PPH治療重度痔瘡療效的影響因素分析

姚金科　黃延年　張　曉　李文宏　何文廣

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院普通外科,廣東　廣州　511300

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PPH治療重度痔瘡療效的影響因素分析

姚金科黃延年張曉李文宏何文廣

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院普通外科,廣東廣州511300

【摘要】目的：分析肛鏡固定位置及荷包縫合位置對PPH術(shù)療效的影響。方法:選取598例Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者為研究對象。根據(jù)肛鏡固定位置位置分成A組(95例)、B組(231例)和C組(272組)；根據(jù)荷包縫合位置分成甲組(183例)、乙組(256例)和丙組(159例)。分析肛鏡固定位置及荷包縫合位置對痔上粘膜切除縫合術(shù)療效的影響。結(jié)果：甲組治愈率較高(92.9%)，復(fù)發(fā)率較低(2.3%)，與乙組和丙組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但荷包位置較低術(shù)后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高(P<0.05)。C組的治愈率(94.1%)較A組、B組的高，C組的復(fù)發(fā)率(3.8%)亦相對其他組低，而術(shù)后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后術(shù)中出血則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: 肛鏡固定位置及荷包縫合位置對PPH術(shù)療效有重要影響，肛鏡固定于距肛緣1.5cm及荷包縫于距齒狀線上2.5cm處治療Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

【關(guān)鍵詞】肛鏡；荷包縫合；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；齒狀線；痔瘡

痔瘡是普通外科的常見病及多發(fā)病，治療方法多但療效不甚理想。自吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療內(nèi)痔被報道以后，已被廣泛應(yīng)用，但在實際應(yīng)用中仍有一些因素導(dǎo)致未能取到較好療效。筆者經(jīng)過多年的觀察分析考慮肛鏡固定位置及荷包縫合位置可能是影響PPH療效的重要因素研究結(jié)果，現(xiàn)將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院普通外科采用PPH治療的痔瘡患者598例為研究對象。行PPH治療的適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ期患者；無嚴(yán)重心律失常、心功能障礙、心腦血管意外、凝血功能障礙、門脈高壓癥、布加綜合征、腸梗阻、盆腔腫瘤、排糞失禁、肛門狹窄、頑固性便秘、兒童、妊娠期婦女以及直腸肛管黏膜其他異常病變者等。其中男性367例，女性231例； 年齡16～84，平均年齡(42.9±12.6)歲；Ⅲ期353例，Ⅳ期245例，病程為3個月至35年。根據(jù)肛鏡固定位置分成三組，A組95例，固定于肛緣；B組231例，肛鏡固定于距肛緣1.0cm；C組272例，肛鏡固定于距肛緣1.5cm。根據(jù)荷包縫合位置分成三組，甲組183例，位于距齒狀線上2.5cm；乙組256例，距齒狀線上3cm；丙組159例，距齒狀線上4cm?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1　患者一般臨床資料　±s)

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有病例均于術(shù)前晚用和爽(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，每包137.15 g)1包加溫開水3000ml沖服至排清水樣便，術(shù)前6h禁飲食，服瀉藥后至術(shù)前禁飲食期間全流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前半小時予二代頭孢靜脈給藥預(yù)防感染。

1.2.2手術(shù)方式均采用在蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，截石位。①用石蠟油潤滑肛門后，先用一個手指擴(kuò)肛逐漸至三個手指，使肛門松弛避免肛門裂傷，然后用擴(kuò)肛器持續(xù)擴(kuò)肛；②用3把組織鉗在母痔部位夾住，使痔及粘膜輕度外翻，再將透明肛鏡置入肛管，置入透明肛鏡一半時即撤除組織鉗，再把透明肛鏡完全推入肛管內(nèi)，然后把未完全回縮的痔推入肛管，最后把透明肛鏡固定于距肛緣0cm(或1cm、或1.5cm)處；③置入肛鏡縫扎器，碘伏消毒肛管，于截石位(下同)3點(diǎn)處距齒狀線上2.5～4.0cm處在直腸粘膜下用2-0非吸收血管縫線進(jìn)針縫一荷苞，出針入針連續(xù)無間隙，于9點(diǎn)處用7#絲結(jié)扎于血管縫線以作牽引；④完全松開吻合器，將吻合頭部置入荷包上方，收緊血管縫線結(jié)扎荷包，在吻合器兩側(cè)孔導(dǎo)出3點(diǎn)、9點(diǎn)牽引線，收緊牽引線，略將吻合器頭部偏向骶側(cè)，旋緊吻合至激發(fā)位置2/3處，女性患者須經(jīng)陰道檢查排除陰道壁被吻合器夾閉，打開保險開關(guān)，激發(fā)，保持夾閉停留30～60s，完全旋開吻合器，直視下取出吻合器。檢查切除環(huán)大小、是否完整，吻合口是否完整，有無出血，若出血，可用3-0吸收縫線縫合止血。于肛管放置有側(cè)孔的膠管引流；⑤若外痔提縮不良或皮贅過多可梭形切除，切除較多時須間斷保留正常粘膜橋。

1.2.3術(shù)后治療術(shù)后6h開始流質(zhì)飲食，繼續(xù)用二代頭孢治療72h， 48h視情況拔除肛管引流管。48h后用高錳酸鉀按1g∶5000ml溫水坐浴，每次15min，每天3次。術(shù)后3～5d出院。

1.3觀察指標(biāo)①以肛緣為基準(zhǔn)測量肛鏡固定位置、荷包縫扎位置。②出血情況：術(shù)中出血量、術(shù)后出血。③疼痛：以患者感覺明顯疼痛、難以忍受、影響睡眠者記為疼痛。④術(shù)后排便情況，有無里急后重、有無失禁或排便困難。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)：出院時以脫垂和出血癥狀消失為標(biāo)準(zhǔn)。⑥復(fù)發(fā)：在術(shù)后6～24個月隨訪過程中患者再次出現(xiàn)脫垂和出血癥狀。

1.4隨訪電話詢問、返院復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括出血、復(fù)發(fā)、排便情況(有無失禁或排便困難)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

598例無手術(shù)死亡病例。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約4～20ml，切除粘膜均為完整環(huán)形，寬約2～4cm，437例 (73.1%) 伴有少量肌層組織。術(shù)后病理均符合痔診斷，無腫瘤。593例治愈，治愈率為99.16%。術(shù)中術(shù)后出血89例(14.9%)，多為少量出血，予抗感染、止血治療3～5d出血消失，但其中兩例術(shù)后1 周出血，出血量較多，800～1000ml，需輸血及手術(shù)縫扎止血，該兩例中有1例屬于甲組，1例屬于丙組。明顯疼痛176例(29.4%)需止痛治療，術(shù)后第1天第2天明顯，第3天緩解，至出院時無明顯疼痛；有肛門墜脹、里急后重感176例(29.4%)，術(shù)后1周明顯緩解。隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)35例(5.9%)。所有病例均無明顯失禁或排便困難、肛周膿腫、肛瘺等。見表2、3。

表2　三種肛鏡固定位置治療Ⅲ、Ⅳ期痔療效比較　[例(%)]

注：與A、B組比較，*P<0.05。

表3　三種荷包縫合位置治療Ⅲ、Ⅳ期痔療效比較　[例(%)]

注：與乙、丙組比較，*P<0.05。

3討論

對于內(nèi)痔、混合痔的發(fā)病機(jī)制，目前主要的理論仍為肛墊下移學(xué)說。對此，Longo提出通過切除痔上方直腸下段粘膜及粘膜下環(huán)形組織治療脫垂性內(nèi)痔，取得前所未有的療效，至今被廣泛應(yīng)用。而且，世界各國無數(shù)同行進(jìn)行不斷的改進(jìn)[1]，使PPH術(shù)式更趨完善。但在實際應(yīng)用中仍有一些因素導(dǎo)致未能取到較好效果，如術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、肛門墜脹、提縮不良、復(fù)發(fā)等仍有一定的發(fā)生率[2-4]。現(xiàn)今，精準(zhǔn)外科是目前的主流。筆者經(jīng)過多年的觀察分析考慮精細(xì)操作、肛鏡固定位置及荷包縫合位置可能是影響PPH療效的重要關(guān)鍵因素。PPH術(shù)最為關(guān)鍵的步驟是荷包縫合以及透明肛鏡的放置。荷包縫合包含兩方面內(nèi)容，縫合深度及與齒狀線的距離。肛管高度約3.0cm(肛緣距齒狀線)，肛緣距直腸盆腔凹的高度約10cm，下直腸橫襞距肛緣約8cm[5]。 下直腸橫襞以上與下直腸橫襞間周圍的組織為疏松結(jié)締組織，難以作為穩(wěn)固的“碼頭”有效牽拉下方的直腸肛管組織。推測在保證有穩(wěn)固的“碼頭”有效切除上緣距肛緣的最大距離應(yīng)該是約8cm，若切除4cm環(huán)形直腸粘膜，則較理想的荷包縫扎位置應(yīng)該位于距齒狀線上方3cm以下, 與臨床效果相一致。本組598例的治療結(jié)果表明，荷包縫扎位置位于2.5cm處治愈率較高(92.9%)，復(fù)發(fā)率較低(2.3%)，與位于3.0cm及4.0cm的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但荷包位置較低術(shù)后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高。術(shù)后術(shù)中出血則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透明肛鏡的放置位置也會影響PPH術(shù)的療效。C組(肛鏡固定于距肛緣1.5 cm)的治愈率(94.1%)較A組(固定于肛緣)、B組(肛鏡固定于距肛緣1.0 cm)的高，C組的復(fù)發(fā)率(3.8%)亦相對其他組低，而術(shù)后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后術(shù)中出血則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肛鏡放置固定位置影響PPH術(shù)療效的可能原因是，距肛緣適當(dāng)較遠(yuǎn)的距離有利于脫垂的痔納回肛管，而且牽拉荷包時直腸肛管粘膜及粘膜下組織受壓較少易被拉進(jìn)吻合器內(nèi)，從而保證有效足夠的痔上粘膜及粘膜下組織切除量，故此，術(shù)后痔回縮、提拉效果良好。另外需指出，在置入透明肛鏡一半時即撤除組織鉗，再完全推入透明肛鏡，這樣亦有利于把未完全回縮的外痔推入肛管內(nèi)?？偟膩碚f，切除位置相對較低，吻合口接近齒狀線，術(shù)后疼痛、墜脹不適發(fā)生率相對增高，所有病例術(shù)后均可短期對癥治療緩解、消失。

綜上所述，精細(xì)操作、肛鏡固定位置及荷包縫合位置是影響PPH療效的關(guān)鍵因素，肛鏡固定于距肛緣1.5cm及荷包縫于距齒狀線上2.5cm時施行PPH治療Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

參考文獻(xiàn)

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[5]李光千. 局部解剖學(xué)[M]. 1版. 北京: 科學(xué)出版社, 2003:189.

作者簡介：姚金科 (1979-)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科。

【中圖分類號】R657.1+8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)12-0099-02

(收稿日期：2016.04.20)