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    玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

    2016-08-08 01:11:13沈孝軍
    國(guó)際眼科雜志 2016年8期

    沈孝軍,彭 超,王 琛

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    玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

    沈孝軍,彭超,王琛

    Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China

    Correspondence to:Xiao-Jun Shen. Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China. ophsums@sina.com

    Received:2016-05-04Accepted:2016-07-13

    ?AIM:To investigate the causes and characteristics of retinal detachment after vitrectomy.

    ?METHODS: Retrospective analysis of patients in our hospital in recent 4a who underwent primary, standard, three-port pars plana vitrectomy(PPV). Retinal detachment occurred in 24 eyes(23 cases), 24-67 years old, average 49.0±12.0 years old. There were male in 17 cases, female in 6 cases, 6 right eyes, 18 left eyes.

    ?RESULTS: Eighteen (75%) eyes without any symptoms were found during a routine check, 6 eyes (25%) with decreased visual acuity or in front of shadow. It took 1-223d from PPV to retinal detachment, average 40.7±54.2d, of which retinal detachment occurred in 10 (42%) eyes within 1wk, 14 (58%) eyes within 1mo. The direct cause of retinal detachment was new retinal break (a total of 27 holes) in 19 eyes, proliferative vitreoretinopathy (PVR) in 4 eyes, 1 eyes with primary hole not closed. All retinal detachment were ultimately completely reset.

    ?CONCLUSION: The occurrence of new retinal breaks is the main cause of retinal detachment after vitrectomy, attention should be paid to the early postoperative peripheral retinal examination; after a timely surgery, the retina can be reset.

    Citation:Shen XJ, Peng C, Wang C.Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1576-1578

    摘要

    目的:探討玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的原因、特點(diǎn)。

    方法:回顧性分析在我院近4a行20G標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除手術(shù)的患者病例資料,術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例納入研究對(duì)象,分析視網(wǎng)膜脫離的特點(diǎn)及處理。術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離共23例24眼。年齡24~67(平均49.0±12.0)歲。男17例18眼,女6例6眼。右眼6眼,左眼18眼。

    結(jié)果:視網(wǎng)膜脫離的24眼中,18眼(75%)無(wú)任何癥狀,為常規(guī)檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn);6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離距離玻璃體切除術(shù)后的時(shí)間1~223(平均40.7±54.2)d,其中10眼(42%)發(fā)生于1wk內(nèi),14眼(58%)發(fā)生于1mo內(nèi)。視網(wǎng)膜脫離的直接原因中:新發(fā)視網(wǎng)膜裂孔19眼,共27個(gè)裂孔;增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)4眼;原裂孔未封閉1眼。所有視網(wǎng)膜脫離最終均完全復(fù)位。

    結(jié)論:視網(wǎng)膜新裂孔的發(fā)生是導(dǎo)致玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的最主要原因,應(yīng)重視術(shù)后早期周邊視網(wǎng)膜的檢查;經(jīng)過(guò)及時(shí)的再次手術(shù),視網(wǎng)膜均可得以復(fù)位。

    關(guān)鍵詞:玻璃體切除術(shù);視網(wǎng)膜脫離;視網(wǎng)膜裂孔;增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變

    引用:沈孝軍,彭超,王琛.玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1576-1578

    0引言

    1970年Machemer發(fā)明玻璃體注吸切除器,逐步改進(jìn)成為玻璃體切割機(jī),開創(chuàng)了現(xiàn)代玻璃體手術(shù)。隨著手術(shù)技巧的提高及手術(shù)設(shè)備的改進(jìn),玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有了極大的發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證也越來(lái)越廣,從此,為許多過(guò)去無(wú)法治療的眼病開辟了新的治療途徑。玻璃體切除術(shù)后并發(fā)癥主要有[1]:角膜水腫、晶狀體混濁、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜紅變、青光眼及眼內(nèi)感染等。玻璃體切除術(shù)后由于失去玻璃體的支撐,視網(wǎng)膜脫離發(fā)展較快,嚴(yán)重威脅患者的視力康復(fù)。為了了解玻璃體切除術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的情況,我們對(duì)近4a行玻璃體切除后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例進(jìn)行回顧性分析,旨在討論探討玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的原因、特點(diǎn)及治療。

    1對(duì)象和方法

    1.1對(duì)象收集2011-01/2015-01在我院行20G玻璃體切除手術(shù)患者986例1 043眼的臨床資料,術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例納入研究對(duì)象,最終入選研究病例共23例24眼,男17例18眼,女6例6眼。右眼6眼,左眼18眼。年齡24~67(平均49.0±12.0)歲。行玻璃體切除手術(shù)的原始疾病為糖尿病視網(wǎng)膜病變10例10眼,穿通性眼外傷5例5眼,孔源性視網(wǎng)膜脫離4例4眼(其中2眼為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離),非糖尿病性玻璃體積血3例4眼(視網(wǎng)膜血管炎2眼、Teson綜合征2眼),黃斑前膜1例1眼,見(jiàn)表1。

    表1玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離患眼基本情況

    編號(hào)年齡(歲)性別眼別原發(fā)疾病玻璃體切除術(shù)后充填物脫離時(shí)間(d)脫離原因141男左眼視網(wǎng)膜血管炎BSS3新裂孔224男左眼眼外傷硅油37PVR357男左眼眼外傷BSS83PVR448男右眼眼外傷BSS3新裂孔544男左眼眼外傷BSS6新裂孔667男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS1新裂孔758女左眼視網(wǎng)膜血管炎BSS4新裂孔846男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油1原裂孔未封閉960女左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS9新裂孔1063男左眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離硅油4新裂孔1159男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS75新裂孔1246男左眼巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離BSS71PVR1354男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS4新裂孔1454女右眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油94新裂孔1528男左眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離硅油60新裂孔1643男左眼Tesson綜合征BSS9新裂孔1743男右眼Tesson綜合征BSS15新裂孔1858男右眼眼外傷BSS2新裂孔1925男右眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS223新裂孔2063女左眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離C3F864新裂孔2156女左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變C3F853PVR2248男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS136新裂孔2335男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS4新裂孔2457女右眼黃斑前膜BSS15新裂孔

    注:BSS (balanced salt solution):平衡鹽溶液;PVR:增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

    1.2方法所有患者術(shù)前均行全面的眼科檢查:包括患眼遠(yuǎn)視力和最佳矯正視力,非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,裂隙燈顯微鏡檢查,三面鏡檢查眼底等。所有手術(shù)均為同一位醫(yī)師完成,對(duì)簡(jiǎn)單的視網(wǎng)膜脫離行標(biāo)準(zhǔn)鞏膜扣帶手術(shù),包括局部鞏膜冷凝、硅膠墊壓;根據(jù)病情需要行視網(wǎng)膜下放液、環(huán)扎及眼內(nèi)氣體填充。對(duì)復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離,行標(biāo)準(zhǔn)三通道睫狀體平坦部鞏膜切口,20G玻璃體切割頭行玻璃體切割。同時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行晶狀體切割、剝膜、光凝、電凝、硅膠塊墊壓、環(huán)扎、眼內(nèi)注氣、硅油填充等輔助性手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中詳細(xì)檢查視網(wǎng)膜脫離的形態(tài)、視網(wǎng)膜前增殖情況、視網(wǎng)膜裂孔的位置、數(shù)量以及與原視網(wǎng)膜裂孔的關(guān)系。玻璃體切除術(shù)后隨訪時(shí)間7~36(平均11.8±7.8)mo。手術(shù)后1wk內(nèi)及隨診期間均采用與手術(shù)前相同的設(shè)備和方法行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。

    2結(jié)果

    經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,共24眼術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,其發(fā)生率為2.30%。因新發(fā)裂孔而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離者19眼,無(wú)明顯PVR者13眼,C級(jí)及以上PVR者6眼(32%)。新發(fā)裂孔的19眼中共發(fā)現(xiàn)27個(gè)裂孔,位于周邊部25個(gè),后極部2個(gè)。周邊裂孔中80%位于上半象限,20%位于下半象限。未見(jiàn)明確裂孔,明確由嚴(yán)重PVR所致視網(wǎng)膜脫離者4眼。因原裂孔重新開放而致視網(wǎng)膜脫離者1眼,位于周邊部。

    在玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的24眼中,其中18眼(75%)無(wú)任何癥狀,為常規(guī)檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn),6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離距離經(jīng)睫狀體平坦部閉合式玻璃體切除術(shù)(PPV)的時(shí)間1~223(平均40.7±54.2)d,其中10(42%)眼發(fā)生于1wk內(nèi),14眼(58%)發(fā)生于1mo內(nèi)。

    所有視網(wǎng)膜脫離最終均完全復(fù)位,其中行冷凝聯(lián)合鞏膜外硅膠墊壓術(shù)10眼,有2眼視網(wǎng)膜未能復(fù)位,隨后再次行玻切硅油填充后視網(wǎng)膜得以復(fù)位。行冷凝、鞏膜外硅膠墊壓聯(lián)合C3F8填充術(shù)4眼,視網(wǎng)膜全部復(fù)位。行玻切硅油填充術(shù)10眼,其中2眼視網(wǎng)膜未能完全復(fù)位,需再次手術(shù)填充硅油后視網(wǎng)膜復(fù)位。

    3討論

    視網(wǎng)膜脫離是玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜較少見(jiàn),但又嚴(yán)重的并發(fā)癥,早期系列研究報(bào)道發(fā)生率在1.8%~16%[2-5]。國(guó)外文獻(xiàn)中Schrey等[6]報(bào)道了對(duì)93眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)手術(shù),術(shù)后有4眼(4.3%)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。國(guó)內(nèi)李繼鵬等[7]報(bào)道的267例玻璃體切除術(shù),術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為16例(6%)。在本組研究中24眼發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離,發(fā)生率為2.30%。其變異較大,這種差異可能主要源于原發(fā)疾病的種類、手術(shù)技巧程度及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短的差異。

    玻璃體切除術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要原因,各家報(bào)道不一。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,主要有以下兩種原因:視網(wǎng)膜裂孔和PVR。Schachat等[8]報(bào)道28例,75%是由視網(wǎng)膜裂孔引起,18%是由術(shù)后PVR牽拉引起,另有7%原因不明。侯寶杰等[9]對(duì)26例玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離原因進(jìn)行分析,57.7%是由PVR引起,是玻璃體手術(shù)失敗的主要原因。我們對(duì)24眼玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的觀察發(fā)現(xiàn),有19眼是由裂孔引起,但其中有6眼伴有前段PVR。未見(jiàn)裂孔,明確由嚴(yán)重PVR所致視網(wǎng)膜脫離者4眼。結(jié)果與Schachat報(bào)道相似。

    本組病例中周邊部有25個(gè)裂孔,其中術(shù)者主操作手所在象限13個(gè),副操作手所在象限7個(gè),3個(gè)位于顳下象限,2個(gè)位于鼻下象限,共計(jì)92%裂孔位于有鞏膜穿刺孔的象限,尤其是上半象限,可能與操作器械反復(fù)進(jìn)出,引起玻璃體的嵌頓和牽拉有關(guān)。在玻璃體手術(shù)中,鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓十分常見(jiàn),可引起多種術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。劉文等[12]報(bào)道49例玻璃體手術(shù)失敗的病例中,與鞏膜穿刺孔并發(fā)癥相關(guān)的占77.6%。玻璃體嵌頓于穿刺口,可引起玻璃體基底部撕脫而導(dǎo)致鋸齒緣離斷,嵌頓的玻璃體增生引起前段PVR牽拉視網(wǎng)膜產(chǎn)生裂孔。

    玻璃體切除術(shù)后,視網(wǎng)膜失去玻璃體的支撐,術(shù)后視網(wǎng)膜脫離往往發(fā)生較早,發(fā)展較快。本組病例中,有14眼發(fā)生在術(shù)后1mo內(nèi),12眼為BSS填充,2眼為硅油充填。BSS填充眼更有8眼視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在術(shù)后1wk內(nèi),全部是新發(fā)裂孔導(dǎo)致,不排除是術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷,而手術(shù)結(jié)束時(shí)未能檢查發(fā)現(xiàn)這些損傷并做相應(yīng)處理,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。C3F8填充眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離均發(fā)生在1mo后,這與氣體在眼內(nèi)吸收的時(shí)間基本一致。硅油填充眼術(shù)后早期有2眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,均在術(shù)后1wk內(nèi)。8號(hào)病例原因是原裂孔未封閉,10號(hào)病例是因?yàn)橄路?∶00位出現(xiàn)新的裂孔,硅油無(wú)法頂壓;晚期發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因均為PVR。Lambrou等[13]實(shí)驗(yàn)證實(shí),硅油填充玻璃腔與氣體填充或填充平衡液相比,增加了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的有絲分裂活動(dòng),硅油似乎可以通過(guò)刺激更多的促有絲分裂的因子,增加活性因子聚集在視網(wǎng)膜,加速PVR的形成。

    行玻璃體切除手術(shù)后的患者,由于原發(fā)病的關(guān)系,術(shù)后視力往往不良,尤其是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重眼外傷患者。當(dāng)術(shù)后早期發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜脫離時(shí),患者常無(wú)法察覺(jué)到任何癥狀。我們研究發(fā)現(xiàn),玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,75%患者無(wú)任何癥狀,為常規(guī)眼科檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)。因此,對(duì)玻璃體切除術(shù)后患者必須重視早期對(duì)眼底周邊部的詳細(xì)檢查,尤其在術(shù)后1mo內(nèi),以便早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理視網(wǎng)膜脫離。

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    作者單位:(529030)中國(guó)廣東省江門市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院眼科

    作者簡(jiǎn)介:沈孝軍,男,畢業(yè)于中山大學(xué),碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:眼底病、眼眶病。

    通訊作者:沈孝軍.ophsums@sina.com

    收稿日期:2016-05-04 修回日期: 2016-07-13

    DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.48

    ?KEYWORDS:Vitrectomy; retinal detachment; retinal break; proliferative vitreoretinopathy

    Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy

    Xiao-Jun Shen, Chao Peng, Chen Wang

    Abstract

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