脊髓亞急性聯(lián)合變性患者臨床神經(jīng)損害相關(guān)因素及電生理特點分析

金娟，李妍，朱皓月，趙珊珊，曲慧玲，趙傳勝

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001；2.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110016）

脊髓亞急性聯(lián)合變性患者臨床神經(jīng)損害相關(guān)因素及電生理特點分析

金娟1，李妍1，朱皓月1，趙珊珊1，曲慧玲2，趙傳勝1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001；2.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110016）

目的回顧性研究脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）患者臨床神經(jīng)損害相關(guān)因素及神經(jīng)電生理相關(guān)特點。方法選取2013 年1月至2015年7月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科既往未進(jìn)行治療，最終確診為SCD的患者（29例）作為研究對象，分析其神經(jīng)損害程度與病程、血清VB12水平之間的相關(guān)性；總結(jié)分析其臨床及電生理資料。結(jié)果患者病程（8.11±11.65）個月，與SCD神經(jīng)損害程度顯著相關(guān)（P=0.001）；血清VB12（62.69±44.84）pmol/L，與神經(jīng)損害程度無顯著相關(guān)（P＞0.05）。電生理資料顯示，共檢測神經(jīng)256條，運動神經(jīng)異常率（15.20%）低于感覺神經(jīng)（42.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；上肢神經(jīng)異常率（27.10%）低于下肢神經(jīng)（30.87%），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.578）；運動神經(jīng)中各神經(jīng)（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)）損害異常率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.320），感覺神經(jīng)中各神經(jīng)（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)）損害異常率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.755）；在肌電圖記錄的各個參數(shù)分析中，運動神經(jīng)中各神經(jīng)在復(fù)合肌肉動作電位波幅（CAMP）參數(shù)上損害異常比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；感覺神經(jīng)中各神經(jīng)在CAMP、未引出參數(shù)上損害異常比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。結(jié)論SCD神經(jīng)損害程度與病程長短存在顯著相關(guān)性；感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)更易受累；運動神經(jīng)中腓總神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累；感覺神經(jīng)中脛神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累，且脛神經(jīng)整體受累程度較重。

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；神經(jīng)損害；電生理學(xué)

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脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined de?generation of spinal cord，SCD）是由于體內(nèi)缺乏維生素B12（vitamin B12，VB12）引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病，主要累及脊髓側(cè)索、后索和周圍神經(jīng)，大腦白質(zhì)和視神經(jīng)亦可受累。臨床呈亞急性或慢性起病，早期癥狀隱匿，臨床上易造成漏診誤診。本研究回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院3年來收治的29例SCD患者的臨床及電生理資料，探討病程及血清VB12水平與SCD患者神經(jīng)損害程度的相關(guān)性。

1　　材料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2015年7月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科符合HEMMER等［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)的29例SCD患者，男16例，女13例，年齡45～78歲，平均（60.38±10.23）歲，病程4 d～48個月，平均（8.11±11.65）個月。淺表性胃炎9例，胃大部切除2例，嗜酒2例，長期素食9例。

1.2臨床癥狀及體征

雙下肢麻木、無力、走路不穩(wěn)、踩棉花感14例；四肢麻木、無力13例；雙上肢麻木、無力2例；尿便障礙8例；胸腹部束帶感6例；視力下降1例；計算力、記憶力減退2例；精神異常1例。雙下肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ級）14例；四肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ級）13例；雙上肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ級）2例；四肢腱反射亢進(jìn)6例；四肢腱反射減弱或消失15例；病理征陽性20例；雙下肢深感覺障礙9例；Romberg征陽性11例；雙下肢末梢型痛覺減退10例；四肢末梢型痛覺減退12例；有感覺障礙平面者5例。

1.3輔助檢查

1.3.1神經(jīng)電生理檢查：使用MEB?9200K肌電圖記錄儀（日本光電公司），檢查過程中室溫保持在28～30℃，患者肢體溫度保持在32℃以上。運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。其中運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查中正中神經(jīng)選取拇短展肌記錄，分別在腕和肘刺激；尺神經(jīng)選取小指展肌記錄，分別在腕、肘下和肘上刺激；腓總神經(jīng)選取趾短伸肌記錄，分別在中踝、腓骨小頭下、腓骨小頭上刺激；脛神經(jīng)選取外展踇短肌記錄，分別在內(nèi)踝和腘窩刺激。感覺神經(jīng)檢查采取順向檢查法。分析參數(shù)包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）、遠(yuǎn)端運動神經(jīng)潛伏期（distal motor latency，DML）、復(fù)合肌肉動作電位波幅（compound muscle action poten?tial，CMAP），當(dāng)某根神經(jīng)完全失去功能時報告為未引出。

1.3.2其他檢查：測定血清VB12、葉酸水平，進(jìn)行血常規(guī)檢查，測定血紅蛋白濃度。進(jìn)行脊髓MRI+增強檢查。

1.4神經(jīng)損害程度評分

應(yīng)用神經(jīng)功能評分法［1］判定神經(jīng)損害程度：步態(tài)，僅Romberg征陽性，1分；步態(tài)不穩(wěn)但能獨立行走，2分；需別人攙扶下行走，3分；臥床或輪椅，4分。感覺障礙（痛溫覺、震動覺、關(guān)節(jié)位置覺），僅手指、足趾異常，1分；腕、踝關(guān)節(jié)以下異常，2分；上下肢異常，3分。精神心智損傷，存在智力或行為的異常但日常生活不需依靠社會力量，1分；日常生活需依靠部分外界支持，2分；完全依靠他人幫助進(jìn)行一切日常生活，3分。腱反射減弱程度，踝關(guān)節(jié)腱反射減弱或消失，1分；膝關(guān)節(jié)腱反射減弱或消失，2分；上肢腱反射減弱或消失，3分。錐體束受累，Babins?ki征陽性，1分；下肢輕癱，2分；四肢輕癱，3分。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布用±s表示，率和構(gòu)成比采用χ2檢驗比較，SCD患者病程及血清VB12水平與神經(jīng)損害程度分?jǐn)?shù)采用雙變量相關(guān)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　　結(jié)果

2.1神經(jīng)損害程度與病程和血清VB12水平的相關(guān)性

患者病程與神經(jīng)損害（6.24±3.592）顯著相關(guān)（r=0.569，P=0.001）。血清VB12水平［（62.69± 44.84）pmol/L）］與神經(jīng)損害程度無相關(guān)性（r= -0.361，P=0.054）。說明患者病程越長神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

2.2SCD患者電生理檢查結(jié)果分析

共檢測神經(jīng)256條，其中運動神經(jīng)125條（異常率15.20%），感覺神經(jīng)131條（異常率42.75%）；上肢107條（異常率27.10%），下肢149條（異常率30.87%），運動神經(jīng)異常率低于感覺神經(jīng)（P＜0.001），說明SCD患者感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)更易受累；上肢神經(jīng)異常率低于下肢神經(jīng)，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.578），說明SCD患者上下肢神經(jīng)均可受累。

運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)各神經(jīng)受累異常率無統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.320，0.755），說明SCD患者無論運動神經(jīng)還是感覺神經(jīng)，各個神經(jīng)均可受累。見表1。運動神經(jīng)中，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)在各參數(shù)（DML、CAMP、MNCV、未引出）受累比較結(jié)果顯示，腓總神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累（P=0.005）；感覺神經(jīng)中，脛神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累（P＜0.001），且脛神經(jīng)檢測中完全無功能神經(jīng)較其他神經(jīng)更多，整體受累程度較重。見表2、3。

表1　　運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)各神經(jīng)受累異常率比較［n（%）］Tab.1　The abnormal rate in all kinds of nerves of motor and sensory nerve［n（%）］

表2　　各種運動神經(jīng)在各參數(shù)（DML，CAMP，MNCV，未引出）上受累差異比較［n（%）］Tab.2　The abnormal rate at every parameter（DML，CAMP，MNCV，no function）in all kinds of motor never［n（%）］

表3　　各種感覺神經(jīng)在各參數(shù)（CAMP，SNCV，未引出）上受累差異比較［n（%）］Tab.3　The abnormal rate at every parameter（CAMP，SNCV，no function）in all kinds of sensory never［n（%）］

3　　討論

SCD是首先由RUSSELL提出的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)主要為雙下肢深感覺障礙、痙攣性癱瘓、感覺性共濟失調(diào)及周圍神經(jīng)障礙。病因涉及VB12的吸收、攝取、轉(zhuǎn)運、細(xì)胞內(nèi)代謝及遺傳障礙等多種因素，任何一個因素發(fā)生障礙都可能導(dǎo)致VB12缺乏以及其他內(nèi)因子缺乏。有學(xué)者［2?3］認(rèn)為VB12缺乏導(dǎo)致的脊髓細(xì)胞因子和生長因子失衡可能是SCD發(fā)病機制中的關(guān)鍵。另有報道［4］一氧化氮（N2O）也可促發(fā)SCD。N2O是麻醉劑，可用于手術(shù)，而它又具有使情緒提高的作用，在歐美國家常被吸毒者濫用，由此而引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害已引起人們的重視［5］。此外，也有學(xué)者提出，SCD的發(fā)病可能與體內(nèi)TNF?α產(chǎn)生過多、表皮生長因子和白細(xì)胞介素6合成減少有關(guān)［6］。

血清VB12水平降低可以為診斷SCD提供有力依據(jù)，但其水平正?；蛏卟⒉荒芡耆懦\斷［7］，且文獻(xiàn)［8?9］報道其降低程度與神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度無直線相關(guān)，本研究也得出相同結(jié)論。因為血清VB12水平不能反映組織中VB12的儲備，而組織利用VB12障礙也會引起SCD，且入院前患者不規(guī)范治療也是干擾VB12檢測結(jié)果的重要原因之一。

本研究結(jié)果顯示，SCD患者病程與神經(jīng)損害程度呈正相關(guān)。病程越長，神經(jīng)損害越重，且治療后癥狀改善越不明顯或不能改善［10］。因為隨著病程增加，不僅髓鞘發(fā)生不可逆損害，神經(jīng)細(xì)胞軸突或胞體也可以發(fā)生不可逆損害。因此，SCD雖多為慢性或亞急性起病，早期確診與及時治療極其重要。

SCD的早期臨床癥狀和體征不典型，有多數(shù)學(xué)者［11?12］認(rèn)為神經(jīng)電生理檢查能夠為亞臨床病變提供可靠的客觀依據(jù)。其改變出現(xiàn)較早且明顯，有助于SCD患者周圍神經(jīng)和脊髓損害的定位，對僅有主觀感覺障礙而缺乏客觀體征的SCD的診斷和早期發(fā)現(xiàn)隱性病灶很有幫助，同時還可以進(jìn)一步鑒別周圍神經(jīng)脫髓鞘和軸索損害2種病理類型，具有極高的敏感性。SCD患者周圍神經(jīng)損害的發(fā)生率較高，以下肢神經(jīng)損害為主，且多是傳導(dǎo)速度減慢，尤其是感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，本研究結(jié)果顯示上下肢神經(jīng)受累無明顯差異，與既往報道文獻(xiàn)不相符合，可能存在樣本差異；同時本研究顯示感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)更易受累，尤其在傳導(dǎo)速度參數(shù)上，與以往大多文獻(xiàn)［9］報道一致，表明SCD周圍神經(jīng)損害是以神經(jīng)的脫髓鞘改變?yōu)橹鳎赏瑫r伴有神經(jīng)軸索的損害，相對于運動神經(jīng)，感覺神經(jīng)更易受累。本研究對各電生理參數(shù)在各個神經(jīng)異常數(shù)目的統(tǒng)計分析中發(fā)現(xiàn)運動神經(jīng)中腓總神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累；感覺神經(jīng)中脛神經(jīng)在CAMP上較其他神經(jīng)更易受累，且脛神經(jīng)檢測中完全無功能神經(jīng)較其他神經(jīng)更多，整體受累程度較重。因此建議針對癥狀隱匿，電生理檢查異常數(shù)據(jù)較少，診斷可疑的患者可著重在運動神經(jīng)中腓總神經(jīng)CAMP參數(shù)及感覺神經(jīng)中脛神經(jīng)CAMP參數(shù)上進(jìn)行檢測，從而提高診斷率。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢測能夠很客觀評價神經(jīng)損害程度、病變累及部位、病情的變化及轉(zhuǎn)歸，對于臨床不典型或血清VB12水平正常的SCD患者應(yīng)及時行電生理檢查。且由于SCD病程與神經(jīng)損害程度呈正相關(guān)性，應(yīng)盡早采取治療，以改善患者的預(yù)后。

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（編輯武玉欣）

Relevant Factors of Clinical Neural Lesions and Electrodiagnostic Features on Patients with Subacute Combined Degeneration of Spinal Cord

JIN Juan1，LI Yan1，ZHU Haoyue1，ZHAO Shanshan1，QU Huiling2，ZHAO Chuansheng1

（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Neurology，People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo retrospectively study the clinical and electrodiagnostic features in subacute combined degeneration of spinal cord （SCD）patients.MethodsThe clinical and electrodiagnostic recordings of all SCD patients conformed in our Neurology Department from Janu?ary 2013 to July 2015 were retrospectively reviewed.Totally 29 patients diagnosed as SCD，whom received no treatment before admitted in our hos?pital，were recruited for the study.Correlation analysis between serum level of vitamin B12（VB12），course of disease and degree of neural lesion was performed，and the electrodiagnostic features were summarized and analyzed.ResultsThe course of disease had significant correlation with the degree of neural lesion（P=0.001），but there was no significant relevance between serum VB12 level and neural damage（P＞0.05）.Electrodi?agnostic examination revealed：The abnormal rate of motor nerve（15.20%）was lower than that of sensory nerve（42.75%，P＜0.001）and the up?per limb nerve（27.1%）was lower than that of lower limb nerve（30.87%，P=0.578）.There was no remarkable difference of abnormal rate in all kinds of nerves of motor and sensory nerve（P1=0.320，P2=0.755）.In the analysis of the parameters of electromyograph，there was statistical signif?icance of the abnormal rates of compound muscle action potential（CAMP）between each motor nerve（P=0.005）.There was statistical signifi?cance of the abnormal rates of CAMP and no function between each sensory nerve（allP＜0.001）.ConclusionThe course of disease has signifi?cant correlation with the degree of neural lesion.Sensory nerve is tended to be betreffend than motor nerve.Phil.always nervous are more likely to be affected than others in motor nerve at CAMP.Tibial nerve is easier to be influenced at CAMP in sensory nerve，and the lesion is more serious.

subacute combined degeneration of spinal cord；vitamin B12；neural lesion；electrophysiology

R744.6

A

0258-4646（2016）08-0715-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.011

遼寧省自然科學(xué)基金（201202276）

金娟（1989-），女，碩士研究生.

趙傳勝，E-mail：cszhao@mail.cmu.edu.cn

2015-12-30
網(wǎng)絡(luò)出版時間：