老年急性心肌梗死并心源性休克32例臨床分析

劉潔福建省廈門市海滄區(qū)海滄醫(yī)院內(nèi)科，福建廈門　361000

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老年急性心肌梗死并心源性休克32例臨床分析

劉潔
福建省廈門市海滄區(qū)海滄醫(yī)院內(nèi)科，福建廈門361000

［摘要］目的分析老年急性心肌梗死 （AMI）并心源性休克的危險(xiǎn)因素及臨床治療效果。 方法方便選取2013年1月—2016年1月期間該院收治的92例老年AMI患者為研究對象，根據(jù)患者并發(fā)心源性休克與否將患者分為并發(fā)組32例和未并發(fā)組60例，回顧性分析并發(fā)心源性休克的相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，將32例老年AMI并發(fā)心源性休克患者分為觀察組16例和對照組16例；對照組行常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，評價(jià)2組患者的臨床治療效果。結(jié)果既往有腦梗死、心肌梗死、合并慢性心功能不全、腎功能不全及室性心動(dòng)過速均是老年AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者臨床治療總有效率為81.25%，對照組為62.50%，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論老年AMI患者并發(fā)心源性休克的可能危險(xiǎn)因素除心肌梗死相關(guān)面積、部位及病變支數(shù)外，包括既往有腦梗死史、心肌梗死史、合并慢性心功能不全、慢性腎功能不全及室性心動(dòng)過速；臨床治療上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果較內(nèi)科保守治療，可有效改善患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］老年；急性心肌梗死；心源性休克；危險(xiǎn)因素；介入治療

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，是最為嚴(yán)重的心血管急癥之一；而臨床上心源性休克又是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分心源性休克在急性心肌梗死48 h內(nèi)發(fā)病，0天病死率在40%～50%左右［1］。目前，準(zhǔn)確定位AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素，并予以針對性的防治措施和有效的治療干預(yù)措施是冠心病臨床治療的主要原則。該研究方便選取該院2013年1月—2016年1月收治的92例老年AMI患者為研究對象，在分析患者并發(fā)心源性休克危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，探討了臨床治療措施，以期提高該病臨床治療的有效率，再報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選擇該院2013年1月—2016年1月期間收治的92例老年AMI患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012 ESC ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南要點(diǎn)》［2］。其中，男49例，女43例；年齡60～75歲，平均（68.16±5.32）歲。根據(jù)患者并發(fā)心源性休克（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心源性休克診療指南》）［3］與否，將92例患者分為并發(fā)組32例和未并發(fā)組60例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全者；②非冠心病造成的心肌梗死者。所有患者均簽署倫理學(xué)知情同意書，且該研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素分析 通過對患者病歷資料的回顧性收集，記錄可能誘發(fā)AMI患者發(fā)生心源性休克的相關(guān)因素，包括：①性別；②吸煙史；③既往有高血壓史；④既往有糖尿病史；⑤既往有腦梗死史；⑥既往有心肌梗死史；⑦合并慢性心功能不全；⑧合并急性腎衰竭；⑨合并慢性腎功能不全；⑩心房顫動(dòng)；11○室性心動(dòng)過速；12○合并肺部感染。

1.2.2臨床治療 根據(jù)32例老年AMI并發(fā)心源性休克患者臨床治療干預(yù)措施的不同，將其分為觀察組16例和對照組16例。觀察組：男10例，女6例，年齡60～75歲，平均（67.29±6.11）歲；對照組：男11例，女5例，年齡60～75歲，平均（67.83±5.27）歲。2組患者在性別、年齡等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在臨床治療上，對照組16例患者行常規(guī)藥物治療，即抗血小板、抗凝、抗心律失常、強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛、糾正水/電解質(zhì)紊亂及循環(huán)支持等；觀察組16例患者則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.3觀察指標(biāo)

2組患者治療后，評價(jià)患者的臨床治療效果，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：臨床癥狀及體征基本消失或顯著改善，收縮壓較治療前升高≥20 mmHg，心肌酶恢復(fù)正?；蝻@著降低，尿量增加；有效：臨床癥狀及體征有所改善，收縮壓較治療前升高但幅度＜20 mmHg，心肌酶和尿量有所改善；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)［4］。臨床治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］的形式表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05即提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1老年AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素

從表1可以看出，既往有腦梗死史、心肌梗死史、合并慢性心功能不全、慢性腎功能不全及室性心動(dòng)過速均是老年AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　老年AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素分析［n（%）］

2.2臨床治療效果

從表2可以看出，觀察組患者臨床治療總有效率為81.25%，對照組為62.50%，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組患者臨床治療效果對比分析［n（%）］

3　討論

心臟排血功能、血容量及血管床容積3個(gè)因素之間的協(xié)調(diào)是機(jī)體維持有效血液循環(huán)的關(guān)鍵前提；急性心肌梗死的發(fā)生，使心肌收縮力顯著下降，心排血量減少，有效血循環(huán)量不足，最終致使心臟泵血功能衰竭而產(chǎn)生心源性休克。目前，已有相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道指出，年齡、性別、心功能、體質(zhì)指數(shù)、外周動(dòng)脈疾病、心梗病史、心血管病史、肺部感染等均是AMI患者發(fā)生心源性休克的重要危險(xiǎn)因素［5］。該研究結(jié)果顯示，既往有腦梗死史、既往有心肌梗死史、合并慢性心功能不全、合并慢性腎功能不全及室性心動(dòng)過速均是老年AMI并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素。

①既往腦梗死史。既往有腦梗死史的患者都伴有不同程度的大動(dòng)脈病變，包括主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。若累及冠脈時(shí)使冠脈及心功貯備功能下降，當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)更易引起心排血量的急劇降低，對重要臟器血液循環(huán)灌注造成影響，發(fā)生、發(fā)展而誘發(fā)心源性休克。

②既往心肌梗死史。既往有心肌梗死史的患者多半存在梗死部位心肌細(xì)胞局部壞死，其功能由周圍正常心肌細(xì)胞補(bǔ)替，同時(shí)在梗死部位周圍可長期存在冬眠和頓抑心肌，因長時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，這些心肌細(xì)胞發(fā)生病理性肥大，收縮及舒張功能受損。當(dāng)再次出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)，除大面積心肌缺血和壞死會發(fā)生心源性休克外，在廣泛心肌損傷基礎(chǔ)上一個(gè)相對較小面積的再梗死，亦可導(dǎo)致心源性休克。在急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的心臟節(jié)律和傳導(dǎo)功能異常雖不是心源性休克的根本病因，但卻是心源性休克發(fā)病的重要機(jī)制之一。

③合并慢性心功能不全。慢性心功能不全是在多種致病因素作用下造成心臟泵功能發(fā)生異常變化，心輸出量不足，不能滿足機(jī)體代謝需要而造成的心室泵血或充盈功能低下。臨床上，許多慢性心功能不全患者雖能通過多種代償措施使心功能維持正常，但在急性心肌梗死時(shí)因機(jī)械性、代謝性及電生理性等原因至心輸出量的急劇下降，造成心臟負(fù)荷增加而導(dǎo)致機(jī)體來不及動(dòng)員機(jī)體代償而發(fā)生動(dòng)脈血壓持續(xù)性降低，最終誘發(fā)心源性休克［7］。

④合并慢性腎功能不全。慢性腎功能不全的內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，大部分患者存在液體潴留，心臟負(fù)荷加重。當(dāng)急性心梗出現(xiàn)時(shí)，心臟功能若無法代償時(shí)，便引發(fā)心源性休克；

⑤室性心動(dòng)過速。心動(dòng)過速時(shí)心臟收縮期及舒張期均縮短，致使心臟舒張充盈時(shí)間縮短，有效射血分?jǐn)?shù)降低，在代償期尚可維持基本重要臟器血液循環(huán)需要。當(dāng)超過代償能力時(shí)極易誘發(fā)肺水腫且加重冠脈缺血程度，造成肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂、肺淤血，氧合指數(shù)下降，進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧，而引起心源性休克。

在臨床治療上，老年急性心肌梗死合并心源性休克是CCU常見的急危重癥，該研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床治療總有效率為81.25%，對照組為62.50%，觀察組患者臨床治療的總有效率高于對照組，提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療老年AMI并發(fā)心源性休克的效果顯著，其主要是通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔疏通，較內(nèi)科保守治療可以更好挽救抑制狀態(tài)下心肌細(xì)胞，以解決心肌血流灌注、減少并發(fā)癥，改善心臟功能及預(yù)后。在心源性休克急性期廣泛使用PCI技術(shù)是患者病死率大幅下降的一個(gè)重要原因，相對單純藥物治療能大幅度提高1年期生存率（22% ～40.5%）［8］。對75歲以上患者使用血管再通技術(shù)（PCI）比例的提高，使心肌梗死后合并心源性休克的比例有了顯著下降（3.4%～2.6%）。由于超過3/4的患者存在多支病變，目前的指南鼓勵(lì)對多支病變患者進(jìn)行多支血管PCI治療，但并不鼓勵(lì)對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行多支血管PCI治療。目前對于心肌梗死合并心源性休克患者可以考慮使用較為激進(jìn)治療策略，包括對于75歲以上的老人在核實(shí)條件下考慮進(jìn)行PCI治療，因?yàn)樵缙诘难茉偻▽τ诮档托脑葱孕菘嘶颊卟∷缆势鸬搅朔浅Ｖ匾淖饔?。該?shí)驗(yàn)對比分析了老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與非介入治療的臨床療效，顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療較非介入治療相比。能顯著降低急性心梗合并心源性休克的老年患者住院病死率，說明老年AMI并發(fā)心源性休克患者可從介入治療中受益。

綜上，老年AMI患者并發(fā)心源性休克的可能危險(xiǎn)因素包括既往有腦梗死史、既往有心肌梗死史、合并慢性心功能不全、合并慢性腎功能不全及室性心動(dòng)過速；而在臨床治療上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果較好，可有效改善患者預(yù)后。

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［中圖分類號］R5

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0013-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.013

收稿日期：（2016-03-24）

［作者簡介］劉潔（1978.11-），女，福建廈門人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)心血管內(nèi)科。

Clinical Analysis of 32 Cases of Acute Myocardial Infarction in Elderly Patients with Cardiac Shock

LIU Jie
Department of internal medicine，Haicang District of Xiamen city in Fujian province Haicang hospital，Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361000 China

［Abstract］Objective To analyze the risk factors and clinical effect of acute myocardial infarction（AMI）in elderly patients with cardiac shock.Methods During the period from January 2013 to January 2016，in 92 cases of elderly AMI patients as the research object，according to patients complicated with cardiogenic shock and whether the patients were randomly divided into the concurrent group（32 cases）and without complication group（n=60），the related risk factors of complicated with cardiogenic shock were retrospectively analyzed.At the same time，32 cases of elderly patients with AMI complicated cardiac shock patients were divided into observation group（16 cases）and control group（16 cases）；the control group underwent conventional drug treatment，the observation group in the conventional treatment based on the uplink percutaneous coronary artery interventional therapy，evaluation the clinical curative effect of the 2 groups of patients.Results The patients with cerebral infarction，myocardial infarction，chronic heart failure，renal dysfunction and ventricular tachycardia were risk factors of elderly patients with AMI complicated with cardiogenic shock（P＜0.05）.Clinical observation of the patient group，the total effective rate was 81.25%，62.50%in the control group，the 2 groups，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Elderly AMI patients complicated with cardiac shock of possible risk factors in addition to myocardial infarction related area，location，including previous cerebral infarction history，history of myocardial infarction，combined with chronic heart function not failure，chronic kidney function not and ventricular tachycardia；clinical treatment of uplink percutaneous coronary artery interventional treatment effects than the medical conservative treatment，can effectively improve the prognosis of patients

［Key words］Elderly；Acute myocardial infarction；Cardiogenic shock；Risk factors；Interventional therapy