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    抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

    2016-08-06 12:35:16楊晉任有亮王兆杰劉毅彭笳宸
    中國骨質(zhì)疏松雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:髖部骨密度股骨

    楊晉 任有亮 王兆杰 劉毅 彭笳宸*

    1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,貴州 遵義 563000 2. 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院骨科,山東 煙臺 264000

    骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少,骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低,導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。隨著老齡化社會的到來,骨質(zhì)疏松的問題日趨嚴(yán)重,因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨脆性增加、強(qiáng)度下降和老年人行動不便進(jìn)而導(dǎo)致的老年轉(zhuǎn)子間脆性骨折呈上升趨勢[2],嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量和生命安全,故而安全、有效的治療老年骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著重要的意義。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者多經(jīng)由骨科醫(yī)師通過手術(shù)進(jìn)行外科治療,而對于造成骨折的重要因素骨質(zhì)疏松,在很多時候并未引起骨外科醫(yī)師的重視,使得治療效果欠佳。經(jīng)回顧我院2013年7月至2014年6月應(yīng)用維D鈣咀嚼片、阿倫膦酸鈉片結(jié)合股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,取得良好療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集我院自2013年7月-2014年6月60歲以上診斷為骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者57例,納入標(biāo)準(zhǔn):依骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)(采用中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會2014年制定的中國人骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),雙能X線法檢測骨密度(BMD)降低程度≥2.0個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松[1])診斷為骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,60歲以上,女性需絕經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病等;(2)曾進(jìn)行骨質(zhì)疏松藥物治療,如維生素D、抗骨吸收藥、促骨形成藥、中藥等;(3)合并重要臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷,危及生命;(4)合并重要器官嚴(yán)重慢性疾??;(5)雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(6)不能完成隨訪。根據(jù)患者治療情況分為A、B兩組,A組為使用抗骨質(zhì)疏松藥物組,共30例;B組為未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組,共27例;分析并對比兩組年齡、性別比例、體重指數(shù)等相關(guān)流行病學(xué)指標(biāo)。

    1.2 方法

    1.2.1骨折手術(shù)治療:術(shù)前完善相關(guān)檢查,請相關(guān)科室會診協(xié)助治療內(nèi)科疾病,行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引,傷后至手術(shù)時間為3~18天,平均為10.7天。手術(shù)方法采用閉合復(fù)位股骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。

    1.2.2術(shù)后功能鍛煉:術(shù)后即行氣壓式驅(qū)動泵促進(jìn)下肢血液回流,術(shù)后2天CPM鍛煉,鼓勵病人在床上行功能鍛煉,及不負(fù)重下床活動,術(shù)后8周復(fù)查X線根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重情況,術(shù)后12~16周骨折愈合完全負(fù)重。

    1.2.3骨質(zhì)疏松治療[3-4]:待患者全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定,術(shù)后第5天開始,每天口服維D鈣咀嚼片(迪巧,A&Z Pharmaceutical,批準(zhǔn)文號J20100033,每片含碳酸鈣750mg,含維生素D3100IU,每日1次,每次2片);阿倫膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,批準(zhǔn)文號H20010515,每片70mg),每周1次,每次1片,早餐前30分鐘200ml溫水送服。

    1.2.4骨折愈合時間:選擇在術(shù)后4周、8周、12周、16周、半年、1年為時間點±7天內(nèi),隨訪均由同一組醫(yī)師觀察X線下愈合情況及臨床愈合情況。

    1.2.5血清鈣及維生素D檢測:檢測術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后6個月血清鈣及維生素D水平。

    1.2.6髖關(guān)節(jié)Harris評分:在術(shù)后12月時間點隨訪時,行患髖Harris評分。

    1.2.7骨密度測量:以雙能X光骨密度儀(MEDILINK MEDIX90)分別于治療前及治療后6個月、12月測定L2-4腰椎、髖部的骨密度。

    1.2.8統(tǒng)計學(xué)分析:統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料用卡方檢驗,單因素方差分析用于計量資料,P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    57例病人住院期間,術(shù)后切口愈合良好,無感染發(fā)生。A組30例(男14例,女16例)病人住院期間無死亡病例,出院后因心肺疾病死亡2例,失訪2例。B組27例(男15例,女12例)病人住院期間死亡1例,出院后因心肺疾病死亡1例,失訪1例;A、B兩組分別有1例發(fā)生內(nèi)固定失效及1例不愈合情況,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人一般情況如下采用Logistic回歸分析校正兩組病人的性別、年齡差異,組間比較采用方差分析,兩組病人性別比例、年齡及體重指數(shù)分布組內(nèi)、組間無統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。

    2.2 骨折愈合時間

    A組患者骨折愈合時間為(12.8±6.15)天,較B組(13.7±5.80)天短,但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    2.3 血清鈣及維生素D水平的變化

    A、B兩組術(shù)后3天血清鈣及維生素D均較術(shù)前降低,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D較術(shù)前、術(shù)后3天均增加,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),B組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D較術(shù)后3天均增加,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

    表1 兩組病人基本資料比較Table 1 Comparison of general information between the 2 groups

    表2 不同階段兩組血清鈣比較 Table 2 Comparison of serum calcium levels among different stages

    表3 不同階段兩組維生素D比較 Table 3 Comparison of serum vitamin D levels among different stages

    2.4 髖關(guān)節(jié)Harris評分

    在術(shù)后1年隨訪,A組患者患髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于B組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組病人術(shù)后1年Harris評分比較Table 4 Comparison of Harris scores between the two groups in one year after the surgery

    2.5 骨密度測量

    由于患者一側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折并行鋼板內(nèi)固定治療,故髖部骨密度檢查時選擇健側(cè)。A組治療6個月后髖部骨密度較治療前有增加,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療12個月后髖部骨密度較治療前明顯增加,差異顯著(P<0.05);B組治療6個月后髖部骨密度較治療前有增加,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療12個月后髖部骨密度較治療前明顯增加,差異顯著(P>0.05)。A組治療6個月后腰椎L2-4骨密度較治療前有增加,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B組治療12個月后腰椎L2-4骨密度較治療前明顯增加,差異顯著(P<0.05);B組治療6個月后腰椎L2-4骨密度較治療前有增加,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療12個月后腰椎L2-4骨密度較治療前明顯增加,差異顯著(P>0.05),見表5。

    表5 不同階段兩組各部位骨密度比較(g/cm2)Table 5 Comparison of BMD between the two groups at different stages (g/cm2)

    3 討論

    據(jù)不完全統(tǒng)計顯示,2013年我國大陸人口60歲及以上人口為2.02億人,占總?cè)丝诘?4.9%,65歲及以上人口為1.31億人,占總?cè)丝诘?.7%。預(yù)計到2050年我國老年人口將達(dá)到4.4億,人口老齡化的問題日趨嚴(yán)重[5]。隨著人口老齡化,以骨質(zhì)疏松癥為代表的代謝性骨病發(fā)病率逐漸升高,我國50歲及以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松[6],而骨質(zhì)疏松不僅存在骨組織的異常,常合并全身多器官多組織的功能障礙,并造成骨折等嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松由于骨強(qiáng)度明顯下降、骨脆性增加,骨內(nèi)間隙增多,骨小梁減少、變細(xì)甚至斷裂,骨折更易發(fā)生,也為骨折的治療增加難題。年齡越大,骨折發(fā)生的風(fēng)險就越高[7]。50歲以上人群總骨折患病率為 26.6%,其中男性為24.6%,女性為28.5%,近1/3 的人群是因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致骨折[8]。

    老年骨質(zhì)疏松患者髖部骨折近年來發(fā)病率呈上升趨勢,文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為1/1000[9-10]。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率占髖部骨折的10%~34%[11],甚至有人認(rèn)為高達(dá)45%[12]。轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重威脅著老年人骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量和生命安全,該疾病有高致殘率、高死亡率。如選擇保守治療,則患者需長時間臥床、制動,繼發(fā)了嚴(yán)重的廢用性骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致原有骨質(zhì)疏松加重,使骨折延遲愈合、不愈合。安全有效地治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著重要的意義,對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者治療應(yīng)讓患者盡早下床活動,減少臥床并發(fā)癥,以提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率,有效抗骨質(zhì)疏松治療并積極采取手術(shù)治療已成為共識[13-15]。

    本研究病例使用股骨近端鎖定鋼板,鎖定鋼板系統(tǒng)由多種內(nèi)固定技術(shù)逐漸研制發(fā)展而來,能提供骨折內(nèi)部的成角穩(wěn)定性,達(dá)到滿意的力學(xué)支撐,尤其適用骨質(zhì)疏松性骨折[16]。同時選用維生素D和阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療12個月,經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)髖部和腰椎L2-4骨密度均有明顯改善。骨密度可以反映骨結(jié)構(gòu)上的礦化程度,是抗骨質(zhì)疏松藥物療效的重要指標(biāo)。

    本研究顯示,病人在骨折治療術(shù)后血清鈣會降低,考慮為手術(shù)導(dǎo)致顯性及隱形出血、術(shù)前禁飲禁食,術(shù)中術(shù)后大量補(bǔ)液擴(kuò)容,導(dǎo)致血液稀釋,血清鈣濃度被稀釋,另外部分病人輸血,血液制品含有大量鉀離子及枸櫞酸鈉消耗了血清鈣,導(dǎo)致了病人術(shù)后血清鈣降低。病人在術(shù)后Vit D3較術(shù)前也有明顯降低,St-Arnaud等[17]認(rèn)為骨折術(shù)后由于骨折斷端骨丟失,大量的1,25(OH)2D3向骨折部位轉(zhuǎn)移參與骨修復(fù)。另外,術(shù)中清除斷端淤血、恢復(fù)骨的連續(xù)性,術(shù)后斷端再次修復(fù)使維生素D消耗有關(guān)。實驗組在術(shù)后每日補(bǔ)充鈣和維生素D,在術(shù)后6個月復(fù)查時,血清鈣和維生素D水平已較術(shù)前及術(shù)后3天顯著增加,筆者認(rèn)為這使得骨折愈合更快,病人有更好的髖關(guān)節(jié)功能評分,骨密度也有明顯增加。

    鈣和維生素D一直是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥。李長洲等[18]研究表明,維生素D水平在骨折后明顯不足,手術(shù)后進(jìn)一步加重,并建議骨折術(shù)后應(yīng)早期補(bǔ)充維生素D和鈣。鈣的攝入可以減少骨量的丟失,改善骨質(zhì)礦化,除每日飲食中的鈣攝入外,中華醫(yī)學(xué)會建議每日額外補(bǔ)充500~600mg[19]。而維生素D可增加腸道鈣吸收和腎小管對尿鈣的重吸收,降低甲狀旁腺激素水平,增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)骨的礦化,改善肌力,增加神經(jīng)-肌肉反射的協(xié)調(diào)性,降低跌倒風(fēng)險和骨折的發(fā)生率[4]。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)[20-21]發(fā)現(xiàn)充足的證據(jù)支持血清25(OH)D與BMD變化有關(guān),而維生素D與鈣劑聯(lián)合補(bǔ)充可以適度增加BMD。阿侖膦酸鈉可選擇性的吸附在骨礦物質(zhì)表面,抑制破骨細(xì)胞的功能、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡,降低骨轉(zhuǎn)換率,抑制骨吸收,減少骨量丟失,增加骨量。阿侖膦酸鈉在治療3年后骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨折發(fā)生率降低48%,非椎體骨折風(fēng)險降低20%[20]。

    本研究在術(shù)后使用鈣、維生素D和阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松,增加骨量、改善骨密度,而骨密度改善與骨生物力學(xué)強(qiáng)度之間呈正相關(guān),可增加內(nèi)固定對骨折固定的強(qiáng)度,提供更好的生物力學(xué),也減少內(nèi)固定的切割、失效。在本研究中使用抗骨質(zhì)疏松藥物組及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組均分別出現(xiàn)1例內(nèi)固定失效、1例骨折不愈合,沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因,可能患者術(shù)后存在不合理的康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。但在術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分,使用抗骨質(zhì)疏松藥物組及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組比較有明顯差異,使用抗骨質(zhì)疏松藥物組有更高的優(yōu)良率(P<0.05)。分析兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分的疼痛表現(xiàn),使用抗骨質(zhì)疏松藥物組有更好的疼痛評分。表明有效的抗骨質(zhì)疏松治療能增加骨質(zhì)礦化的同時減輕骨痛,提供骨質(zhì)疏松患者骨折愈合后功能恢復(fù)的更多保證,并減小了鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的失效可能。

    老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有很多為脆性骨折,脆性骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥,而對脆性骨折治療的骨科醫(yī)師更關(guān)注外科手術(shù),往往忽視骨質(zhì)疏松的治療[22]。對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不僅需要微創(chuàng)、安全的外科治療,更需要有效的抗骨質(zhì)疏松治療,這樣才能做到標(biāo)本兼治。

    本研究表明,對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,除以外科治療的同時,有效的抗骨質(zhì)疏松治療能增加患者骨密度,改善患者術(shù)后患肢的功能,增加患者滿意度,能獲得滿意的臨床療效。但鑒于本組觀察病例數(shù)仍顯不足,仍需更多的病例和更完善的實驗來提供更多的循證依據(jù)。

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