補(bǔ)液強(qiáng)膝湯治療老年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例

曾維銓，吳起浩（.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

補(bǔ)液強(qiáng)膝湯治療老年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例

曾維銓1，吳起浩2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肝腎虧虛證；補(bǔ)液強(qiáng)膝湯；內(nèi)服外敷

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA），Nichols和Richardson稱之為退行性骨關(guān)節(jié)病，是中老年人最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病。在我國(guó)50歲以上人群中，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率僅次于心血管疾病，位居第二位［1］。KOA發(fā)病機(jī)制尚不明確，生物力學(xué)指標(biāo)的變化是膝關(guān)節(jié)退變的始動(dòng)因素和病理基礎(chǔ)。其病變主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)應(yīng)力失調(diào)伴隨著KOA的整個(gè)病程［2］，目前尚無(wú)特效的方法來(lái)阻止病變膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞。西醫(yī)保守治療推薦使用塞來(lái)昔布，但其遠(yuǎn)期療效不顯著。中醫(yī)藥治療在臨床及作用機(jī)制研究方面有一定的進(jìn)展［3-4］。KOA肝腎虧虛證的論治多從補(bǔ)益肝腎入手。近年來(lái)筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“液脫者，骨屬屈伸不利”條文精神，參考《金匱要略》薯蕷丸及《備急千金要方》獨(dú)活寄生湯，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬補(bǔ)液強(qiáng)膝湯內(nèi)服外敷治療老年原發(fā)性KOA 31例，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［5］：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片 （站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少 2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年制訂的《膝痹病診療方案》［6］辨為肝腎虧虛證，癥見(jiàn)：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，進(jìn)行KOA影像學(xué)分級(jí)，0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；Ⅳ級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③ 年齡≥60歲；④Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；⑤ 患者同時(shí)罹患和KOA無(wú)關(guān)的其他疾病，但不需要特殊處理也不影響治療；⑥ 心、肺、肝、腎等臟器功能正常；⑦ 詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確患者為原發(fā)性KOA者；⑧ 取得知情同意。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)① 繼發(fā)性KOA；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎不全或其他系統(tǒng)疾病，影響本次治療者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 精神病患者；⑤ 關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤患者；⑥ 過(guò)敏體質(zhì)者；⑦ 不能按時(shí)配合治療及有其他因素可能影響療效判定者。

1.6剔除標(biāo)準(zhǔn)①主動(dòng)放棄治療者；②用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)終止治療者。

1.7一般資料選擇2011年7月—2014年7月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院二化分院外科門診及住院患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組31例中男20例，女11例，平均年齡（69.1± 8.7）歲，平均病程（8.7±4.7）a；對(duì)照組31例中男17例，女14例，平均年齡（72.4±7.9）歲，平均病程（8.4±4.5）a。2組一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料屬正態(tài)分布采用±s描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2治療方法

2.1治療組① 中藥內(nèi)服：口服自擬補(bǔ)液強(qiáng)膝方，組成：山藥30 g，太子參15 g，當(dāng)歸6 g，桂枝3 g，熟地黃9 g，甘草6 g，白蘞9 g，川芎9 g，白芍9 g，白術(shù)5 g，黃柏3 g，忍冬藤5 g，桔梗6 g，茯苓9 g，防風(fēng)12 g，獨(dú)活9 g，桑寄生9 g，蟲(chóng)3 g，懷牛膝9 g。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院分院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，每劑煎成2袋，每袋200 mL，每日早晚各1袋，飯后半小時(shí)口服，持續(xù)治療4周。②中藥熱敷：煎制后的藥渣加麻黃20 g裝入布袋，隔水放置特制木桶中，煮沸后文火續(xù)蒸15 min，待溫度降至37℃時(shí)敷于患處，外加毛巾或厚紗布保溫，20min/次，1次/d，持續(xù)治療4周。

2.2對(duì)照組口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司）100 mg，2次/d，持續(xù)治療4周。

3觀察指標(biāo)

使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［8］評(píng)價(jià)療效，該量表包括5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日常活動(dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目。按照五格評(píng)分法分為：無(wú)、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重5等，分別記為0～4分，量表滿分96分。分別記錄治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后3個(gè)月通過(guò)門診就診或電話隨訪取得的WOMAC評(píng)分。

4治療結(jié)果

4.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［6］擬定。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感；顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。

4.22組療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組療效比較

4.32組治療前后WOMAC評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s）　分

表2　2組治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s）　分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

WOMAC 52.14±5.12 27.21±2.781）2）32.03±3.241）2）51.25±4.38 36.21±3.521）41.12±4.611）組別n治療組31對(duì)照組31治療前治療結(jié)束時(shí)治療后3個(gè)月治療前治療結(jié)束時(shí)治療后3個(gè)月

5討論

中醫(yī)把KOA歸為“痹證”范疇，《中醫(yī)疾病診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》將KOA稱為“膝痹”?！秲?nèi)經(jīng)》言：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，“皮膚潤(rùn)澤，是謂液”；“液脫者，骨屬屈伸不利”。膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，必有“液脫”。條文中的“液”來(lái)源于飲食水谷，是水谷之氣之中比較滿溢、豐富，具備厚濁、潤(rùn)澤特點(diǎn)的部分。KOA治療離不開(kāi)“液”，本病肝腎虧虛證的發(fā)生，“癥”的表現(xiàn)雖復(fù)雜多變，但其核心病機(jī)都是本虛標(biāo)實(shí)，液脫、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是其發(fā)病之本，衛(wèi)外不固，寒、濕、瘀痹阻脈絡(luò)為標(biāo)。強(qiáng)膝應(yīng)補(bǔ)液為先，兼顧補(bǔ)益肝腎，針對(duì)老年原發(fā)性KOA肝腎虧虛證應(yīng)以補(bǔ)液強(qiáng)膝、兼以祛邪療傷通絡(luò)為治療大法，采用自擬補(bǔ)液強(qiáng)膝方治療本病，該方系薯蕷丸及獨(dú)活寄生湯兩方合方而成。

《備急千金要方》之獨(dú)活寄生湯為中醫(yī)治療肝腎虧虛證膝痹的經(jīng)典方劑。筆者認(rèn)為患KOA肝腎虧虛證者素體久病多虛，而正氣虛損難于遽復(fù)，需賴后天脾胃滋養(yǎng)周身氣血陰陽(yáng)。薯蕷丸出自《金匱要略》，多用于氣血虧虛、脾肺不足所致的虛勞諸癥，功擅調(diào)理脾胃，益氣和營(yíng)。本研究在保持原方主藥的基礎(chǔ)上酌加太子參、懷牛膝、蟲(chóng)、川芎、黃柏與忍冬藤，協(xié)調(diào)脾、肺、肝及腎的氣化，并改善患病膝關(guān)節(jié)局部微環(huán)境，共同促進(jìn)“液”的生成和輸布。因久病入絡(luò)，熱敷可以開(kāi)啟患處肌膚的孔竅，加麻黃，取其辛通之意，使藥物直達(dá)病所，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，達(dá)到治療目的。熱敷時(shí)需密切注意適宜溫度，避免因高溫燙傷患處皮膚，或溫度過(guò)低使患處受寒而加重病情。目前治療KOA西藥首選非甾體抗炎藥，其中塞來(lái)昔布在國(guó)內(nèi)臨床廣泛使用多年，其療效肯定，毒副作用?。?0］，故本研究選用塞來(lái)昔布做為對(duì)照藥品。

本研究數(shù)據(jù)表明：補(bǔ)液強(qiáng)膝方內(nèi)服外敷治療KOA療效優(yōu)于塞來(lái)昔布，在改善疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，提高生活能力、優(yōu)化生活質(zhì)量方面均優(yōu)于塞來(lái)昔布。治療結(jié)束時(shí)和治療后3個(gè)月治療組WOMAC評(píng)分均小于對(duì)照組，補(bǔ)液強(qiáng)膝方內(nèi)服外敷近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于塞來(lái)昔布。本研究驗(yàn)證了補(bǔ)液強(qiáng)膝方的有效性，為臨床治療KOA屬肝腎虧虛證者提供有效的新思路、新方劑，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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1000-338X（2016）02-0023-02

2016-02-08

曾維銓（1974—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨傷臨床研究。