該怎樣對(duì)待甲狀腺結(jié)節(jié)

王建軍

自從超聲檢查普遍應(yīng)用于體檢后，可以發(fā)現(xiàn)2-3毫米的結(jié)節(jié)，人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從4%迅速提高到19%-67%，其中女性發(fā)生率是男性的4倍，這與雌激素水平有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)中80%以上為良性結(jié)節(jié)。

超聲是甲狀腺癌的首選診斷方法，不僅準(zhǔn)確性高，而且便捷、無輻射。超聲具有很高的分辨率，能夠精確測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，分辨結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)狀態(tài)，超聲醫(yī)生可根據(jù)結(jié)節(jié)具有的典型影像特征做出診斷。

超聲檢查有六個(gè)特征提示有甲狀腺結(jié)節(jié)惡變：

1.低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)可能是因?yàn)榧?xì)胞排列結(jié)構(gòu)致密，間質(zhì)少，從而呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲；

2.形態(tài)不規(guī)則。良性結(jié)節(jié)一般邊界清楚，惡性結(jié)節(jié)因?yàn)橛袑?duì)周圍組織有侵襲，表現(xiàn)邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則；

3.立著長。結(jié)節(jié)的縱橫比≥1；

4.有微鈣化。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)惡變所共有的，砂粒樣鈣化常是甲狀腺乳頭狀癌的特征；

5.血流豐富，甚至是血流紊亂；

6，頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

六個(gè)惡性特征征象越多，惡變的可能性就越大。如果懷疑有惡變傾向，就需要每半年做一次超聲檢查；或細(xì)針穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查。

值得注意的是，超聲檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及儀器的性能和分辨率，可能對(duì)結(jié)果的判斷產(chǎn)生很大的影響；細(xì)針穿刺檢查敏感性能達(dá)到80%-90%，整個(gè)過程是否順利，同樣與檢查醫(yī)生的穿刺技術(shù)的熟練程度有關(guān)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的另一項(xiàng)檢查是化驗(yàn)。促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測(cè)定，雖然不能直接明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但可以幫助醫(yī)生鑒別診斷甲狀腺腫瘤性質(zhì)。

如TgAb或TPOAb顯著增高提示自身免疫性甲狀腺炎的可能。在自身免疫性甲狀腺疾病尤其是出現(xiàn)加減的患者中，甲狀腺癌的發(fā)病率有可能增高；而TSH降低，血清T3、T4升高?？商崾炯谞钕俳Y(jié)節(jié)伴甲狀腺功能亢進(jìn)，這類結(jié)節(jié)惡性的機(jī)會(huì)較小。

Tg雖然是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標(biāo)志物，但由于正常甲狀腺組織的存在，只要出現(xiàn)甲狀腺濾泡細(xì)胞損傷如甲狀腺炎、良性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或手術(shù)、感染、放射性炎癥等，Tg水平即可升高。

甲狀腺全切后，又進(jìn)行了碘131治療后，如果血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性，那么血清Tg應(yīng)該測(cè)不到。如果血清TSH處于抑制狀態(tài)，血清Tg升高往往提示有殘余的腫瘤組織或者轉(zhuǎn)移灶，該診斷的敏感性為100%，特異性為80%以上。

甲狀腺癌根據(jù)不同的組織學(xué)起源和分化程度，可以分為四種類型。

1.甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌中最常見的病理類型，起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，約占甲狀腺癌的85%-90%。大多數(shù)發(fā)生于20-50歲的成年人，女性發(fā)病率是男性的4倍。甲狀腺乳頭狀癌雖然容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但惡性程度較低，多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的系統(tǒng)治療后轉(zhuǎn)歸較好。

2.甲狀腺濾泡癌。也是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，約占甲狀腺癌的5%-10%，近一半發(fā)生于40-60歲，女性發(fā)病率明顯高于男性。根據(jù)甲狀腺濾泡癌的侵襲程度可分為微小侵襲性濾泡癌和廣泛浸潤性濾泡癌兩種主要類型。

3.甲狀腺髓樣癌。起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，約占甲狀腺癌的2%-5%，平均發(fā)病年齡約50歲，女性稍多，可兼有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。髓樣癌患者的血清降鈣素水平常升高。

4.甲狀腺未分化癌：起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，約占甲狀腺癌的1%-5%，多見于60歲以上老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，平均生存期只有半年左右。

對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌需不需要手術(shù)，一直存有爭議。一方認(rèn)為，不需要手術(shù)。根據(jù)日本的研究，甲狀腺乳頭狀癌5年轉(zhuǎn)移率1%，10年轉(zhuǎn)移率5%；發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移之后再去做手術(shù)，發(fā)生再次轉(zhuǎn)移也不多見。所以不主張積極手術(shù)。另一方認(rèn)為，需要手術(shù)。知道病理結(jié)果為惡性，如果不手術(shù)很容易有長期心理負(fù)擔(dān)；如果出現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，需要同位素治療，但治療之前需手術(shù)切除甲狀腺。目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺結(jié)節(jié)大于1cm，有惡性特征的需要手術(shù)。

接受了甲狀腺腫瘤穿刺或手術(shù)的患者，一般可以見到3種類型的病理報(bào)告即穿刺活檢報(bào)告、術(shù)中冰凍病理報(bào)告和術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告。

穿刺活檢結(jié)果。大致可以分為惡性、懷疑為惡性、良性、不能明確等。

術(shù)中冰凍病理。是快速病理診斷的一種方式，對(duì)病理醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，直接關(guān)系到手術(shù)醫(yī)生決定下一步的手術(shù)方式。

常規(guī)病理報(bào)告。是最準(zhǔn)確的診斷，無論術(shù)前診斷、細(xì)針穿刺診斷及冰凍病理診斷如何，都要以術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告為準(zhǔn)。術(shù)后病理診斷可以判斷腫瘤的類型、大小及轉(zhuǎn)移情況。

甲狀腺乳頭狀癌最為常見，約占甲狀腺癌的90%左右，由于這種類型的分化程度較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者生存時(shí)間影響較小，大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的治療，都能獲得長期生存，10年生存率約為90%。