右輸尿管晚期腺癌1例報(bào)告

倪永梁，許　艷，王海新

(山東省兗礦集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城　273500)

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·短篇與個(gè)案·

右輸尿管晚期腺癌1例報(bào)告

倪永梁，許艷，王海新

(山東省兗礦集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城273500)

關(guān)鍵詞：輸尿管腫瘤；輸尿管腺癌

輸尿管原發(fā)性腺癌較為罕見。本院于2012年9月收治1例右側(cè)輸尿管晚期腺癌患者，報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

患者男性，75歲，因“右下腹腫物伴持續(xù)性疼痛2月余”就診?；颊哂?012年9月來我院門診行彩超示：右腎不規(guī)則增大，集合系統(tǒng)受壓變形。入院后行胸腹部增強(qiáng)CT示：肺內(nèi)多發(fā)軟組織密度灶，考慮多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤；縱膈淋巴結(jié)腫大；肝右葉低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤；右腎盂、腎盞擴(kuò)張積水,腎盂內(nèi)較高密度灶，考慮凝血塊；盆腔內(nèi)右側(cè)骶前軟組織腫塊，來源于輸尿管腫瘤？(圖1)。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.37×1012/L，血紅蛋白濃度102 g/L，紅細(xì)胞壓積0.29，白細(xì)胞8.39×109/L，血小板346×109/L。前列腺特異性抗原、尿檢、血清肌酐指標(biāo)正常。超聲定位下于右下腹部腫瘤觸診較明顯處穿刺活檢，病理結(jié)果：免疫組化CK7(++)、CK20(++)、P63(++)、Ki-76(+)>60%，符合腺癌，來自尿路上皮或乳腺(圖2)。

圖1胸腹部增強(qiáng)CT

A:雙肺多個(gè)大小不等的軟組織密度灶；B:右肺上葉一較大軟組織密度灶，具有明顯分葉及毛刺，考慮為轉(zhuǎn)移瘤；C:左腎門水平，右腎盂、腎盞高度擴(kuò)展，腎實(shí)質(zhì)變??；D:左腎下極水平，右腎盂高度擴(kuò)張，其內(nèi)可見高密度灶，考慮為血凝塊；E:第5腰椎間盤橫斷面，造影劑提示存在不規(guī)則軟組織腫塊；F:第1骶椎上份，原右輸尿管位置處腫塊更加明顯。

圖2　病理結(jié)果(HE ×40)

根據(jù)患者以上臨床資料，初步診斷為右輸尿管腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移(T4N3M1)、右腎積水并腎盂內(nèi)凝血塊形成?？紤]腫瘤已全身多處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指征，遂給予全身化療，計(jì)算體重后給予吉西他濱1 200 mg配入250 mL氯化鈉注射液中靜滴，同時(shí)給予營養(yǎng)支持、抑酸、止吐等藥物輔助治療?；颊呋熀蟪p微惡心外，未出現(xiàn)其他不良藥物反應(yīng)，化療后肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。于化療后第6天復(fù)查血常規(guī)提示：紅細(xì)胞2.89×1012/L，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞壓積0.25，白細(xì)胞4.43×109/L，血小板221×109/L。化療后血分析主要指標(biāo)對比入院時(shí)明顯降低，考慮為化療后的骨髓造血功能抑制，患者家屬要求暫停化療，改服中藥治療，遂給予黨參、神曲、石斛等中藥治療。其后患者自行要求出院，囑其出院后去腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行局部放療。出院后患者未再進(jìn)行積極治療，半年后死于多器官系統(tǒng)功能衰竭。

2討論

輸尿管腺癌是由尿路上皮化生為腺上皮后進(jìn)而形成的惡性腫瘤，占該部位所有惡性腫瘤的比例不到1%。輸尿管腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，如腹部鈍痛、腹部腫塊、肉眼血尿等，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水、腎積膿以及腎結(jié)石形成。有時(shí)影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查可能未發(fā)現(xiàn)腫瘤及結(jié)石，僅表現(xiàn)為患側(cè)腹痛、患側(cè)輸尿管狹窄及狹窄段以上泌尿系統(tǒng)的積水?dāng)U張，此時(shí)需注意與泌尿系結(jié)核相鑒別[1]。輸尿管腺癌還可有類似腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)，即腎區(qū)疼痛、尿檢紅細(xì)胞及膿細(xì)胞陽性[2]。本例患者表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊，腫瘤壓迫所致的上尿路積水，患腎功能喪失。

需警惕上尿路上皮腫瘤有同時(shí)性多發(fā)及異時(shí)性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，有觀點(diǎn)認(rèn)為是致癌因素持續(xù)作用于上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞癌變，即“環(huán)境改變”；也有觀點(diǎn)認(rèn)為是單克隆起源的腫瘤細(xì)胞，通過管腔內(nèi)脫落種植或上皮內(nèi)遷移，導(dǎo)致同時(shí)性和異時(shí)性的多病灶，即“種植播散”[3]。有報(bào)道對腎盂黏液腺癌患者施行了腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)后病理中在輸尿管切緣發(fā)現(xiàn)了原位腺癌[4-5]。該報(bào)道認(rèn)為術(shù)中冰凍切片或細(xì)胞學(xué)檢查可能有助于診斷及采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，輸尿管的完整切除可能更有利于明確診斷，降低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間。另有報(bào)道某患者因輸尿管腺癌行輸尿管遠(yuǎn)端部分切除術(shù)，術(shù)后3年于輸尿管近端出現(xiàn)異時(shí)性復(fù)發(fā)，因尿路上皮本無腺性成分，腺癌復(fù)發(fā)說明促使腺上皮化生的誘因仍持續(xù)存在并作用于局部黏膜[6]。報(bào)道認(rèn)為腫瘤家族史和基因檢測可能有助于確定患者是否存在進(jìn)一步癌變的高危因素。本例患者采用超聲定位下腫瘤穿刺取活檢的方法，病理確診為來自尿路上皮的腺癌。

輸尿管腺癌的治療是包括手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療在內(nèi)的綜合治療。手術(shù)采取患側(cè)腎、輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)，化療可采用甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑方案，若無效可改用紫杉醇聯(lián)合順鉑[7]。輸尿管腺癌因發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期，因此總體預(yù)后較差，但某些腫瘤標(biāo)志物可能在判斷預(yù)后方面起一定作用。中低分化腸型腺癌的患者血清中甲胎蛋白以及糖抗原19-9可以升高，采取根治性手術(shù)及術(shù)后化療可使上述指標(biāo)降至正常水平[8]。透明細(xì)胞腺癌血清中腫瘤抗原125和糖抗原19-9水平升高，這種見于女性生殖器官的惡性腫瘤預(yù)后很差，在術(shù)后短期內(nèi)就可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移并死亡[9]。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有肝、肺轉(zhuǎn)移，參考肌層浸潤性膀胱癌的化療方案，給予吉西他濱化療。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-05-04修回日期：2015-06-29

通訊作者:王海新，主治醫(yī)師.E-mail：13963781216@126.com.

作者簡介:倪永梁(1982-)，男(漢族)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事泌尿外科臨床工作.E-mail：nyl_cabin@163.com.

中圖分類號:R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.024