冠脈分叉病變介入治療時(shí)小直徑半順應(yīng)性球囊應(yīng)用的臨床分析

徐輝

【摘要】 目的 比較小直徑半順應(yīng)性球囊和單純指引導(dǎo)絲邊支保護(hù)降低冠狀動(dòng)脈（冠脈）分叉病變邊支閉塞率的效果。方法 42例冠脈分叉病變患者， 隨機(jī)分成A組和B組， 各21例。A組低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)邊支， 即小直徑半順應(yīng)性球囊放置分支開口處低壓力擴(kuò)張保護(hù)分支下完成主支支架植入術(shù)；B組雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)邊支， 即單純指引導(dǎo)絲保護(hù)分支下完成主支支架植入術(shù)。比較術(shù)中兩組分支血管開口狹窄加重的發(fā)生率及邊支閉塞率。結(jié)果 A組1例（4.7%）發(fā)生邊支閉塞， B組4例（19.0%）發(fā)生邊支閉塞。分支血管開口狹窄加重發(fā)生率：A組2例（9.5%）， B組6例（28.5%）， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 冠脈分叉病變介入治療中應(yīng)用低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)邊支， 防止邊支血管開口狹窄加重， 有效降低邊支閉塞率， 提高了冠脈分叉病變介入治療的安全性。

【關(guān)鍵詞】 小直徑半順應(yīng)性球囊；雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)；冠脈介入治療技術(shù)；分叉病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.031

在冠脈介入治療中分叉病變非常常見， 但手術(shù)難度大， 處理比較棘手， 術(shù)中并發(fā)癥多。主要見于邊支血管丟失， 發(fā)生冠脈介入手術(shù)相關(guān)的急性心肌梗死， 患者再次出現(xiàn)胸痛， 甚至心律失常、心力衰竭、甚至猝死等可能， 會(huì)增加心臟事件的發(fā)生率。如何防止邊支血管開口狹窄加重， 介入醫(yī)生在不斷探索研究。作者采用低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)邊支血管， 改進(jìn)了術(shù)式， 降低了邊支血管閉塞率， 減少了邊支支架植入幾率， 提高了手術(shù)安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院2010年1月～2015年9月冠脈分叉病變完成冠脈支架植入術(shù)患者42例。其中男29例， 女13例。隨機(jī)分成A組和B組， 各21例。

1. 2 方法 術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片300 mg， 氯吡格雷片300 mg， 術(shù)中按每公斤體重100 IU補(bǔ)充普通肝素， 手術(shù)每超過(guò)1 h補(bǔ)充普通肝素2000 IU。選用6F TERUMO上肢動(dòng)脈鞘， 采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈成功后完成冠脈造影檢查。A組沿指引導(dǎo)管將2根指引導(dǎo)絲分別送入主支和邊支， 于邊支送入小直徑半順應(yīng)性球囊于主支-分支開口， 在低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)下完成主支支架植入術(shù)。B組沿指引導(dǎo)管將2根指引導(dǎo)絲分別送入主支和邊支， 然后在邊支導(dǎo)絲保護(hù)下完成主支植入支架術(shù)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者有1例發(fā)生邊支血管閉塞， 撤除小直徑球囊， 交換導(dǎo)絲后重新送入小直徑半順應(yīng)性球囊至主支-分支開口， 主支內(nèi)送入非順應(yīng)性球囊， 行主支、分支對(duì)吻擴(kuò)張， 分支前向血流恢復(fù)。B組4例發(fā)生分支血管閉塞， 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油后， 交換導(dǎo)絲后送入小直徑半順應(yīng)性球囊至主支-分支開口， 主支內(nèi)送入非順應(yīng)性球囊， 行主支、分支對(duì)吻擴(kuò)張， 分支前向血流恢復(fù)TIMI 1級(jí)1例， 最終閉塞3例（14.2%）。分支血管開口狹窄加重的發(fā)生率：A組2例（9.5%）， B組6例（28.5%）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

冠脈分叉病變作為復(fù)雜病變的亞組占日常經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療總量的15%～20%[1]。分叉病變行冠脈介入治療時(shí)， 當(dāng)送入球囊或支架在主支擴(kuò)張時(shí)， 往往造成邊支開口的狹窄或閉塞。當(dāng)邊支開口有嚴(yán)重狹窄或邊支與主支成角大時(shí)更容易發(fā)生。其處理是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的難點(diǎn)之一， 也是近年來(lái)研究較多的熱點(diǎn)， 分叉病變的特殊在于， 一支血管的冠脈介入治療會(huì)影響另一支血管， 造成或加重狹窄， 甚至導(dǎo)致閉塞。另一支血管是否需要處理， 如何處理， 也是近年來(lái)討論的主題。分叉病變的發(fā)生與冠脈分叉處易形成渦流和血流剪切力升高有關(guān)。介入醫(yī)生處理策略主要是依據(jù)分叉病變的角度、分叉血管直徑。根據(jù)患者分叉病變的特點(diǎn)選擇不同的術(shù)式， 如單支架或雙支架。目的是降低邊支血管開口狹窄程度， 降低邊支血管支架植入率， 提高手術(shù)成功率。同時(shí)， 分叉病變?cè)侏M窄率高， 盡管冠脈分叉病變植入藥物支架的即刻成功率較高， 但遠(yuǎn)期效果仍不理想， 也沒有一致公認(rèn)的技術(shù)策略[2]。上述問(wèn)題中， 邊支血管發(fā)生閉塞是一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。決定對(duì)邊支血管是否采取保護(hù)措施是分叉病變介入治療決策的主要內(nèi)容之一。是否有必要保護(hù)取決于邊支血管重要性， 如邊支血管的直徑、干預(yù)主支時(shí)邊支血管是否閉塞和邊支血管發(fā)生閉塞導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度， 多數(shù)遵循以下原則：①根據(jù)血管供血范圍界定主支和邊支：如果解剖邊支供血范圍大于主支， 邊支視為主支對(duì)待。②邊支血管直徑：如果邊支血管直徑≥2.0 mm， 列入考慮之內(nèi)， 但要注意邊支血管供血范圍及是否為其他血管提供側(cè)支循環(huán)而定。③邊支血管形態(tài)特點(diǎn)：對(duì)于直徑≥2.0 mm， 邊支血管開口狹窄重或與主支血管夾角大者應(yīng)予以保護(hù)。④補(bǔ)救性保護(hù)：主支球囊擴(kuò)張后邊支閉塞率高者應(yīng)予以補(bǔ)救性保護(hù)。⑤其他：術(shù)中有疑問(wèn)難以作出決定的邊支最好選擇保護(hù)。

既往處理冠脈分叉病變比較傳統(tǒng)的方法是應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)邊支， 其目的是防止干預(yù)主支時(shí)邊支血管閉塞， 同時(shí)如果邊支閉塞， 分支血管內(nèi)的導(dǎo)絲也可以作為交換導(dǎo)絲的路標(biāo)， 方便處理邊支血管。但是實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)邊支幾乎無(wú)法預(yù)防擴(kuò)張主支時(shí)邊支血管閉塞， 而且也不容易交換導(dǎo)絲， 主要原因是處理主支時(shí)邊支開口狹窄程度加重甚至閉塞， 特別是大壓力球囊擴(kuò)張主支血管時(shí)更容易發(fā)生， 即便是導(dǎo)絲通過(guò)了， 再次推送球囊入分支也很難， 而且會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 術(shù)中患者會(huì)有胸痛癥狀。

小直徑半順應(yīng)性球囊推送至主支-分支開口， 擴(kuò)張主支血管時(shí)以3～4個(gè)大氣壓（1大氣壓=101.3 kPa）擴(kuò)張邊支球囊， 然后交換導(dǎo)絲后行對(duì)吻技術(shù)。此種處理策略優(yōu)點(diǎn)：①可以非常有效地預(yù)防邊支血管開口狹窄程度加重或閉塞。預(yù)擴(kuò)張主支血管或主支植入支架時(shí)常會(huì)有斑塊移位加重邊支血管開口狹窄程度， 甚至造成邊支閉塞， 低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊可以有效預(yù)防斑塊移位。②低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊后便于交換導(dǎo)絲、球囊或支架通過(guò)。原因是低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)分支血管， 處理主支血管時(shí)對(duì)邊支血管影響很小， 同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間。③方便主支血管高壓后擴(kuò)張， 可以有效預(yù)防支架貼壁不良。因?yàn)槿绻g(shù)中發(fā)現(xiàn)主支支架貼壁不良， 可以低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)分支下行主支高壓力后擴(kuò)張。但是如果是指引導(dǎo)絲患者， 處理主支病變時(shí)邊支應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)， 高壓力后擴(kuò)張主支血管時(shí)會(huì)使分支血管開口狹窄程度加重， 容易造成邊支血管丟失甚至主支支架貼壁不良， 并且在處理主支血管迂曲或和分支血管成角大的病變時(shí)要使小直徑半順應(yīng)性球囊略超出主支支架， 這樣可以避免發(fā)生球囊回撤困難。

綜上所述， 應(yīng)用低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)邊支血管可以有效的預(yù)防邊支血管開口狹窄程度加重甚至閉塞， 同時(shí)便于交換導(dǎo)絲和重新植入球囊和支架， 可以減少手術(shù)并發(fā)癥。而應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)分支血管， 術(shù)中會(huì)有斑塊移位加重分支血管開口狹窄甚至閉塞風(fēng)險(xiǎn)， 并且一旦分支血管閉塞， 很難快速有效地恢復(fù)前向血流。應(yīng)用低壓力擴(kuò)張小直徑半順應(yīng)性球囊保護(hù)分支血管手術(shù)安全性高， 優(yōu)勢(shì)明顯， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王偉民.分叉病變介入治療策略及技術(shù).海南醫(yī)學(xué)， 2002， 13（12）： 27-30.

[2] 聶紹平， 馬長(zhǎng)生.冠心病血運(yùn)重建——循證2004（一）.中國(guó)心血管病研究雜志， 2005， 3（2）：83-85.

[收稿日期：2016-03-01]