我國罕見病醫(yī)療保障用藥體系的研究

那姝美楊悅

（1沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016，2沈陽市第九人民醫(yī)院藥劑科，110024）

我國罕見病醫(yī)療保障用藥體系的研究

那姝美1，2楊悅1

（1沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016，2沈陽市第九人民醫(yī)院藥劑科，110024）

對罕見病的病因、種類及特征進行綜述，介紹我國罕見病和罕用藥的保障制度現(xiàn)狀，并對國際上主要發(fā)達國家和地區(qū)針對罕用藥制定的相關(guān)醫(yī)療保障措施作簡單總結(jié)，提出我國罕見病政策、研發(fā)、生產(chǎn)、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)及基本醫(yī)療保險等保障制度建設(shè)的建議，為國家相關(guān)部門的決策提供理論參考，以促進我國罕見病醫(yī)療保障制度的實施。

罕見病；罕用藥；醫(yī)療保障

罕見?。╮are diseases）又稱稀有疾病或“孤兒病”，是指發(fā)病率低、患病人數(shù)相對很少的疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）將罕見病定義為患病人數(shù)占總?cè)丝?0.65‰～1‰的疾病或病變，各國根據(jù)總?cè)丝谝约鞍l(fā)病率的不同，對罕見病的定義也有差異［1］。

罕見病用藥（以下稱“罕用藥”）指用于預(yù)防、診斷和治療罕見病或罕見癥狀的藥物，也被稱為“孤兒藥”（orphan drugs）。在目前確認的約7 000種罕見病中，絕大多數(shù)都是無藥可治的，只有少數(shù)有藥可治，但價格昂貴，多數(shù)患者都難以承受［2］。從上世紀80年代以來，罕用藥的開發(fā)問題逐漸引起社會的關(guān)注，很多國家和地區(qū)成立相關(guān)組織或機構(gòu)，出臺相關(guān)法律制度并給予各種優(yōu)惠政策以促進罕用藥的開發(fā)。

1我國罕見病保障現(xiàn)狀

罕見病具有遺傳為主、診斷難、病情重、可治性低、治療費用昂貴、發(fā)病率低、種類多、群體數(shù)量龐大等特點［3-4］，加之分類不明和缺乏適當編碼機制，導(dǎo)致其疾病負擔不明確。這也是國際上制定罕見病衛(wèi)生規(guī)劃時遇到的主要問題之一［5］。我國醫(yī)保報銷對象是常見病中的大病，目前只有少數(shù)罕見病能夠得到有效治療，且并未以罕用藥形式納入醫(yī)保。同時，受信息系統(tǒng)和醫(yī)療水平的限制，我國對大部分罕見病缺乏快速的信息系統(tǒng)和有效的篩選和診療方法。多數(shù)醫(yī)院（尤其是縣級及以下醫(yī)療單位）缺少罕見病檢測儀器，不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間缺乏專業(yè)知識的交流，造成我國大多數(shù)罕見病難以確診，甚至被作為怪病來治療。

1.1我國罕見病立法與保障政策

目前，我國的醫(yī)療保障政策基本包括公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等幾種形式。在這些醫(yī)療保障制度中包含了部分罕見病，但疾病的劃分是以嚴重程度為劃分標準，而非罕見。雖然我國罕見疾病的研究治療還處于初始階段，尚無罕見病、罕用藥的權(quán)威立法，但一些針對罕見病的地方性保障政策已經(jīng)出臺。2004年北京市啟動少兒住院醫(yī)療互助金，用于支付白血病、血友病、惡性腫瘤、腎移植前的透析費用及手術(shù)后的抗排異藥物等費用。2006年，廣州市正式將血友病納入基本醫(yī)療保險門診特定項目范圍，由社會醫(yī)療保險基金來支付80%以上的高額醫(yī)藥費?！短K州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法》覆蓋血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診?？浦委熧M用。2011年起上海有12種罕見病可獲得醫(yī)保部分報銷，報銷額度達到20萬元。2012年，青島明確規(guī)定將兩種罕見疾病與其他11種大病一同列入新農(nóng)合大病救助報銷范圍內(nèi)。2014年，青島將血友病、四氫生物嘌呤（BH4）缺乏癥、原發(fā)性肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、肢端肥大癥、干燥綜合征、重癥肌無力和白塞氏病8種罕見病納入門診大病醫(yī)療的覆蓋范圍。2015年浙江省將戈謝病、苯丙酮尿癥、漸凍癥列入浙江省大病保險用藥報銷范圍。在這些地區(qū)的醫(yī)療保險制度中已經(jīng)涉及對部分罕見病的保障。

隨著相關(guān)政策的深入研究，罕見病在我國受重視程度也在不斷提高。罕見病患者的生存現(xiàn)狀已開始引起我國社會各界的關(guān)注，已有“兩會”多次提案呼吁建立我國罕見病醫(yī)療保障制度。成立各種罕見疾病防治協(xié)會、舉辦針對罕見病藥物的專家研討會以及與國外大型制藥企業(yè)建立罕見病領(lǐng)域研究合作都在不同程度上促進了社會各界對罕見病的關(guān)注。另外，部分政策也規(guī)定了對罕見病新藥的注冊申請實行特殊審批，優(yōu)先辦理，我國罕見病政策正在逐漸向國際接軌［6-7］，例如 2009年原國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的 《新藥注冊特殊審批管理規(guī)定》及2013年頒布的《國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于深化藥品審評審批改革進一步鼓勵藥物創(chuàng)新的意見》中，提及了罕用藥新藥研發(fā)的部分優(yōu)惠措施，將罕見病用藥納入特殊審批的范疇，進行優(yōu)先、加快審評。2015年的國務(wù)院 44號文件也提到，加快審評審批防治艾滋病、惡性腫瘤、重大傳染病、罕見病等疾病的創(chuàng)新藥，并已在2015年國家食品藥品監(jiān)督管理總局 230號文件中得到確認。

1.2我國罕見病用藥現(xiàn)狀

我國人口存在基數(shù)大、分布地域廣的特點，罕見病患者人數(shù)相當龐大。由于醫(yī)療資源匱乏，加之沒有健全的罕見病醫(yī)療保險政策，疾病負擔難以明確。龔時薇［8］通過對美國、日本、歐盟上市的罕用藥統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：排名前八位的目標罕見疾?。ㄖ饕ㄑ涸煅到y(tǒng)、惡性腫瘤、代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中毒類）藥品，共涉及95種罕見病、178種罕用藥。八類疾病系統(tǒng)178種罕用藥中，我國有供應(yīng)的只有85種，占總數(shù)的47.75%（85/178），其中，29種完全依賴進口，占供應(yīng)數(shù)量的34.12%（29/85）；完全國產(chǎn)的26種，國產(chǎn)、進口皆有的30種，即我國實現(xiàn)了國產(chǎn)的罕用藥品種共有56個品種，占總數(shù)的31.46%（56/178）；美、日、歐盟上市但我國沒有供應(yīng)的有93種，占總數(shù)的52.25%（93/178），詳見表1。

從表1可以看出，我國的罕用藥供應(yīng)很大程度上依賴進口。另外，我國針對罕見病的相關(guān)機構(gòu)、專家稀少，以致大多數(shù)患者長期被漏診或誤診，且患者的此類醫(yī)療費用很大部分未被納入醫(yī)療保險，高額費用需要自己承擔或依靠社會救助。罕用藥的研發(fā)成本高，研發(fā)時間長，市場需求小，風(fēng)險大，絕大多數(shù)藥企不愿涉足，多數(shù)患者需要依賴進口藥品，且罕見病發(fā)病率低，多為遺傳性疾病，診斷難，治愈難，使得罕見病患者面臨“缺醫(yī)少藥”、治療費用昂貴等困境。

雖然我國目前還沒有針對罕用藥的官方法律法規(guī)實施，但也有部分國內(nèi)制藥企業(yè)涉足該領(lǐng)域，并且已經(jīng)有部分國內(nèi)企業(yè)在生產(chǎn)一些罕見病適應(yīng)證的藥物，也在一定程度上緩解了我國罕見病患者的困境。截至2014年，獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局上市批準的206個小分子藥物中，我國進口的產(chǎn)品共有61個，國內(nèi)公司生產(chǎn)的產(chǎn)品共有84個，另外還有 40個無進口和國產(chǎn)的品種也已經(jīng)有國內(nèi)企業(yè)申報。這些小分子藥物主要針對多種惡性腫瘤，生產(chǎn)及研發(fā)較為集中的罕見病適應(yīng)證主要包括肺動脈高壓、Lennox-Gastaut綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性硬化癥、急/慢性淋巴細胞性白血病、急/慢性髓性白血病、骨肉瘤等［2］。

表1　　八類疾病系統(tǒng)178種罕用藥在我國的自給程度

2國際罕見病保障制度現(xiàn)狀

從美國、歐盟、日本實施的罕見病保障制度來看，主要體現(xiàn)在罕用藥的管理制度上，對于罕用藥的研發(fā)生產(chǎn)機構(gòu)而言，最具有吸引力的優(yōu)惠政策是市場壟斷權(quán)和稅收減免。罕用藥物的市場壟斷權(quán)相當于幾年的“市場獨占權(quán)”，對制藥公司就有很大的吸引力。因此，市場壟斷權(quán)是罕用藥激勵政策產(chǎn)生效果的最重要因素。

政策激勵帶來的巨大商機［9-18］使得越來越多的制藥公司加入到罕用藥的研發(fā)生產(chǎn)中（如安進、葛蘭素、賽諾菲等），不斷推進其制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。據(jù)EvaluatePharma［19］發(fā)布的報告統(tǒng)計：世界五大洲主要國家和地區(qū)均賦予罕用藥市場壟斷權(quán)，部分國家與地區(qū)罕用藥研發(fā)享有不同程度的稅收優(yōu)惠政策（見表2）。

表2　　七個地區(qū)罕用藥市場壟斷權(quán)及稅收優(yōu)惠政策

3對我國罕見病保障制度的建議

3.1法律建設(shè)的保障

3.1.1明確罕見病定義根據(jù)WHO的定義，罕見病為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰～1‰，然而在我國并沒有明確的定義。我國人口基數(shù)大，如果按照WHO和歐盟對罕見病的定義，即使發(fā)病率很低的罕見病，在我國境內(nèi)總患病人數(shù)也相當龐大，是不容忽視的社會群體。只有明確定義罕見病，才可能建立罕見病醫(yī)療保障體系，我國也應(yīng)該建立罕見病的官方權(quán)威定義。

3.1.2立法促進罕用藥的研發(fā)明文規(guī)定罕用藥的研發(fā)及激勵措施，并給予科研單位和藥企對罕用藥研發(fā)生產(chǎn)的法律保障和資金支持，建議如下：①給予新藥7至10年市場壟斷權(quán)。②對進入臨床試驗的罕用藥提供專項經(jīng)費，在其上市后執(zhí)行分批追回制度，以利于基金的良性發(fā)展。③與普通藥物相比，獲批的罕用藥享受加速審批、快速追蹤、寬松的臨床試驗標準等優(yōu)惠條件，縮短其生產(chǎn)與上市時間。

3.2罕用藥的研發(fā)促進策略

3.2.1增加罕用藥研發(fā)投入鼓勵科研單位及生物技術(shù)企業(yè)從事罕用藥開發(fā)。建設(shè)具有國際先進水平的罕見病藥物科研基地和學(xué)科體系，引進人才，運用生物技術(shù)、新材料技術(shù)和信息技術(shù)等高科技成果，大力發(fā)展罕用藥制造產(chǎn)業(yè)。

3.2.2多采用引進和仿制藥品，充分利用國際資源從中國現(xiàn)階段看，在罕用藥研發(fā)上，引進和仿制比研發(fā)新藥更為現(xiàn)實。在美國和日本上市的罕用藥中，有近30%的罕用藥在一定范圍內(nèi)屬于仿制藥，并不是新的化學(xué)實體，另一方面，這些罕用藥在中國大多還未獲批上市。這些條件都增加了我國引進與仿制罕用藥的可行性。

3.2.3減免稅收及資金補貼依據(jù)國際對罕用藥的稅收優(yōu)惠政策，可以實行10年或以上的稅收減免。由于罕用藥適用人群很少，一定程度上屬于社會公益性藥物，我國也可考慮其上市后依據(jù)銷量情況來適當調(diào)整稅收的減免年限（不低于10年）。對于已獲得臨床試驗專項經(jīng)費的罕用藥，若在生產(chǎn)中存在資金嚴重短缺狀況，國家可適當給予基金資助，但其上市后也要分批追回資金。

3.2.4適當放寬定價為了確保罕用藥研發(fā)及生產(chǎn)企業(yè)的利益，由政府統(tǒng)一定價，制定特殊的定價機制，同時適當放寬利潤空間，協(xié)調(diào)企業(yè)利益與社會效益的關(guān)系。

3.2.5訂單式生產(chǎn)供應(yīng)我國衛(wèi)生資源在各地區(qū)之間的分布很不平衡，與普通病癥相比，罕見病的用藥方式基本通過醫(yī)生處方購買藥物，這種特殊用藥方式就需要有特殊的供應(yīng)模式與之相匹配。為了降低罕用藥成本，提高供應(yīng)效率，我國可建立訂單式生產(chǎn)罕用藥的模式：在政府的統(tǒng)一引導(dǎo)下，由藥品生產(chǎn)企業(yè)只為各省市指定的幾家醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)罕用藥，不但降低了因用藥人數(shù)少而造成的庫存積壓風(fēng)險，也方便制藥企業(yè)定量生產(chǎn)，防止斷藥。

3.3醫(yī)療保障建設(shè)

國家有責任保障社會公眾的生命健康和生存權(quán)利的平等，對待罕見病患者也不應(yīng)該例外。因此，健全和完善我國的醫(yī)療保障體系具有重要意義。建議：

①構(gòu)建多方負擔機制，減輕罕見病患者的經(jīng)濟負擔。以我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系為基礎(chǔ)，對罕見病診療費用，確立政府、醫(yī)院、商業(yè)保險機構(gòu)、患者、慈善組織的多方負擔機制。在罕見病醫(yī)療保障籌資機制中，應(yīng)以國家投入為主，其他機構(gòu)為輔。

②將罕用藥納入醫(yī)保目錄。由于治療罕見病的藥物很少且價格昂貴，為了減輕罕見病患者的經(jīng)濟負擔，應(yīng)將這少部分罕見病治療藥物納入醫(yī)保，報銷比例比普通藥物適當提高。

③設(shè)立國家罕見病專項基金，將罕見病研發(fā)經(jīng)費列入國家財政預(yù)算。

④醫(yī)院適當降低或減免診療費用。對于公立醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)自身的醫(yī)療資源情況，發(fā)揚救死扶傷的崇高醫(yī)德，在罕見病的診查和治療費用等方面給予減免或降低。

⑤作為保險公司，不應(yīng)拒絕罕見病患者的投保；其他非政府組織、慈善組織等公益組織也都可以發(fā)揮重要的作用，在一定程度上緩解政府、醫(yī)院、患者的經(jīng)濟負擔和壓力。

3.4流行病學(xué)數(shù)據(jù)與科學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

在加強罕見病信息服務(wù)方面，國際上已有比較專業(yè)的公益性組織或協(xié)會。美國的國家罕見病組織（NORD）及歐洲罕見病協(xié)會（Eurodis）等。我國有必要建立一套適合我國國情的罕見病信息管理系統(tǒng)，使各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收集的罕見病患者信息及時上報。

構(gòu)建“中國罕見病登記數(shù)據(jù)庫”，依靠我國固有的醫(yī)療和信息平臺，繼續(xù)完善我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制，使此數(shù)據(jù)庫與患者、醫(yī)院、科研單位組成統(tǒng)一整體（病人-醫(yī)院-科研單位-數(shù)據(jù)庫-科研單位-醫(yī)院-病人），從而發(fā)揮數(shù)據(jù)庫的橋梁作用。數(shù)據(jù)庫的建設(shè)具體如下：

①主要由國家資助建立，同時罕見病患者團體發(fā)揮重要作用。

②數(shù)據(jù)庫信息的收集。主要由醫(yī)生和罕見病患者提供，同時允許其他社會人士的收集提供，數(shù)據(jù)庫的部分信息向社會公眾及藥品研發(fā)機構(gòu)免費開放。

③數(shù)據(jù)庫應(yīng)與我國罕見病的立法及相關(guān)政策組合起來。

④此數(shù)據(jù)庫應(yīng)加強國際合作與交流。

除罕見病數(shù)據(jù)庫之外，實體組織的建設(shè)也必不可少，中國也應(yīng)該建立“中國罕見病研究中心”之類的實體組織，此組織應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員對罕見病及用藥知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員診療罕見病的水平以及患者對罕用藥的可及性。定期向社會公眾普及罕見病信息，同時注重罕見病領(lǐng)域的國際交流合作，促進中國罕見病治療事業(yè)及醫(yī)療保障的發(fā)展。

綜上，我國的罕見病相關(guān)法律制度、罕用藥的研發(fā)及醫(yī)療保障體系，已經(jīng)遠遠落后于一些發(fā)達國家和地區(qū)，從保障罕見病患者生存權(quán)和健康權(quán)以及醫(yī)療公平權(quán)的角度來看，加速立法并構(gòu)建我國罕見病的醫(yī)療保障制度極具重要性和緊迫性。

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Study on Medical Security System for Rare Diseases in China

Na Shumei1，2，Yang yue1
（1 College of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Liaoning Shenyang 110016，China；2 Department of Pharmacy，The Ninth People's Hospital of Shenyang City，110024）

In this paper，the cause，variety and characteristics of rare diseases were reviewed，while the current situation of security system for rare diseases and orphan drugs in China were introduced，and the medical insurance of rare diseases in developed countries and regions were briefly summarized.On the basis of this，some academic bases，references and advices were provided for the strategy，development，production and management of drugs，as well as medical service and basic medical security system for rare diseases in order to promote the implementation of medical security system for rare diseases in China.

Rare Diseases；Orphan Drugs；Medical Security

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.04.007

那姝美，女。研究方向：藥事管理。通訊作者E-mail：yyue315@126.com

2015-12-07）