處理輸卵管時(shí)未使用幾丁糖。

1.4.3試驗(yàn)干預(yù)過程中的質(zhì)量控制：參與實(shí)施試驗(yàn)干預(yù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護(hù)理人員均為同一組醫(yī)護(hù)人員，以保證干預(yù)措施的一致性。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1輸卵管碘海醇造影通暢度的檢測：術(shù)后待陰道流血停止后，用PCR方法檢查宮頸分泌物排除淋菌、支原體、衣原體感染后，在月經(jīng)來潮干凈后3d化驗(yàn)白帶常規(guī)排除陰道炎后進(jìn)行輸卵管碘海醇造影通暢度檢查。

1.5.2受孕率和宮外孕復(fù)發(fā)率的檢測：研究者隨訪受試者時(shí)間設(shè)定為1年，頻率為每月1次，通過電話聯(lián)系收集兩組受試者受孕率和宮外孕復(fù)發(fā)率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1受試者一般情況：各組受試者的一般情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示無顯著差異（P＞0.05）。此外，研究過程中所有受試者完成了全部試驗(yàn)，無中途退出者，亦無改用其他療法者。（表1）

表1受試者一般情況

2.2術(shù)后輸卵管碘海醇造影通暢度：術(shù)后正常月經(jīng)來潮干凈后作輸卵管碘海醇造影通暢度檢查，結(jié)果：幾丁糖組通暢49例，占81.67%，5例再粘連，占8.33%，其中輸卵管積水1例，占1.67%，對照組通暢38例，占63.33%，再粘連16例，占26.67%，其中輸卵管積水4例，占6.67%，兩組通暢度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2術(shù)后輸卵管碘海醇造影通暢度的比較（n=60）

2.3術(shù)后一年受孕率、宮外孕復(fù)發(fā)率隨訪：兩組無一例失訪，隨訪率100%，幾丁糖組受孕32例，占53.33%，宮外孕3例，占5.00%，對照組受孕20例，占33.33%，宮外孕6例，占10.00%，兩組宮內(nèi)受孕率及宮外孕復(fù)發(fā)率均有顯著差異（P＜0.05）。（表3）

表3術(shù)后一年受孕率、宮外孕復(fù)發(fā)率的比較（n=60）

3討論

異位妊娠95%為輸卵管妊娠，輸卵管妊娠的主要病因是輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎導(dǎo)致的輸卵管不通暢［5～7］。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者較多，所以采用保守手術(shù)的病例明顯增多［8～10］。此外，目前我國腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠較成熟，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠已經(jīng)較普遍，但仍有一定比例的患者術(shù)后輸卵管堵塞，多由于組織屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)所致。輸卵管堵塞不通很容易造成患者手術(shù)后再次輸卵管妊娠。研究表明，保守性手術(shù)之后，確?；紓?cè)輸卵管通暢是恢復(fù)生育功能的關(guān)鍵。臨床治療的目的即是盡可能提高輸卵管術(shù)后的通暢率。研究表明，術(shù)后早期實(shí)施輸卵管通液措施非常有利于提高輸卵管的通暢率和通暢程度，因?yàn)檫@一措施能夠發(fā)揮分離輸卵管的作用。

醫(yī)用幾丁糖（medical chitosan）屬于高分子化合物，亦稱殼聚糖，即經(jīng)由蟹殼提純并脫N-乙?；蟮木郯被咸烟牵?1～13］。幾丁糖具有良好的生物相容性、可降解性以及生物活性，可局部止血，減少因出血機(jī)化而造成的組織粘連，廣譜抑菌，預(yù)防細(xì)菌性炎癥所致粘連，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加快創(chuàng)面愈合，抑制成纖維細(xì)胞生長，減少纖維粘連形成［14～16］。研究表明，幾丁糖能夠在體內(nèi)存留超過3周，有效防止組織粘連，研究者分析其機(jī)制如下：①幾丁糖選擇性促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞生長，從而抑制成纖維細(xì)胞的生長。②幾丁糖抑制纖維蛋白束的形成，抑制血腫機(jī)化過程。③幾丁糖是黏稠度比較大的凝膠，有很好的潤滑性，能夠在輸卵管壁形成膠體網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，發(fā)揮物理隔離作用。

本研究對60例輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)患者在術(shù)中使用幾丁糖預(yù)防粘連，術(shù)后正常月經(jīng)來潮干凈后作輸卵管碘海醇造影通暢度檢查通暢率達(dá)81.67%。此外，術(shù)后1年隨訪輸卵管妊娠復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。這一試驗(yàn)結(jié)果表明，幾丁糖對預(yù)防術(shù)后輸卵管阻塞、抑制輸卵管炎癥，預(yù)防輸卵管妊娠保守手術(shù)后復(fù)發(fā)具有明顯的作用。在腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)中使用幾丁糖，術(shù)后月經(jīng)來潮干凈后行輸卵管通液，可進(jìn)一步降低輸卵管保守手術(shù)后復(fù)發(fā)率，對提高手術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率具有積極的作用。

綜上所述，輸卵管妊娠使用腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用幾丁糖及術(shù)后盡早予以輸卵管通液治療和評估，能夠有效提高患側(cè)輸卵管的通暢率，可以有效防止術(shù)后再次異位妊娠復(fù)發(fā)。

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