部分直肌轉位治療單條直肌完全麻痹斜視的療效分析

吳小影，王潔月，李鳳云

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部分直肌轉位治療單條直肌完全麻痹斜視的療效分析

吳小影，王潔月，李鳳云

Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, Hunan Province, China

Correspondence to:Xiao-Ying Wu. Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, Hunan Province, China. hewuan@163.com

Received：2016-04-29Accepted：2016-07-04

?AIM: To analyze the clinical effects of partial rectus muscle transportation procedure for paralytic strabismus due to single rectus muscle paralysis.

?METHODS: The conditions of 22 patients (25 eyes) who underwent partial rectus muscle transportation procedure for paralytic strabismus due to single rectus muscle paralysis were retrospectively reviewed. The following data were analyzed: 1) the angle of deviation of primary position; 2) the presence of diploma in the primary position; 3) the presence of compensatory head posture; 4) the motility of the affected eye. All of the patients attended 6mo postoperative follow-up examinations.

?RESULTS: According to the results of examinations before and during operation, different operations were performed: 2 eyes were treated with partial rectus muscle transportation, 20 eyes were treated with recession of antagonistic muscle of paralytic rectus muscle combined with partial rectus muscle transportation, 3 eyes were treated with recession of antagonistic muscle, partial rectus muscle transportation and recession of yoke muscle. Twenty patients were orthotropia in the primary position, the diploma and abnormal head posture were eliminated. Two patients with binocular lateral rectus muscles paralysis were in mild undercorrection which were resolved by wearing 8△and 10△prisms respectively. The procedure improved strabismus of 25 eyes from 100.23△±42.61△preoperatively to 0.82△±2.67△postoperatively (t=10.797，P<0.001). Ocular movement was improved from -4.52±0.51 preoperatively to -2.68±0.63 postoperatively (t=-19.468,P<0.001).

?CONCLUSION: Partial rectus muscle transportation procedure for paralytic strabismus due to single rectus muscle paralysis can effectively correct the primary position in paralytic strabismus, eliminate the presence of diploma in primary position and abnormal head posture, and improve the ocular motility, which provides content clinical effects.

Citation:Wu XY, Wang JY, Li FY.Clinical effects of partial rectus muscle transportation procedure for paralytic strabismus.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1596-1598

摘要

目的：分析部分直肌轉位術治療單條直肌完全麻痹性斜視的臨床療效。

方法：回顧性分析22例25眼單條直肌完全麻痹性斜視患者行部分直肌轉位術，手術前后眼位、復視、代償頭位及眼球運動情況。隨訪6mo。

結果：根據(jù)22例25眼患者的術前、術中檢查結果，采用不同的術式組合：單純部分直肌轉位術2眼，麻痹肌的拮抗肌后退及部分直肌轉位術20眼，麻痹肌的拮抗肌后退、部分直肌轉位并對側眼配偶肌后退術3眼。術后20例第一眼位完全正位，代償頭位及復視均消除，2例雙眼外直肌麻痹患者輕度欠矯，分別配戴8△、10△三棱鏡后復視及代償頭位均消失。斜視度術前100.23△±42.61△，術后0.82△±2.67△(t=10.797，P<0.001)。眼球運動評分術前-4.52±0.51分，術后-2.68±0.63分(t=-19.468，P<0.001)。

結論：部分直肌轉位術治療單條直肌完全麻痹性斜視能有效矯正第一眼位的斜視、復視，消除代償頭位，改善眼球運動，獲得滿意的臨床效果。

關鍵詞：眼肌麻痹；斜視；直肌；轉位手術

引用：吳小影，王潔月，李鳳云.部分直肌轉位治療單條直肌完全麻痹斜視的療效分析.國際眼科雜志2016;16(8):1596-1598

0引言

單條直肌麻痹性斜視手術治療的方法有多種，常規(guī)的拮抗肌大量退后加麻痹肌切除術、Jensen術式對直肌尚有部分功能的麻痹性斜視效果較好，但對眼球運動不能過中線的直肌完全麻痹性斜視往往存在欠矯和復發(fā)，眼球運動不能改善。我們采用部分直肌轉位或聯(lián)合麻痹肌的拮抗肌/配偶肌退后術治療單條直肌完全麻痹性斜視，探討其臨床療效。

1對象和方法

1.1對象收集2011-01/2015-10在中南大學湘雅醫(yī)院眼科行部分直肌轉位的完全性單條直肌麻痹的患者22例25眼，隨訪6mo的完整病例資料并進行回顧性分析。年齡3～63(平均40.14±16.57)歲，男16例19眼，女6例6眼，其中外直肌麻痹14例17眼，內直肌麻痹2例2眼，上直肌麻痹3例3眼，下直肌麻痹3例3眼。顱腦外傷所致12例15眼，先天性5例5眼，眶腫瘤摘除術后2例2眼，眼外傷1例1眼，原因不明2例2眼。

1.2方法

1.2.1檢查方法視力、屈光狀態(tài)、眼前節(jié)、眼底等常規(guī)眼科檢查及眼眶CT影像學檢查。斜視?？茩z查包括：(1)單眼及雙眼眼球運動檢查，以眼球不能過中線為直肌完全麻痹；(2)斜視度測定：三棱鏡加遮蓋測33cm及5m的斜視度數(shù)；(3)代償頭位檢查；(4)牽拉實驗：表面麻醉或全身麻醉下進行。(5)麻痹肌運動功能分級方法[1-2]：分0～-5共6個等級：0為眼球運動正常，-5為眼球運動不能達中線，-4為眼球運動剛達中線，-3～-1為眼球運動從過中線到正常位置間分3個等級。

1.2.2手術方法所有手術均由同一術者完成，麻醉方式3例15歲以下的患兒為全身麻醉，19例成人患者為局部麻醉。根據(jù)被動牽拉試驗確定是否行拮抗肌的減弱手術，若被動牽拉試驗陰性，先行麻痹肌相鄰的2條直肌1/2肌束轉位，若矯正不足，加行麻痹肌的拮抗肌退后術；若牽拉實驗陽性，先行拮抗肌退后，再行麻痹肌相鄰的2條直肌1/2肌束轉位或增強轉位手術，若矯正仍不滿意者加行配偶肌退后術。直肌1/2肌束轉位術方法：分離暴露并勾取麻痹肌相鄰的2條直肌，鈍性分離出與麻痹肌相鄰的1/2肌束至肌止端后12～14mm，注意勿損傷并保留睫狀血管，5-0 可吸收線雙套環(huán)縫合后離斷1/2肌束，分別轉位至麻痹肌止端兩側縫合，若矯正不滿意可將轉位的1/2 肌束切除 3～7mm 后再轉位縫合。根據(jù)斜視度數(shù)、拮抗肌攣縮等情況適當調整拮抗肌及配偶肌的后徙量。

療效評價標準：術后斜視度<10△，復視及代償頭位消失為矯治滿意。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包對手術前后斜視度及麻痹眼運動情況行配對t檢驗，以P<0.001為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

完全麻痹性斜視患者22例25眼中，外直肌麻痹患者14例17眼，斜視度124.29△±16.26△(60△～140△)；內直肌麻痹患者2例2眼，斜視度分別為75△、110△；上直肌麻痹患者3例3眼，斜視度分別為40△、50△、70△；下直肌麻痹患者3例3眼斜視度均為40△。

根據(jù)患者的術前、牽拉試驗、術中檢查結果，分為三種不同的術式組合：(1)單純部分直肌轉位術2眼，上直肌與下直肌麻痹各1眼；(2)麻痹肌的拮抗肌后退術及部分直肌轉位術20眼，其中9眼為部分直肌轉位術，11眼為增強的部分直肌轉位術；(3)麻痹肌的拮抗肌后退術、增強的部分直肌轉位術并對側眼配偶肌后退術3眼，外直肌、內直肌及上直肌麻痹各1眼。麻痹肌的拮抗肌退后量為5～8mm，其中外直肌麻痹17眼內直肌退后量5～6mm；內直肌麻痹2眼外直肌退后分別為8、10mm；下直肌麻痹2眼上直肌退后5、6mm;上直肌麻痹2眼下直肌退5、5.5mm。增強部分直肌轉位術，轉位部分的肌束切除量為3～7mm。麻痹肌的配偶肌退后量5～8mm，1眼外直肌麻痹對側眼內直肌退后6mm,1眼內直肌麻痹對側眼外直肌退后8mm，1眼上直肌麻痹對側眼下斜肌切除5mm。

完全麻痹性斜視22例術前斜視度100.23△±42.61△，術后6mo斜視度0.82△±2.67△，20例患者正位，2例雙外直肌麻痹患者殘余斜度<10△，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.797，P<0.001)。正位率86.4%。術前所有麻痹眼運動均不能過中線，麻痹肌運動評分-4.52±0.51，其中13眼麻痹肌運動評分為-5，12眼為-4；術后隨訪6mo眼球運動均較術前改善(圖1～3)，麻痹肌運動評分-2.68±0.63，其中1眼麻痹肌運動評分為-4，16眼為-3, 7眼為-2, 1眼為-1。手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-19.468，P<0.001)。完全麻痹性斜視22例25眼中，17例獲得性完全麻痹性斜視患者術前均有復視，術后15例正前方視野內復視消除，2例雙眼外直肌麻痹斜視患者分別配戴8△、10△后消除復視，所有患者代償頭位消失。手術前后檢查結果見表1。

全部患者術中術后及隨訪時均未發(fā)生鞏膜穿通、眼前節(jié)缺血綜合征及新增的意外水平或垂直斜視等并發(fā)癥。

3討論

麻痹性斜視分完全性麻痹與部分麻痹性斜視。部分麻痹性斜視由于麻痹肌尚有部分功能，眼球運動能過中線，通過常規(guī)的麻痹肌加強術(折疊術、縮短術、前徙)，或聯(lián)合拮抗肌、配偶肌的減弱術即能達到好的臨床效果。但對于完全麻痹性斜視，眼球向麻痹肌行使作用的方向完全受限，眼球運動不能過中線，常規(guī)手術往往不能達到效果，眼球運動無法改善，且斜視容易復發(fā)。直肌轉位術通過改變麻痹肌相鄰直肌肌肉止端的位置，從而改變了肌力矢量方向或眼外肌pully的位置，達到代償麻痹肌的作用，改善眼球運動及眼位[3-4]。該方法最初由Hummelsheim提出垂直肌部分轉位治療完全性外展神經麻痹，此后產生了一系列改良術式，包括直肌聯(lián)結術、全直肌轉位術、全直肌轉位加后部固定縫線術、增強的部分直肌轉位術等。直肌轉位術也是目前臨床上治療完全麻痹性斜視的主要方法。

麻痹性斜視常常伴有麻痹肌的拮抗肌攣縮，需同時行拮抗肌的減弱術。直肌聯(lián)結術、全直肌轉位術或直肌轉位加后部固定縫線術若同時減弱，拮抗肌容易發(fā)生眼前節(jié)缺血，常需分次手術。部分直肌轉位或增強轉位術將麻痹肌相鄰直肌1/2肌束轉位或切除4～6mm加強轉位肌的功能，轉位到麻痹肌止端附近，由于該術式保留未轉位部分直肌的睫狀血管，減少了發(fā)生眼前節(jié)缺血的風險，因此可考慮部分直肌轉位的同時行拮抗肌退后，并且通過術中調整拮抗肌退后量及部分轉位直肌切除量使手術達到精確的效果[5]，Couser等[6]報道增強Hummelsheim術并拮抗肌退后術較其他術式有更好的預測性。本組全部病例手術均一次性完成，術中部分直肌轉位1/2肌束劈開時特別注意分離和保護睫狀動脈，保留部分血供，術后均未發(fā)生眼前節(jié)缺血綜合征的并發(fā)癥，表明了該手術方式的安全性。全部病例術后眼球運動均有輕至中度改善，獲得性麻痹性斜視患者第一眼位復視消失，雙眼視功能恢復，代償頭位消除，與盧煒[7]、劉睿等[2]報道的效果相似。此外，術中注意對稱性轉位能避免術后意外的水平或垂直性斜視的發(fā)生。

部分直肌轉位術適合治療包括外直肌、內直肌、上直肌、下直肌在內的單條直肌完全性麻痹、直肌缺如等。由于完全麻痹性斜視病因、病程長短、拮抗肌及配偶肌肌力改變、轉位直肌肌力大小、解剖因素等個體因素差異大，其手術不能準確定量。特別是后天性完全麻痹性斜視若病程長，其麻痹肌的拮抗肌由于長期痙攣致肌肉攣縮斜視度增大，長期眼位異常亦可累及轉位直肌肌力的繼發(fā)性改變，術前牽拉試驗非常重要，牽拉實驗陰性者手術量相對較小，本組中有2例牽拉試驗陰性、斜視度40△的垂直肌麻痹，僅行水平肌的部分轉位即獲得矯正。若牽拉試驗顯示較強限制時，提示麻痹肌的拮抗肌痙攣，需先行拮抗肌退后，再行部分直肌轉位或增強轉位。本組中23眼牽拉試驗顯示有不同程度的限制，均先行拮抗肌退后，再行部分直肌轉位術，3眼仍矯正不足，加做麻痹肌的配偶肌退后術，斜視矯正量可達140△。因此對于后天性麻痹性保守治療6mo無好轉者建議盡早手術。

綜上所述，部分直肌轉位術治療單條直肌完全麻痹性斜視能有效矯正第一眼位的斜視、復視，消除代償頭位，改善眼球運動，獲得滿意的臨床效果。

表1　單條直肌完全麻痹性斜視術前及術后6mo檢查結果　±s

圖1患者張xx,男，34歲，右外直肌麻痹，腦外傷后，病史7moA：術前正前方注視；B：術前雙眼右轉；C：術前雙眼左轉；D：術后6mo正前方注視；E：術后6mo雙眼右轉；F：術后6mo雙眼左轉。

圖2患者劉xx,男，63歲，左眼內直肌麻痹，左眼眶內腫瘤摘除術后，病史2aA：術前正前方注視；B：術前雙眼右轉；C：術前雙眼左轉；D：術后6mo正前方注視；E：術后6mo雙眼右轉；F：術后6mo雙眼左轉。

圖3患者李xx,女，3歲2月，右眼先天性下直肌麻痹A：術前正前方注視；B：術前雙眼下轉；C：術前雙眼上轉；D：術前雙眼右下轉；E：術前雙眼左下轉；F：術后6mo正前方注視；G：術后6mo雙眼下轉；H：術后6mo雙眼上轉；I：術后6mo雙眼右下轉；J：術后6mo雙眼左下轉。

參考文獻

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7盧煒.直肌1/2轉位術在斜視手術中的應用.中國斜視與小兒眼科雜志2009；17(4):145-147

作者單位：(410008)中國湖南省長沙市，中南大學湘雅醫(yī)院眼科

作者簡介：吳小影，畢業(yè)于中南大學湘雅醫(yī)學院，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，湖南省兒童眼保健專業(yè)委員會副主任委員，湖南省醫(yī)學會視光學與斜視弱視學組副組長，研究方向: 眼視光、斜視弱視。

通訊作者：吳小影. hewuan@163.com

收稿日期：2016-04-29 修回日期： 2016-07-04

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.55

?KEYWORDS:ophthlmoplegia; strabismus; rectus; transposed procedure

Clinical effects of partial rectus muscle transportation procedure for paralytic strabismus

Xiao-Ying Wu, Jie-Yue Wang, Feng-Yun Li

Abstract