非手術(shù)治療84例術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效觀察

陳正權(quán)，梁小香，周　昕，曾慶良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科， 貴州 遵義　563099)

?

臨床經(jīng)驗交流

非手術(shù)治療84例術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效觀察

陳正權(quán)，梁小香，周昕，曾慶良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科， 貴州 遵義563099)

[摘要]目的 評價非手術(shù)治療對術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPIBO)的療效。方法 回顧性分析我院收治予非手術(shù)治療的84例EPIBO患者的臨床資料，治療方法為：①對所有患者均先采用基礎(chǔ)治療；②對基礎(chǔ)治療無效者采用基礎(chǔ)治療+生長抑素；③對加用生長抑素后仍不滿意者，采用基礎(chǔ)治療+生長抑素+糖皮質(zhì)激素治療，評價其治療效果。結(jié)果 基礎(chǔ)治療有效率11.90%，基礎(chǔ)治療+生長抑素有效率為81.08%，基礎(chǔ)治療+生長抑素+糖皮質(zhì)激素有效率為85.71%。結(jié)論 對EPIBO患者僅采用基礎(chǔ)治療療效不滿意，加用生長抑素及糖皮質(zhì)激素可得到滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞]炎性腸梗阻；非手術(shù)治療；生長抑素；糖皮質(zhì)激素；臨床療效

術(shù)后早期炎性腸梗阻( early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO)，系腹部手術(shù)后1～2周，由于腹腔內(nèi)炎癥重或手術(shù)時間長、腸管分離范圍廣、暴露時間長等導(dǎo)致腸壁水腫及腹腔滲出而形成的動力及機械性因素同時存在的腸道功能障礙引起的腸梗阻[1]。其有獨特的病因、病理生理過程、臨床特征以及有別于傳統(tǒng)腸梗阻的治療方法。治療不當(dāng)會引起腹腔廣泛出血、腸瘺、腹腔重度感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。正確診斷及合理治療可避免再次手術(shù)所帶來創(chuàng)傷及較嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷該病有其相應(yīng)的特點，需與其他腸梗阻鑒別，且無金標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確的炎性腸梗阻患者，其治療與傳統(tǒng)機械性腸梗阻有所不同，主張采取非手術(shù)治療，非手術(shù)治療亦有相關(guān)的理論基礎(chǔ)。故此，我科對2010年2月至2015年3月收治的84例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者采用基礎(chǔ)治療，生長抑素及小劑量糖皮質(zhì)激素等治療，除2例非手術(shù)治療無效采取手術(shù)治療外，其余82例患者均經(jīng)保守治療痊愈，取得較好治療效果，現(xiàn)將該病診療體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2010年2月至2015年3月收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者84例，男53例，女31例，年齡15～76歲，平均54.6歲，消化道穿孔術(shù)后20例，壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后22例，粘連性腸梗阻術(shù)后11例，胃癌根治術(shù)后6例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后17例，子宮及附件切除術(shù)后1例，腹部外傷術(shù)后5例，腹腔結(jié)核致腸梗阻術(shù)后2例。

1.2臨床表現(xiàn)患者腹部手術(shù)后曾有排氣或排便；進食或改變飲食結(jié)構(gòu)發(fā)病，以腹脹為主，腹部束帶感而腹痛不明顯。查體：無高熱等全身感染中毒癥狀，輕中度脫水；腹部膨隆、輕壓痛、柔韌感(以手術(shù)部位明顯)，部分可捫及成團、邊界不清腸袢(多在手術(shù)部位)，腸鳴音減弱或消失，大多無氣過水聲或金屬聲。輔查：X線提示不同程度腸管擴張及氣液平面；CT提示腸管(局限或廣泛)均勻擴張，積液、積氣，腸壁增厚、水腫及腹腔滲出，無局限性狹窄部位；部分患者有低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及貧血等(見表1)。

表1臨床表現(xiàn)情況

臨床表現(xiàn)例數(shù)(%)腹部手術(shù)史84(100)術(shù)后進食不當(dāng)或改變飲食結(jié)構(gòu)發(fā)病84(100)輕中度脫水84(100)嚴(yán)重循環(huán)紊亂0(0)全身嚴(yán)重感染0(0)劇烈腹部絞痛0(0)腹脹、腹痛、腹部束帶狀感84(100)肛門停止排氣、排便68(81)腹部輕中度隆起84(100)惡心、嘔吐63(75.00)腹部有柔韌感、輕壓痛75(89)腹部捫及固定壓痛瘢痕樣包塊38(45)腸鳴音減弱70(83)腸鳴音消失10(12)X線小腸不同程度積液、積氣84(100)CT腸壁水腫、增厚84(100)低蛋白39(46.43)貧血26(30.95)電解質(zhì)紊亂38(45.24)

1.3診斷依據(jù)上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、體征及輔助檢查結(jié)果排除機械性及麻痹性腸梗[2]對早期炎性腸梗阻作出診斷。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療禁食、胃腸減壓；灌腸，2～3次/d；維持水電解質(zhì)平衡，靜脈高營養(yǎng)支持。

1.4.2基礎(chǔ)治療+生長抑素基礎(chǔ)治療3～5 d無效，則加生長抑素6 mg/d 24 h維持，7～14 d或更長。

1.4.3基礎(chǔ)治療+生長抑素+激素基礎(chǔ)治療+生長抑素治療7 d左右無效，則加地塞米松5 mg/次，1次/12 h，持續(xù)1周左右。

1.4.4抗感染合并腹腔或肺部感染者用二代或三代頭孢抗感染。

1.4.5輔助治療按上述方案治療后患者排氣、排便恢復(fù)但不暢時，加用促進腸蠕動藥物，莫沙比利5 mg，口服，3次/d，治療期間密切觀察患者生命體征、腹痛情況及腹部體征，同時每3～5 d復(fù)查腹部X線或CT，如出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象，則中轉(zhuǎn)手術(shù)，如出現(xiàn)病情反復(fù)，繼續(xù)按上述方案正規(guī)治療至癥狀、體征完全消失。

1.5觀察指標(biāo)觀察基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療+生長抑素及基礎(chǔ)治療+生長抑素+糖皮質(zhì)激素3種治療方法患者腹痛、腹脹緩解情況，排氣、排便等腸功能恢復(fù)情況，腸鳴音恢復(fù)情況，復(fù)查X片及CT了解腸管水腫、增厚等恢復(fù)情況及進食后有無復(fù)發(fā)等情況。

1.6療效判定指標(biāo)治愈：無腹脹、腹痛，肛門排氣、排便暢；查體腹軟，無壓痛，腸鳴音正常；復(fù)查X線及CT未見異常；正常進食后未見腸梗阻反復(fù)。有效：上述癥狀及體征減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，X線及CT提示腸梗阻好轉(zhuǎn)。無效：上述癥狀及體征無好轉(zhuǎn)、加重或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象，甚至需手術(shù)，復(fù)查腹部X線或CT，結(jié)果提示未見好轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

82例治愈，總有效率達97.6%(82/84)，治療時間5～31 d，平均13.4 d。2例無效，出現(xiàn)癥狀及體征加重，中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例術(shù)中證實為小腸糞石所致，1例為Miles術(shù)后小腸墜入盆腔形成內(nèi)疝所致(見表2)。

表2治療效果情況

治療方式例數(shù)治療效果有效例數(shù)(%)無效例數(shù)(%)基礎(chǔ)治療8410(11.90)74(88.10)基礎(chǔ)治療+生長抑素7460(81.08)14(18.92)基礎(chǔ)治療+生長抑素+糖皮質(zhì)激素1412(85.71)2(14.29)

3討論

3.1術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)病率約0.69%～1.4%，占術(shù)后早期腸梗阻的90%左右，多發(fā)生在術(shù)后1～2周[3]。臨床表現(xiàn)與單純性機械性腸梗阻及單純性麻痹性腸梗阻類似，臨床上容易誤診。由于病因、病理生理與機械和麻痹性腸梗阻不一，采取非手術(shù)治療可獲得顯著效果，而采用手術(shù)治療，往往療效差，甚至多次手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，因此正確認(rèn)識本病、選擇合適的治療方法至關(guān)重要。我們分析、總結(jié)資料顯示，診斷炎性腸梗阻有如下特點：①發(fā)生在腹部手術(shù)后1～2周；②臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)術(shù)后有排氣、排便，進食或改變飲食結(jié)構(gòu)發(fā)病，主要表現(xiàn)為腹脹，但不如機械性和麻痹性腸梗阻明顯，腹部束帶感，腹痛較機械性腸梗阻輕微(本組病例中上述癥狀占100%)，少有嘔吐，部分患者有少許排氣(占59.52%)，部分完全停止排氣、排便(占40.48%)，查體少有全身情況不良，主要為輕中度脫水(占100%)、少部分伴營養(yǎng)差(占20%)，腹部輕中度對稱膨隆，一般無腸型及蠕動波，腹部柔韌感，輕壓痛，少數(shù)病人呈繭狀腹，部分可捫及韌、邊界不清、無壓痛包塊(45%)，腸鳴音多減弱或消失(94%)，大多無氣過水聲及金屬聲；③輔查X線可見腸管擴張，液氣平面(100%)，腹部CT可見腹腔滲出，腸管廣泛增厚、水腫、擴張、積液、積氣(100%)，腸攀間相互粘連成團，腸管間界限不清楚，受累腸管范圍較廣等表現(xiàn)，無明確粘連扭折點及梗阻點，增強CT無明顯強化[4]。

我們的結(jié)果與文獻報道一致[5-6]。該病診斷主要依據(jù)上述臨床特點(病史及臨床表現(xiàn))可初步作出診斷，CT在明確診斷方面意義重大，通過病史、體查，結(jié)合輔助檢查多可排除機械性和麻痹性腸梗阻。

3.2術(shù)后早期炎性腸梗阻治療及體會該病本質(zhì)為腹部手術(shù)后早期腹腔內(nèi)無菌性炎性滲出、腸壁水腫、腸管間粘連導(dǎo)致腸蠕動障礙引起的腸內(nèi)容物通過障礙，既有動力性因素，也有腸管間廣泛粘連機械性因素，通過合理有效的非手術(shù)治療，炎癥及水腫消退后腹腔內(nèi)粘連被松解，腸腔通暢得以恢復(fù)，炎性腸梗阻可得到治愈。而由于粘連廣泛，手術(shù)難度大，腸管漿膜面受損傷的范圍廣、大，術(shù)后再次腸粘連及腸梗阻機會就越大；廣泛操作可導(dǎo)致大量滲血、滲液，術(shù)后腸管炎癥、水腫加重，發(fā)生重癥感染，甚至發(fā)生腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。為避免再次手術(shù)后發(fā)生再次粘連及并發(fā)癥，術(shù)后早期炎性腸梗阻目前主要采用保守治療為主的綜合治療方法[8]。李幼生等對121例術(shù)后早期炎性腸梗阻的研究得出保守治療有效率達100%。本組84例術(shù)后早期炎性腸梗阻的非手術(shù)治療有效率達97.6%。

腸梗阻基本治療原則是相同的，包括禁食、胃腸減壓和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。此外，EPIBO的治療有其特殊性，EPIBO初期，患者消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)加劇了腸壁水腫和腸管擴張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能恢復(fù)受到影響，生長抑素對胃腸道消化液有較強的抑制作用，可通過抑制血管活性腸肽、胰島素、胰高血糖素等多種細胞因子的分泌而減少消化液的分泌，能促進腸道黏膜對消化液的吸收，減少腸腔內(nèi)液體，減輕腸管的擴張[9]。基礎(chǔ)治療聯(lián)合生長抑素治療效果更好[10]。靜脈高營養(yǎng)可使消化道的分泌量降低，同時胃腸減壓可有效降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸管壁的血液循環(huán)，促進腸功能的快速恢復(fù)[11]。研究表明[12-13]，術(shù)后早起炎性腸梗阻發(fā)生是小腸結(jié)腸間浸潤的白細胞所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)所致，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制其炎癥反應(yīng)、減輕腸壁炎癥滲出、水腫，減輕腸粘連。而治療期間，患者不能進食、體液丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生又加重腸道水腫、加重梗阻。故靜脈高營養(yǎng)、補充蛋白亦是非手術(shù)治療中重要環(huán)節(jié)。

我們對84例術(shù)后早期炎性腸梗阻治療結(jié)果顯示，單純基礎(chǔ)治療效果為11.90%，療效不佳，基礎(chǔ)治療+生長抑素+靜脈高營養(yǎng)，多數(shù)(81.08%)患者療效滿意，部分病人療效欠佳時，我們在此基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素取得明顯效果(85.71%)。因此，我們體會是，術(shù)后早期炎性腸梗阻最佳治療方式為：基礎(chǔ)治療+生長抑素+糖皮質(zhì)激素+靜脈高營養(yǎng)。平均使用生長抑素時間為9.8 d，最短5 d，最長24 d，顯效時間最長為18 d，最短3 d。靜脈高營養(yǎng)使用時間占住院時間80%。部分顯效較晚，甚至個別顯效后又短期復(fù)發(fā)，對這部分患者要沉住氣，加強監(jiān)測，如病人癥狀、體征在逐步減輕，盡管未恢復(fù)排氣、排便，只要無加重或出現(xiàn)腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)堅持治療。治療中我們發(fā)現(xiàn)少部分患者治療顯效后排氣、排便不暢時，加用促進腸蠕動藥物莫沙比利可取得較好效果，顯效較晚除與病人全身情況差外，與原發(fā)病變較重關(guān)系密切。

治療過程中我們體會是，當(dāng)患者胃液減少、腹部束帶感和腹脹減輕、腹部變軟、腸音變活躍時表明治療開始顯效，如排出較多稀水樣大便、排氣則表明治療取得明顯效果。待排氣、排便持續(xù)2～3 d后，依次和逐漸減少及停用激素、靜脈高營養(yǎng)，進食則須循序漸進。在治療中應(yīng)密切觀察患者癥狀、體征及腸功能恢復(fù)情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，如出現(xiàn)腹痛加重，腹膜炎等腸絞窄征象，說明炎性腸梗阻診斷有誤，應(yīng)及時手術(shù)治療。

[參考文獻]

[1] Vather R,O’Grady G,Bissett L P,et al.Postoperative ileus:mechanisms and future directions for research[J].Clin EXP Pharmacol Physiol，2014，41(5)： 358-370.

[2] 李幼生,李民,李寧,等.術(shù)后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析(附121例報告)[J].中國實用外科雜志，2010,30(4):291-293.

[3] 呂云福,鄒聲泉,詹文華,等.腸梗阻診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：546-549.

[4] 紀(jì)建松,邵初曉,王祖飛,等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的螺旋CT診斷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(45)：3214-3216.

[5] Karimi A,Gorter R R,Sleeboom C,et al.Issues in the management of simple and complex meconium ileus[J].Pediatr Surg Int,2011,27(9):963-968．

[6] Metwally M,Cheong Y,Lin T C.A review of techniques for adhesion prevention after gynaecological surgery[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2008,20(4):345-352.

[7] 黎介壽.《認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文發(fā)表10 年感悟[J] .中國實用外科雜志,2009,29(4):283-284.

[8] Kim M G,Min G E,Yoo K H,et al.Rlsk factors for postoperative ileus after urologic laparoscopic surgery[J].J Korean Surg Soc,2011,80(6):384-389.

[9] Gong A Y,Tietz P S,Muff M A,et al. Somatostatin stimulates ductal bile absorption and inhibits ductal bile secretion in mice via SSTR2 on cholangiocytes[J]. Am J Cell Physiol,2003,284(5):1205-1214.

[10] 謝鋒偉,陳娟,招婷.生長抑素在治療惡性腸梗阻及術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用效果觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016,37(1):44-46.

[11] 陳士平,姚韓,顧建 ，等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷和治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(31):3484-3485.

[12] De Jonge W J,van den wijngaard R M,The F O,et al.Postoperative ileus is maintained by intestinal immune infiltrates that acvitave inhibitory neural pathways in mice[J].Gastroenterology,2003,125(4):1137-1147.

[13] 何立新.糖皮質(zhì)激素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012,23(8):1176-1177.

[收稿2015-11-11;修回2016-04-02]

(編輯：陳婭)

[通信作者]曾慶良，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：大腸腫瘤，E-mail:1164311591@qq.com。

[中圖法分類號]R656.1

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)03-0306-04

Therapy practice of early postoperative inflammatory bowel obstruction (analysis of 84 cases)

ChenZhengquan,LiangXiaoxiang，ZhouXin,ZengQingliang

(Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

[Abstract]Objective To evaluate the curative effect of non-surgery treatment on early postoperative inflammatory intestinal obstruction (EPIBO).Methods A retrospective analysis was made on clinical materials of 84 EPIBO patients that had received non-surgery treatment in our hospital. The treatment methods were: ①all patients were given basis treatment at first; ②Patients who are insensitive to basis treatment were treated by basis treatment + somatostatin; ③if the curative effect was still not good after giving somatostatin, then basis treatment + somatostatin + glucocorticoid treatment were adopted and its curative effect was evaluated.Results the effective rate of the basis treatment was 11.90%, the effective rate of basis treatment + somatostatin was 81.08% and the effective rate of basis treatment + somatostatin + glucocorticoid treatment was 85.71%.Conclusion If the curative effect of basis treatment for EPIBO patients was not satisfying, the addition of somatostatin and glucocorticoid can achieve a satisfying curative effect.

[Key words]inflammatory bowel obstruction； conservative treatment； somatostatin； glucocorticoid； clinical efficacy