術前營養(yǎng)風險篩查對胃癌和結(jié)腸癌患者圍手術期營養(yǎng)支持的臨床意義*

郭添羽，黃昌浩，袁偉杰

（1.中南大學湘雅醫(yī)學院 檢驗系，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長沙410008）

術前營養(yǎng)風險篩查對胃癌和結(jié)腸癌患者圍手術期營養(yǎng)支持的臨床意義*

郭添羽1，黃昌浩2，袁偉杰2

（1.中南大學湘雅醫(yī)學院 檢驗系，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長沙410008）

目的討論術前營養(yǎng)風險篩查對胃癌和結(jié)直腸癌患者術后并發(fā)癥的預測作用，以及對圍手術期營養(yǎng)支持的指導作用，為臨床合理開展營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。方法回顧性研究2015年1月-2015年12月在中南大學湘雅醫(yī)院普通外科行根治性切除的436例胃癌患者和713例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002 （N R S 2002）結(jié)果，將兩類腫瘤患者分別分為存在營養(yǎng)風險和不存在營養(yǎng)風險患者，再分別比較兩種同類腫瘤患者中，行營養(yǎng)支持和未行營養(yǎng)支持患者手術前、后血紅蛋白（H b）、白蛋白（Al b）、前白蛋白（PA）水平以及術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間。結(jié)果436例胃癌患者中205例術前存在營養(yǎng)風險，不存在營養(yǎng)風險231例。未行術前營養(yǎng)支持治療的患者術后H b、Al b、PA水平均低于行術前營養(yǎng)支持的患者（P＜0.05），術后并發(fā)癥的發(fā)生率和術后住院時間亦高于或長于后者（P＜0.05）。713例結(jié)直腸癌患者中，311例術前存在營養(yǎng)風險，不存在營養(yǎng)風險402例。未行術前營養(yǎng)支持治療的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率和術后住院時間高于或長于行術前營養(yǎng)支持的患者（P＜0.05），手術前后H b、Al b、PA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論術前營養(yǎng)支持治療能夠降低有營養(yǎng)風險的胃癌和結(jié)直腸癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，有效改善預后。

胃癌；結(jié)直腸癌；營養(yǎng)風險篩查；術后并發(fā)癥；營養(yǎng)支持

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)有或潛在的與營養(yǎng)有關的因素，可能導致患者特別是手術患者不利結(jié)局的風險，而不以營養(yǎng)不良為最終結(jié)局［1］。因此，營養(yǎng)風險的范圍已遠超過營養(yǎng)不良或不足，包括對營養(yǎng)狀況有潛在影響的因素。胃癌和結(jié)直腸癌患者容易出現(xiàn)基于營養(yǎng)不良的營養(yǎng)風險現(xiàn)象，與胃腸道解剖結(jié)構(gòu)及生理功能相關，并影響到患者手術治療、相關化療、術后并發(fā)癥的發(fā)生、遠期生存及康復［2］。營養(yǎng)不良不僅損害患者機體組織器官的生理功能，降低免疫力，而且大大影響患者創(chuàng)傷愈合，增加感染或死亡的發(fā)生率以及延長住院時間，增加住院費用［3］。圍手術期營養(yǎng)支持對于營養(yǎng)不良的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重大意義。因此，營養(yǎng)風險篩查（nut ri t i onal ri sk screeni ng，NRS）將有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究選用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的NRS 2002為標準，篩選出存在或不存在營養(yǎng)風險的結(jié)腸癌患者，回顧性分析圍手術期營養(yǎng)支持對其臨床結(jié)局的影響，從而為臨床營養(yǎng)支持的合理實施提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入標準

經(jīng)胃鏡或結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查確診為胃癌或結(jié)直腸癌的患者；年齡18～75歲；術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤局部預期可切除；無不可耐受手術的心肺功能障礙；未進行新輔助放化療。

1.2患者資料

回顧性研究2015年1月-2015年12月在中南大學湘雅醫(yī)院普通外科行根治性切除的436例胃癌患者和713例結(jié)直腸癌患者。

1.3營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持方法

1.3.1N R S 2002篩查患者入院后24 h內(nèi)（行營養(yǎng)支持前）檢測血紅蛋白（H em ogl obi n，H b）、白蛋白（pl asm a al bum i n，Al b）和前白蛋白（Preal bum i n，PA）。營養(yǎng)風險篩查包括初篩和終篩：初篩包括4項：近期體質(zhì)量下降、近期進食量、目前體重指數(shù)（body m ass i ndex，BM I）、疾病嚴重程度或預測其他營養(yǎng)不良風險。如果有1個問題存在，即進入終篩，包括營養(yǎng)狀況評分（0～3分）、疾病嚴重程度評分（0～3分）和年齡評分。＞70歲則年齡評分為1分。最后將3項分值相加為總評分，如總評分＞3分，則提示患者存在營養(yǎng)風險［4］。術前腸內(nèi)營養(yǎng)干預為口服腸內(nèi)營養(yǎng)（雅培安素粉）200 g/d。術后常規(guī)予以靜脈營養(yǎng)3 d。

1.3.2術后常規(guī)營養(yǎng)支持治療術后72 h內(nèi)復查H b、Al b和PA，根據(jù)上述結(jié)果，再行NRS 2002篩查，統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（包括吻合口瘺、出血、腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染及死亡）和術后住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用獨立樣本比較的t檢驗和配對樣本比較的t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用成組χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

436例胃癌患者中205例術前存在營養(yǎng)風險（≥3分），其中行術前營養(yǎng)支持183例（營養(yǎng)支持組），未行術前營養(yǎng)支持22例（未行營養(yǎng)支持組）；術前不存在營養(yǎng)風險231例（＜3分），其中行術前營養(yǎng)支持58例（營養(yǎng)支持組），未行術前營養(yǎng)支持173例（未行營養(yǎng)支持組）。在胃癌患者中，無論術前有無營養(yǎng)風險，術前營養(yǎng)支持患者的年齡、性別與術前未行營養(yǎng)支持患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。術前存在營養(yǎng)風險的胃癌患者中，未行術前營養(yǎng)支持的患者術后H b、Al b和PA水平低于行術前營養(yǎng)支持的患者（P＜0.05）（見表2），術后并發(fā)癥的發(fā)生率和術后住院時間亦高于或長于后者（P＜0.05）（見表3）。

表1　胃癌患者一般情況比較

表2　胃癌患者圍手術期營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表2　胃癌患者圍手術期營養(yǎng)狀況比較 （±s）

臨床特征術前H b/ （g / L）術后H b/ （g / L）術前A l b/ （g / L）術后A l b/ （g / L）術前P A/ （m g / L）術后P A/ （m g / L ）N R S 2 0 0 2 ≥3分（n = 2 0 5）營養(yǎng)支持組（n = 1 8 3 ）1 0 1 ± 1 5 8 9 ± 1 2 2 8 . 7 ± 2 . 8 2 5 . 6 ± 2 . 0 2 1 1 ± 5 5 1 9 1 ± 4 2未行營養(yǎng)支持組（n = 2 2）　9 9 ± 1 3 　7 5 ± 9 . 3 　2 9 . 3 ± 2 . 1 　2 3 . 3 ± 1 . 8 　2 0 8 ± 6 0 　1 6 9 ± 3 8 P值　0 . 1 5 4 　0 . 0 1 2 　0 . 2 1 5 　0 . 0 3 1 　0 . 2 4 3 　0 . 0 0 8 N R S 2 0 0 2 ＜3分（n = 2 3 1）營養(yǎng)支持組（n = 5 8 ）1 2 8 ± 1 3 1 1 3 ± 1 5 3 4 . 2 ± 2 . 5 3 0 . 4 ± 2 . 4 2 4 5 ± 4 8 1 9 4 ± 4 1未行營養(yǎng)支持組（n = 1 7 3）　1 2 6 ± 1 8 　1 1 2 ± 1 3 　3 5 . 1 ± 2 . 1 　3 1 . 6 ± 2 . 8 　2 3 9 ± 5 1 　2 0 1 ± 4 7 P值　0 . 8 4 2 　0 . 0 7 4 　0 . 9 9 4 　0 . 0 4 3 　0 . 7 8 5 　0 . 6 1 4

表3　胃癌患者術后恢復結(jié)果比較

表4　結(jié)直腸癌患者一般情況比較

表5　結(jié)直腸癌患者圍手術期營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表5　結(jié)直腸癌患者圍手術期營養(yǎng)狀況比較 （±s）

臨床特征術前H b/ （g / L）術后H b/ （g / L）術前A l b/ （g / L）術后A l b/ （g / L）術前P A/ （m g / L）術后P A/ （m g / L ）N R S 2 0 0 2 ≥3分（n = 3 1 1）營養(yǎng)支持組（n = 2 5 5 ）9 8 ± 1 0 8 3 ± 1 5 2 7 . 6 ± 3 . 2 2 5 . 3 ± 2 . 6 2 2 3 ± 5 3 1 9 8 ± 4 2未行營養(yǎng)支持組（n = 5 6）　1 0 2 ± 1 2 　7 9 ± 1 6 　2 7 . 3 ± 2 . 8 　2 4 . 1 ± 2 . 3 　2 1 8 ± 6 8 　1 8 9 ± 5 1 P值　0 . 0 7 4 　0 . 0 5 6 　0 . 1 4 2 　0 . 0 6 3 　0 . 6 1 0 　0 . 0 8 1 N R S 2 0 0 2 ＜3分（n = 4 0 2）營養(yǎng)支持組（n = 1 3 9 ）1 3 4 ± 2 1 1 1 1 ± 1 3 3 5 . 6 ± 3 . 8 3 2 . 4 ± 3 . 9 2 4 7 ± 4 3 2 1 1 ± 4 6未行營養(yǎng)支持組（n = 2 6 3 ）P 值1 3 0 ± 1 9 0 . 0 7 7 1 1 6 ± 1 4 0 . 0 8 3 3 4 . 9 ± 4 . 1 0 . 0 7 9 3 1 . 3 ± 3 . 4 0 . 1 0 2 2 3 6 ± 5 5 0 . 7 3 8 2 0 4 ± 4 8 0 . 5 1 4

713例結(jié)直腸癌患者中311例術前存在營養(yǎng)風險（≥3分），其中行術前營養(yǎng)支持255例（營養(yǎng)支持組），未行術前營養(yǎng)支持56例（未行營養(yǎng)支持組）；術前不存在營養(yǎng)風險402例（＜3分），其中行術前營養(yǎng)支持139例（營養(yǎng)支持組），未行術前營養(yǎng)支持263例（未行營養(yǎng)支持組）。在結(jié)直腸癌患者中，無論術前有無營養(yǎng)風險，術前營養(yǎng)支持患者的年齡、性別與未行營養(yǎng)支持患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。術前存在營養(yǎng)風險結(jié)直腸癌患者中，未行術前營養(yǎng)支持的患者術后H b、Al b和PA水平與行術前營養(yǎng)支持的患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表5），而術后并發(fā)癥的發(fā)生率高于行術前營養(yǎng)支持的患者（P＜0.05）（見表6），術后住院時間亦長于后者（P＜0.05）（見表6）。

表6　結(jié)直腸癌患者術后恢復結(jié)果比較

3　討論

3.1營養(yǎng)風險篩查的必要性

胃癌和結(jié)直腸癌患者因長期胃腸道炎癥、潰瘍、出血或梗阻等病理生理學改變，引起消化和/或吸收功能障礙，同時腫瘤生長導致相對營養(yǎng)需求增加，直接影響患者的營養(yǎng)狀況［5-6］。營養(yǎng)風險是指因目前營養(yǎng)狀況和/或因應激代謝等臨床情況出現(xiàn)營養(yǎng)需求增加或營養(yǎng)攝入相對不足，導致營養(yǎng)需求相對增加從而影響臨床結(jié)局的風險，且其臨床結(jié)局往往不是或不單是營養(yǎng)不良［3］。本研究結(jié)果顯示，47.2%的胃癌患者和70.4%的結(jié)直腸癌患者術前均前出現(xiàn)營養(yǎng)不良（NRS 2002≥3分），直接影響患者圍手術期的預后。因此，對胃結(jié)腸癌患者進行術前營養(yǎng)篩查，從而對存在營養(yǎng)風險的患者予以適當?shù)膰中g期（特別是術前）營養(yǎng)支持，有助于提高患者手術應激能力，對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術后住院時間具有非常重要的作用。

NRS 2002評分是基于大規(guī)模多中心臨床調(diào)查后，經(jīng)統(tǒng)計分析得來的篩查工具。大量循證醫(yī)學表明，基于NRS 2002評分后的早期營養(yǎng)篩查，對發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險患者具有極大的指導意義。不僅如此，該評分在腫瘤分期、術后并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療的預測方面發(fā)揮著重要作用［7-8］。胃腸道惡性腫瘤起病隱匿，起病時間長，確診時往往經(jīng)歷長時間的營養(yǎng)攝入＜營養(yǎng)消耗階段，而手術應激狀態(tài)、術后長時間的營養(yǎng)支持不足等因素往往導致患者營養(yǎng)不良和免疫功能低下，進而導致術后并發(fā)癥的出現(xiàn)和腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移［9］。有研究表明，對于營養(yǎng)不良和潛在臨床營養(yǎng)風險的患者，適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療可以改善大部分患者的臨床結(jié)局。營養(yǎng)支持治療不僅能補充日常所需熱能及促進正氮平衡，還能促進免疫功能恢復［10］。

有學者研究NRS 2002評分評定的營養(yǎng)風險與胃腸腫瘤術后并發(fā)癥的關系，結(jié)果顯示，與無營養(yǎng)風險患者相比較，有營養(yǎng)風險患者的并發(fā)癥發(fā)生明顯增多［11-12］。因此，NRS 2002評分可以作為一項獨立的因素來預測胃癌和結(jié)直腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在術前存在營養(yǎng)風險胃癌患者中，未行營養(yǎng)支持治療的患者術后H b、Al b和PA水平均低于或小于行術前腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（P＜0.05），而術后并發(fā)癥的發(fā)生率和術后住院時間亦高于或長于后者（P＜0.05）。在術前存在營養(yǎng)風險結(jié)直腸癌患者中，未行營養(yǎng)支持治療的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于行術前腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（P＜0.05），而術后住院時間亦長于后者（P＜0.05），術后H b、Al b和PA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該結(jié)果同樣提示，對于存在營養(yǎng)風險的胃癌和結(jié)直腸癌患者，術前營養(yǎng)支持可以明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后營養(yǎng)狀況的恢復，進而促進患者的康復，縮短住院時間。

3.2營養(yǎng)支持治療的合理性

本研究結(jié)果顯示，無營養(yǎng)風險患者在術前行營養(yǎng)支持治療在胃癌患者中占13.3%，在結(jié)直腸癌患者中占19.5%。而統(tǒng)計結(jié)果表明，無營養(yǎng)風險患者術前營養(yǎng)支持治療對術后NRS評估、術后并發(fā)癥的出現(xiàn)、術后住院時間的影響無明顯意義。營養(yǎng)支持需要適應證，營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評價是營養(yǎng)治療的前提。

營養(yǎng)支持治療方式的和制劑的選擇［13］：靜脈營養(yǎng)的發(fā)明和使用可為腸道功能障礙患者，特別是圍手術期患者提供營養(yǎng)支持治療。目前，營養(yǎng)支持的原則是采用全營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，當腸道功能嚴重受損時，選擇使用腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型按用途可分為：①口服補充飲食；②部分預消化多聚體飲食，如本研究中患者術前使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（雅培安素粉）；③特殊飲食；④特殊疾病飲食。而腸外營養(yǎng)的制劑主要包括：①脂肪制劑，包括長鏈、中長鏈、結(jié)構(gòu)脂肪乳；②氨基酸制劑，包括精氨酸、谷氨酰胺和?；撬帷Ｔ摻Y(jié)果與本研究中術后腸外營養(yǎng)一致。

3.3營養(yǎng)指標選擇的可行性

臨床上常以實驗室檢查的H b和Al b水平判斷患者大致營養(yǎng)狀況［14］。而H b與Al b水平僅能客觀推測患者1個月以前的營養(yǎng)狀況，對于腫瘤發(fā)展迅速的胃癌和結(jié)直腸癌患者，尤其是合并出血、梗阻、穿孔等合并癥的患者，其推測效力低下。PA是能最快反映患者營養(yǎng)狀況的指標，其半衰期僅為2.5 d，動態(tài)觀察其水平變化可作為調(diào)整能量及蛋白供給量的依據(jù)，但因其容易受到急性炎癥的影響，故不能用于對疾病急性期的評估。轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transf erri n，Tf）也能較敏感地反映內(nèi)臟蛋白的消耗，其半衰期為8～10 d，但因其與體內(nèi)鐵的貯備有關，在貧血的狀態(tài)下會升高，同時受到患者感染、肝腎功能狀態(tài)等因素的影響，故也存在一定的局限性。朱磊等［15］在回顧性研究結(jié)腸癌患者圍手術期營養(yǎng)支持狀況時認為，存在營養(yǎng)風險結(jié)腸癌患者術前行營養(yǎng)支持后，H b、Al b、Tf 和PA水平高于未行營養(yǎng)支持患者，且前者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于后者。但Tf檢測尚未在臨床上廣泛開展檢測。因此，本研究著重H b、Al b及PA水平與NRS 2002評分結(jié)果相結(jié)合，取得較好的效果。

3.4營養(yǎng)風險篩查與腫瘤遠期預后的相關性

圍手術期營養(yǎng)支持治療能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，同時能減輕患者經(jīng)濟負擔。為患者進一步輔助化療或其他相關治療提供機會。反而對于術后出現(xiàn)并發(fā)癥、術后營養(yǎng)狀況差的患者，后續(xù)的輔助治療必然受阻［12］。然而這兩者之間的差異性是否會影響患者遠期的生存率，還需要大規(guī)模的臨床研究。筆者將對本研究中患者進行隨訪，并對其營養(yǎng)狀況進行長時間多次的營養(yǎng)風險篩查，以期探求NRS 2002與腫瘤遠期預后的相關性。

值得強調(diào)的是，在胃癌和結(jié)直腸癌患者的圍手術期評估中，NRS 2002能作為一項獨立性的評判指標，預測患者術后并發(fā)癥。同時，術前營養(yǎng)支持治療能有效改善存在營養(yǎng)風險的胃癌和結(jié)直腸癌患者的預后。

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（童穎丹編輯）

Significance of preoperative nutritional risk screening in peri-operative nutritional support for gastric and colorectal cancer patients*

Tian-yu Guo1，Chang-hao Huang2，Wei-jie Yuan2
（1.Department of Medical Laboratory，Xiangya Medical College，Central South University，Changsha，Hunan 410013，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To explore the effect of pre-operative nutritional risk screening on predicting the incidence of post-operative complications and guiding peri-operative nutritional support therapy in gastrocolorectal cancer patients.Methods A retrospective study was performed on 436 gastric cancer patients and 713 colorectal cancer patients who received radical resection in the Department of General Surgery of Xiangya Hospital in Central South University from January to December 2015.All of the included patients were divided into nutritional-risk group and non-risk group according to the Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）. Serum hemoglobin（Hb），albumin（Alb）and prealbumin（PA）levels，postoperative complications and postoperative duration of hospital stay were compared between the patients with and the patients without nutritionalsupport in both groups.Results For the gastric cancer patients，205 out of 436 cases were at nutritional risk. Postoperative serum Hb，Alb and PA levels of the patients without nutritional support therapy were lower than those of the patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.Likewise，lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital stay were observed in the gastric cancer patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.Among the 713 colorectal cancer patients，311 were at nutritional risk.Lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital stay were observed in the patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.No statistically significant association was observed between pre-and post-operative serum Hb，PA or Alb level in the colorectal cancer patients（P＞0.05）. Conclusions Preoperative nutritional support therapy can decrease the incidence of postoperative complications，shorten the postoperative duration of hospital stay and improve the prognosis of gastric and colorectal cancer patients with nutritional risk.

gastric cancer；colorectal cancer；nutritional risk screening；postoperative complication；nutritional support

R 735.2；R 735.3

B

1005-8982（2016）05-0119-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.026

2015-01-27
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中南大學湘雅臨床大數(shù)據(jù)系統(tǒng)項目（No：2013-27）

袁偉杰，E-m ai l：ywj 0927@126.com；Tel：0731-89753507