輸尿管鏡技術(shù)在小兒泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用體會(huì)

周樹(shù)明+楊景勛+呂文選+王麗琴+屈國(guó)欣

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡技術(shù)治療小兒泌尿系結(jié)石的療效。方法 84例小兒泌尿系結(jié)石患兒， 在全身麻醉下通過(guò)輸尿管鏡應(yīng)用氣壓彈道、鈥激光碎石。觀察治療效果。結(jié)果 56例結(jié)石原位一次碎石成功， 14例輸尿管結(jié)石上行至腎盂碎石成功， 8例結(jié)石上移至腎盞無(wú)法碎石， 6例因輸尿管相對(duì)狹窄， 首次進(jìn)境失敗后， 留置雙“J”管2周， 再次進(jìn)鏡碎石成功。術(shù)后14例腎盞殘留結(jié)石， 10例經(jīng)保守治療結(jié)石排出， 4例下移至輸尿管再次經(jīng)輸尿管鏡碎石成功。結(jié)論 輸尿管鏡在處理小兒泌尿系結(jié)石方面創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小， 安全可靠， 具有可重復(fù)性。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡技術(shù)；小兒泌尿系結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.085

隨著輸尿管鏡的臨床應(yīng)用及操作技術(shù)的熟練， 采用腔鏡技術(shù)治療小兒輸尿管結(jié)石逐漸取代了以開(kāi)放手術(shù)為主的治療方法。自2008年6月～2013年1月本院應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)治療小兒泌尿系結(jié)石84例， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組小兒泌尿系結(jié)石患兒84例， 其中男58例， 女26例。年齡2～14歲， 平均年齡（7±3）歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石34例、右側(cè)20例， 上段20例、中段18例、下段16例；膀胱結(jié)石12例；左輸尿管、膀胱并尿道結(jié)石4例；右腎盂結(jié)石12例；右腎盂結(jié)石伴右輸尿管下段結(jié)石2例。結(jié)石橫徑6～13 mm， 縱徑6～14 mm。70例以腰腹部疼痛痛、血尿就診， 14例以體檢發(fā)現(xiàn)。84例均經(jīng)B超、腹部平片檢查確診。

1. 2 手術(shù)方法 靜脈全身麻醉， 取截石位。采用F8/9.8、F6/7.5輸尿管硬鏡、EMS氣壓彈道碎石裝置、科醫(yī)人鈥激光及國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱， 有尿道結(jié)石則將其推進(jìn)膀胱內(nèi)， 明顯嵌頓則擊碎后沖回膀胱內(nèi)或直接鉗取出。仔細(xì)觀察輸尿管口， 膀胱結(jié)石應(yīng)用氣壓彈道碎石， 若移動(dòng)幅度較大， 用鈥激光碎石， 采用高頻低能；輸尿管鏡經(jīng)尿道沿導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管， 若輸尿管口狹窄， 可先用較細(xì)的輸尿管鏡身硬性擴(kuò)張， 到達(dá)結(jié)石部位后， 從工作通道將氣壓彈道探針或鈥激光置入輸尿管， 微用力將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁， 適當(dāng)固定進(jìn)行結(jié)石。結(jié)石粉碎至2 mm以下， 盡量減少取石次數(shù)， 避免輸尿管損傷。輸尿管結(jié)石碎石結(jié)束后留置輸尿管導(dǎo)管或雙“J”管， 如留置 F3-5 雙“J”管， 留置4周后復(fù)查B超、腹部平片， 拔除雙“J”管。若輸尿管狹窄， 不能上行， 可順導(dǎo)絲置入雙“J”管擴(kuò)張， 2周后再次進(jìn)鏡碎石。

2 結(jié)果

84例患兒中， 56例在原位一次性成功完成碎石治療， 14例因進(jìn)鏡沖水時(shí)結(jié)石上移至腎盂， 在腎盂內(nèi)碎石成功；8例因結(jié)石較小上移至腎盞內(nèi)， 術(shù)中無(wú)法找到結(jié)石。6例因輸尿管相對(duì)狹窄， 首次進(jìn)境失敗后， 留置雙“J”管2周， 再次進(jìn)鏡碎石成功。70例術(shù)后拔除雙“J”管后1～14 d內(nèi)結(jié)石排凈；14例術(shù)后腎盞殘留結(jié)石， 保守排石治療， 定期隨訪、觀察， 其中10例3個(gè)月內(nèi)結(jié)石排盡， 4例結(jié)石排至輸尿管形成梗阻， 再次經(jīng)輸尿管鏡碎石治療。所有患兒未出現(xiàn)輸尿管穿孔及輸尿管黏膜撕脫。

3 討論

1988年， Rictchey等[1]報(bào)道輸尿管鏡下經(jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URS）治療小兒輸尿管結(jié)石， 目前輸尿管鏡技術(shù)治療小兒輸尿結(jié)石已較為常見(jiàn)[2， 3]。有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管鏡手術(shù)的最小年齡為5個(gè)月[4]。輸尿管鏡技術(shù)主要適合于小兒中下段輸尿管結(jié)石及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后石街病例， 對(duì)部分腎盂結(jié)石也有指征， 也是治療膀胱結(jié)石的首選方法。多數(shù)認(rèn)為小兒>4 mm的輸尿管結(jié)石自然排出的可能性很小， 應(yīng)采取ESWL或URS等外科干預(yù)[5] 。通過(guò)URS不但可以處理輸尿管結(jié)石， 還可以處理部分腎結(jié)石， 本組泌尿系結(jié)石直徑均>4 mm， 通過(guò)輸尿管鏡技術(shù)治療療效滿意。URS治療小兒泌尿系結(jié)石有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小， 避免了開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷， 術(shù)后恢復(fù)快， 住院時(shí)間短， 可重復(fù)操作；② 對(duì)輸尿管黏膜損傷低， 術(shù)后輸尿管狹窄的幾率少見(jiàn)；③對(duì)多發(fā)結(jié)石， 如并發(fā)膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石及雙側(cè)輸尿管結(jié)石者可一并處理， 其他治療方法無(wú)法比擬。

熟悉小兒泌尿系解剖、具備高水平的腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。結(jié)石上移以及結(jié)石下端輸尿管狹窄、粘連、扭曲、炎性息肉包裹結(jié)石是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[7]。小兒輸尿管鏡操發(fā)生輸尿管損傷最為常見(jiàn)， 主要集中在輸尿管膀胱壁段， 其次發(fā)生在壁段與盆段之間， 由于小兒輸尿管口發(fā)育與成人尚有差別， 進(jìn)鏡時(shí)易造成假道， 甚至輸尿管穿孔。進(jìn)鏡過(guò)程一定要順著導(dǎo)絲， 如果形成“抱鏡”狀態(tài)， 需立即停止操作， 使輸尿管鏡保持輸尿管行程位置， 幾分鐘后再拔出或輕輕抖動(dòng)順勢(shì)拔出。出現(xiàn)輸尿管損傷后， 需停止操作， 將輸尿管鏡后退并通過(guò)輸尿管鏡留置輸尿管導(dǎo)管或雙“J”管至腎盂后， 退出輸尿管鏡。

小兒輸尿管由于發(fā)育情況進(jìn)鏡失敗率較成人偏高， 一般留置雙J管2～4周基本可進(jìn)鏡成功， 目前出現(xiàn)的小兒輸尿管鏡提高了手術(shù)成功率。結(jié)石移位也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 為防止結(jié)石上移， 在輸尿管鏡通過(guò)輸尿管口以后， 立即關(guān)閉水泵， 等待輸尿管蠕動(dòng)擴(kuò)張時(shí)進(jìn)鏡， 或者根據(jù)輸尿管擴(kuò)張的情況間斷低流速?zèng)_水， 直至結(jié)石下方。

綜上所述， 小兒泌尿系結(jié)石多發(fā)病急、癥狀重， 治療相對(duì)困難， 利用輸尿管鏡碎石能有效迅速地解除泌尿系梗阻， 排出結(jié)石， 有效保護(hù)腎功能。

參考文獻(xiàn)

[1] Rictchey M， Patterson DE， KelalisPP， et al. A case ofPediatric ureteroscopic laser-tripsy. J Urol， 1988， 139（6）：1272-1274.

[2] 安尼瓦爾·牙生， 哈木拉提·吐送， 王玉杰， 等.輸尿管鏡下腔內(nèi)治療嬰幼兒雙側(cè)輸尿管結(jié)石.中華小兒外科雜志， 2009， 30（11）：774-776.

[3] 黃云騰， 徐卯升， 耿紅全， 等.輸尿管鏡下碎石術(shù)治療兒童輸尿管結(jié)石的療效和安全性探討.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 30（12）：1389-1392.

[4] 劉國(guó)慶.輸尿管鏡在兒童泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用.中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2011， 26（11）：821-823.

[5] Schuster TG， Russell KY， Bloom DA， et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children . J Urol， 2002， 167（4）：1813-1816.

[6] Walsh PD.坎貝爾泌尿外科學(xué).第7版.北京：科學(xué)出版社， 2001： 2768-2769.

[7] 徐苗， 成澤民， 何俊， 等.輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2002， 7（2）：88-89.

[收稿日期：2016-01-04]