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    頓 悟

    2018-01-12 07:34:55王擁軍
    中國卒中雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:王陽明源性腦血管病

    王擁軍

    假期里看了一部2012年拍攝的科幻電影,叫《普羅米修斯》(圖1)。故事的緣起是一家叫作韋蘭德的公司給人類小組下達了一個任務(wù),尋找造物主,并探索人類起源的秘密與真相。有意思的是,探索小組中還有一個人類創(chuàng)造的智能機器人David。一次,在談到行動的目的時,人類科學(xué)家解釋說人類希望可以見到造物主,知道為什么造物主會創(chuàng)造人類。David反問他,那人類為什么要創(chuàng)造我?科學(xué)家回答:因為我們可以??瓷先ゲ唤?jīng)意的對話,卻給我留下了很深的印象。

    科技的進步確實給了人類這樣的自信與傲慢。在很多領(lǐng)域,科技似乎無所不能,就連2016年著名的美國總統(tǒng)大選,也是一個叫作MOGAI的人工智能系統(tǒng)一反主流媒體關(guān)于希拉里獲勝的期待,準確預(yù)測了特朗普的獲勝。

    不過對于《普羅米修斯》的故事命題——是誰、為什么創(chuàng)造了人類,倒真是讓科學(xué)家們倍感困惑。盡管進化論的體系已經(jīng)深入人心,但是以當下的科技水平還沒有完全解答其中的很多疑惑。其實早在2年前,已經(jīng)有科學(xué)家提出宇宙或許就是一張全息圖的理論,人類也只是三維全息投影中的虛擬人物,《楚門的世界》成為生活中的現(xiàn)實嗎?

    愛思考是人類這個族群的美德。一部由以色列青年作家尤瓦爾·赫拉利完成的暢銷書《人類簡史》(圖2)中,認為人類思考能力的發(fā)展以及藝術(shù)的進步主要得益于農(nóng)耕生活帶來的衣食無憂,以及社會的階級化。而這些形而上的思考也成為人類最寶貴的精神財富。

    圖1 電影《普羅米修斯》

    圖2 尤瓦爾·赫拉利和他的《人類簡史》

    最近在讀《王陽明大傳》(圖3),是由一位日本的儒學(xué)大師岡田武彥傾盡25年心血完成的。王陽明是明代杰出的哲學(xué)家、文學(xué)家,還是百戰(zhàn)百勝的軍事家。他的心學(xué)理論被稱為中國文化遺產(chǎn)最有價值的部分之一。王陽明曾經(jīng)有著顯赫的出身,他的狀元父親官至禮部侍郎,但是王陽明的一生卻頗為坎坷,不僅因為仗義執(zhí)言惹來牢獄之災(zāi),還被小人追殺,甚至被朝廷貶至偏遠的貴州龍場,但是王陽明泰然處之,還成就了最著名的“龍場悟道”。類似于禪宗講究的頓悟,龍場悟道也是在一個漆黑的夜晚,王陽明突然參透了“格物致知”的真諦,即圣人之道蘊藏于每個人的心中,這就是“致良知”的思想核心。

    儒家做學(xué)問的目標就是要窮盡天下萬物之理,探尋天下萬物的本源,王陽明的龍場頓悟從一個維度給出了一個解釋。

    頓悟,顧名思義就是頓然領(lǐng)悟,很多人覺得不可思議,感覺是毫無征兆地通曉了事理?,F(xiàn)代心理學(xué)家們對此也在進行著深入的研究,有人提出這與潛意識有關(guān),也有科學(xué)家指出頓悟是一個知覺的重新組織的過程,從模糊的、無組織狀態(tài)到有意義、有結(jié)構(gòu)、有組織的狀態(tài),這是頓悟產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

    腦血管病臨床實踐中需要頓悟的領(lǐng)域很多,認識最為模糊的是那些往往被忽視的東西,無癥狀腦血管?。╯ilent cerebrovascular disease)就是其中認識最為混亂的領(lǐng)域。

    無癥狀腦血管病指沒有臨床癥狀,在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的血管源性損害,隨著神經(jīng)影像的普及,尤其很多健康體檢中增加了計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,發(fā)現(xiàn)很多沒有任何臨床表現(xiàn)的腦血管病。主要的無癥狀腦血管病包括新發(fā)小皮層下梗死(recent small subcortical infarcts)、血管源性腔隙(lacunes of presumed vascular origin)、血管源性白質(zhì)高信號(white matter hyperintensities of presumed vascular origin)、血管周圍間隙(perivascular spaces,PVS)和腦微出血(cerebral microbleeds)。

    對于這類腦血管病臨床研究不多,臨床處理缺乏足夠的證據(jù),臨床醫(yī)生認識不一,臨床實踐中處理混亂。為了解決這一混亂局勢,促進更多循證醫(yī)學(xué)研究,美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會新近出版了這一領(lǐng)域的首個臨床指南[1],統(tǒng)一了目前的認識。

    圖3 《王陽明大傳》

    1 神經(jīng)影像學(xué)診斷

    1.為診斷無癥狀腦血管病,MRI比CT更為敏感;

    2.滿足MRI設(shè)備的最低要求;

    3.應(yīng)該按照國際血管改變神經(jīng)影像標準報告小組(STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging,STRIVE)標準進行無癥狀腦血管病的放射學(xué)報告;

    4.應(yīng)該按照可靠的視覺評分系統(tǒng)(如Fazekas評分)來報告MRI上假定血管源性的白質(zhì)高信號(white matter hyperintensities,WMHs)。

    2 無癥狀腦血管病的檢查

    1.評價常見危險因素,評價脈搏除外心房顫動;

    2.如果是在頸動脈分布區(qū)的無癥狀腦梗死,應(yīng)該考慮頸動脈影像;

    3.當無癥狀梗死為栓塞性類型時,應(yīng)該考慮超聲心動圖檢查;

    4.當存在較大(>1.0 cm)腦出血時,應(yīng)該考慮無創(chuàng)電子計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)(圖4)。

    圖4 常見無癥狀腦血管?。▓D片來源:作者)

    3 無癥狀腦梗死患者預(yù)防卒中發(fā)生

    1.仔細詢問病史,以確定梗死是否真的無癥狀;

    2.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療;

    3.沒有研究過這種情況下使用阿司匹林的效果;

    4.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進一步卒中風(fēng)險增加,應(yīng)該在做出治療決策時考慮這一信息,包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是,臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時,無癥狀腦梗死的作用從未做過隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究。

    4 血管源性WMHs患者預(yù)防卒中發(fā)生

    1.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療;

    2.當缺乏其他危險因素而單獨有WMHs時,目前還不清楚是否需要使用阿司匹林;

    3.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進一步卒中風(fēng)險增加,應(yīng)該在做出治療決策時考慮這一信息,包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是,臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時,WMHs負擔的作用從未做過RCT研究。

    5 無癥狀微出血的抗凝和其他治療

    1.當具有適應(yīng)證(如心房顫動)時,給微出血患者抗凝治療是合理的;

    2.當需要抗凝治療時,新型口服抗凝劑優(yōu)于華法林;

    3.可以考慮使用經(jīng)皮左心耳封堵替代抗凝治療;

    4.當具有適應(yīng)證時,給微出血患者抗血小板治療是合理的;

    5.在啟動抗栓治療之前,不必要進行MRI微出血篩查;

    6.無癥狀微出血患者缺血性卒中和腦出血的風(fēng)險都會增加;

    7.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療;

    8.按照腦出血預(yù)防指南的預(yù)防性治療也是合理的。

    6 無癥狀微出血患者急性缺血性卒中治療的安全性

    1.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者,當具有適應(yīng)證時,給予阿替普酶治療是合理的;

    2.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者,給予血管內(nèi)取栓治療是合理的;

    3.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者,繞過靜脈阿替普酶而直接血管內(nèi)取栓治療沒有得到證實。

    7 人群篩查

    目前的證據(jù)不支持對于無癥狀普通人群使用MRI篩查無癥狀腦血管病。

    盡管無癥狀腦血管病的指南已經(jīng)出版,很多模糊的臨床認識變得清晰。但是,更多的問題等待研究和探索。隨著研究的深入,相關(guān)問題逐漸被闡明??傆幸惶?,無癥狀腦血管病的有關(guān)問題將被一一闡明,我們也終將頓悟。

    1 Smith EE,Saposnik G,Biessels GJ,et al.Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2017,48:e44-e71.

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