子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)非絕經(jīng)女性卵巢功能的影響①

宋繼榮，辛　秀

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

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子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)非絕經(jīng)女性卵巢功能的影響①

宋繼榮，辛秀

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探討非絕經(jīng)女性因子宮良性疾病行子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除對(duì)其卵巢功能的影響。方法：選取2014年1～12月因子宮良性疾病于我院行子宮全切術(shù)或次全切除術(shù)患者共92例，隨訪至術(shù)后半年，失訪2例，完成隨訪90例。其中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管45例(觀察組)，保留輸卵管45例(對(duì)照組)。觀察兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平的變化、盆腔包塊的再發(fā)率以及圍絕經(jīng)期癥狀。結(jié)果：<45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月AMH水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；再發(fā)盆腔包裹性積液少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月圍絕經(jīng)期癥狀明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?！?5歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月AMH水平及圍絕經(jīng)期癥狀相較于對(duì)照組均無(wú)顯著差異(P>0.05)；再發(fā)盆腔包裹性積液少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：因子宮良性疾病行子宮切除術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管降低了盆腔包裹性積液的發(fā)生率，但對(duì)45歲以下患者卵巢功能有影響，可致卵巢功能早衰，而對(duì)45歲以上患者影響輕微。

關(guān)鍵詞：子宮切除術(shù)；輸卵管；AMH；卵巢功能

子宮肌瘤及子宮腺肌病等婦科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)病率明顯升高[1]。子宮切除術(shù)是治療子宮良性疾病的主要手段之一,占腹部手術(shù)的第3位,且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)外有研究表明，子宮全切術(shù)或次全切除術(shù)同時(shí)切除輸卵管后，盆腔漿液性腺癌及殘留卵巢綜合征發(fā)病率有可能降低。也有學(xué)者研究認(rèn)為，子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后圍絕經(jīng)期婦女提前出現(xiàn)了卵巢衰竭。筆者選擇我院90例子宮切除患者進(jìn)行分析，以探討同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)其卵巢功能的近期影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～12月因子宮良性疾病于佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科行子宮全切術(shù)或次全切除術(shù)且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共92例，隨訪至術(shù)后半年，失訪2例，完成隨訪90例。診斷包括子宮肌瘤40例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病23例，子宮腺肌病17例，闊韌帶肌瘤2例，功血3例，子宮內(nèi)膜息肉2例，巨大子宮肌瘤3例。其中包括輸卵管結(jié)扎術(shù)后4例。手術(shù)方式包括開(kāi)腹全子宮切除術(shù)22例，開(kāi)腹子宮次全切除術(shù)18例，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)28例，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)12例，陰式全子宮切除術(shù)10例。其中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管45例(觀察組)，保留輸卵管45例(對(duì)照組)。各觀察組及對(duì)照組按年齡分為<45 歲及≥45 歲2 組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)生育要求；②術(shù)前月經(jīng)規(guī)律且無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀；③半年內(nèi)未用過(guò)性激素治療；④無(wú)宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變及卵巢良、惡性病變；⑤兩組患者均在充分知情同意的基礎(chǔ)上選擇手術(shù)方式。

1.2研究方法

觀察組和對(duì)照組術(shù)前均用ELISA 方法檢測(cè)血清 AMH 水平。術(shù)中觀察組患者行子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，對(duì)照組常規(guī)保留輸卵管，僅行子宮切除術(shù)。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月常規(guī)門診復(fù)查時(shí)用ELISA 方法檢測(cè)血清 AMH 水平；盆腔超聲檢查有無(wú)盆腔包塊等并發(fā)癥；采用改良Kupperman評(píng)分法[3]進(jìn)行圍絕經(jīng)期癥狀問(wèn)卷，評(píng)分>6分即認(rèn)為圍絕經(jīng)期癥狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1血清AMH水平的變化

觀察組與對(duì)照組術(shù)前血清AMH水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后1個(gè)月下降明顯，術(shù)后3個(gè)月有所回升但仍低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月再次下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在<45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月血清AMH水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月血清AMH水平與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2盆腔包塊的再發(fā)率

隨訪至術(shù)后半年，采用超聲診斷術(shù)后盆腔包塊的總發(fā)生率為：14%，且均為盆腔包裹性積液。<45歲患者中，觀察組術(shù)后盆腔包塊2例，發(fā)生率為10%(2/20)，對(duì)照組術(shù)后盆腔包塊4例，發(fā)生率為20%(4/20)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術(shù)后盆腔包塊2例，發(fā)生率為8.0%(2/25)，對(duì)照組術(shù)后盆腔包塊5例，發(fā)生率為20%(5/25)，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　四組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較

注：1與術(shù)前比，P<0.05，1與對(duì)照比，P<0.05，2與術(shù)前比，P<0.05；3與術(shù)前比，P<0.05，3與對(duì)照比，P>0.05；4與術(shù)前比，P<0.05。

2.3圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率

<45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月累計(jì)圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率為：5.0%(1/20)，10%(2/20)，30%(6/20)，對(duì)照組分別為：5.0%(1/20)，10%(2/20)，15%(3/20)，術(shù)后1、3個(gè)月兩組相較無(wú)明顯差異(P均>0.05)，術(shù)后6個(gè)月觀察組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月累計(jì)圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率為：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，對(duì)照組分別為：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，組間同期比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

卵巢由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支雙重供血[4]，卵巢血供的50%～70%來(lái)自后者，切除子宮后破壞了卵巢與子宮間的完整性，使卵巢血供減少，影響卵泡發(fā)育和性激素合成。而輸卵管的切除使卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支組成的動(dòng)脈弓受損，卵巢血運(yùn)進(jìn)一步減少，從而加速卵巢功能的衰退。Siddle等[5]觀察發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前女性切除子宮后卵巢衰竭年齡比自然絕經(jīng)者要早四年，術(shù)后兩年內(nèi)34%的患者發(fā)生卵巢衰竭及圍絕經(jīng)期癥狀。另有報(bào)道認(rèn)為，無(wú)論手術(shù)與否，年齡才是卵巢功能衰竭的主要原因[6,7]。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH),又稱為苗勒管抑制物質(zhì), 由卵巢早期生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌, 和卵巢功能密切相關(guān)，其生理特點(diǎn)使其不受促性腺激素的調(diào)控以及月經(jīng)周期變化的影響, 可在卵泡期和黃體期的任意一天抽血檢測(cè)并能準(zhǔn)確反應(yīng)卵巢功能變化。本研究中，子宮切除術(shù)后1～6個(gè)月患者血清AMH水平的變化趨勢(shì)比較一致，較術(shù)前均呈下降趨勢(shì)，在<45歲患者中，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月血清AMH水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明與單純切除子宮相比，45歲以前女性同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管術(shù)后短期(半年)內(nèi)即可出現(xiàn)卵巢功能的減退。而≥45歲患者中，子宮切除術(shù)中是否同時(shí)切除輸卵管對(duì)卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率的影響相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明45歲以后女性同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管不會(huì)加重子宮切除術(shù)后對(duì)卵巢功能的影響。本研究表明，不同年齡階段女性卵巢功能狀態(tài)不同，處于性成熟期的女性卵巢功能較好，因而子宮切除術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能的影響較明顯，可致卵巢功能早衰。而圍絕經(jīng)期女性卵巢功能狀態(tài)較前者已有不同程度衰退，子宮切除同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)其卵巢功能影響輕微。這就為子宮全切術(shù)或次全切除術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管的臨床價(jià)值提供可行性依據(jù)。由于隨訪期限僅半年, 卵巢功能有無(wú)遠(yuǎn)期的異常改變還有待觀察。

子宮切除術(shù)后發(fā)生的盆腔包塊中以包裹性積液占多數(shù)，主要原因考慮輸卵管分泌液和滲出液聚集在組織黏連間隙而形成，原發(fā)性輸卵管癌70%患者有慢性輸卵管炎。而輸卵管炎癥或卵巢炎癥，卵巢良性腫瘤或卵巢惡性腫瘤，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及殘留卵巢綜合癥等術(shù)后并發(fā)癥亦不鮮見(jiàn)，其中卵巢惡性腫瘤發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中雖位居第三，死亡率卻居首位[8]。有報(bào)道稱，輸卵管漿液性原位癌是盆腔漿液性癌中唯一發(fā)現(xiàn)的早期病變，提示盆腔癌很可能為輸卵管癌細(xì)胞種植的結(jié)果，以及輸卵管為盆腔漿液性癌的起源部位[9]。本研究中，術(shù)后盆腔包塊的總發(fā)生率為14%，且均為盆腔包裹性積液。<45歲患者中，觀察組發(fā)生率為10%，對(duì)照組為20%；≥45歲患者中，觀察組為8.0%，對(duì)照組20%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究提示，殘留的輸卵管可顯著增加術(shù)后盆腔包裹性積液的發(fā)生率。Salvador等[10]研究表明，殘留輸卵管亦可顯著增加盆腔漿液性癌的發(fā)病率。若在子宮切除術(shù)中同時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管，即可顯著減少這種高度惡性腫瘤的發(fā)生，為預(yù)防高級(jí)別漿液性癌提供了方向。

綜上所述，子宮切除術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管可預(yù)防輸卵管癌并降低盆腔包裹性積液的發(fā)生率。但在不同年齡組對(duì)患者卵巢功能的影響有所不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者不同年齡及其相應(yīng)的卵巢功能狀態(tài)，權(quán)衡利弊，選擇不同的手術(shù)方式，降低相關(guān)疾病發(fā)病率的同時(shí)，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：①宋繼榮(1969～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。 通訊作者：辛秀(1985～)女，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。E-mail：512jyzg@163.com。

中圖分類號(hào)：R713.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)04-0070-02

(收稿日期：2015-01-10)