聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折

張緒斌 張 龍 李 超 云得才 趙 明（解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

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聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折

張緒斌 張 龍 李 超 云得才 趙 明
（解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

【摘要】目的 探討聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2009年10月至2014年12月，本院采用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折患者23例，記錄手術時間、術中出血量、切口愈合情況；術后定期復查評估骨折愈合情況并記錄相關并發(fā)癥；臨床療效評價參照Harris髖關節(jié)評分標準。結果 23例患者均獲得隨訪，平均隨訪15.6個月；平均手術時間76.7 min；術中出血量平均158.2 mL ；骨折愈合時間平均16.3周 ；Harris評分平均89.2分，優(yōu)8例，良13例，可2例。結論 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，臨床療效滿意。

【關鍵詞】內(nèi)固定；股骨頸骨折；基底部骨折；髓內(nèi)釘

髖部骨折是老年人致死致殘的主要疾病，創(chuàng)傷本身及長期制動可能導致肌肉萎縮、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，不但經(jīng)濟負擔大，也影響了患者的生活質量。因此，骨折患者都積極要求手術治療。股骨頸基底部骨折是一種特殊類型的髖部骨折，其骨折線介于股骨頸基底部與及轉子之間，屬于關節(jié)囊外不穩(wěn)定性骨折［1-2］，對應AO骨折分型31-B2.1型［3］。目前此類骨折的固定方式多種多樣，而其最佳內(nèi)固定方式尚無定論［4］。本院骨科自2009年10月至2014年12月，采用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折共23例，現(xiàn)對其臨床療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2009年10月至2014年12月在解放軍第二五一醫(yī)院骨科接受聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折患者。本研究排除術前存在下肢活動受限者及合并同側股骨干或轉子間骨折的病例。最終納入研究的股骨頸基底部骨折患者23例，其中男19例，女4例；年齡21～73歲，平均（50.6±4.9）歲。受傷機制：交通意外傷12例，高處墜落傷9例，軍事訓練傷2例。伴發(fā)其他部位骨折7例，合并高血壓3例，糖尿病1例，術前均經(jīng)內(nèi)科治療控制平穩(wěn)。術前等待時間2～19 d，平均6.2 d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：入院完善髖關節(jié)正側位X線檢查，必要時行髖關節(jié)三維CT檢查，明確骨折類型及移位情況；根據(jù) 《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》進行術前危險分度評估，術前1日行雙下肢血管彩超檢查。術前常規(guī)行皮膚牽引。

1.2.2 手術方法：硬膜外麻醉后取平臥位，牽引床牽引復位骨折，C形臂透視良好，于股骨大轉子間部偏內(nèi)側為入釘點經(jīng)皮置入導針，透視下調(diào)整導針位置良好后，于股骨大轉子間向近端做5 cm的切口，置入工作通道，擴髓器擴髓后置入InterTAN主釘，C形臂透視下調(diào)整主釘深度及前傾角，使用側方組件導向器置入導針，且螺釘位置以頂尖距TAD＜25 mm，然后將加壓螺釘開口鉆沿導針方向鉆入開口，加壓效果滿意后，鎖定主釘近端的空心穩(wěn)定螺釘，主釘遠端使用盲鎖技術透視下置入遠端鎖釘。

1.2.3 術后處理：術后預防性應用抗生素3 d，術后12 h開始皮下注射低分子量肝素5000 U/d。麻醉清醒后即開始進行等長收縮功能鍛煉，術后1 d后鼓勵患者進行患肢屈髖屈膝活動，術后3 d視患者疼痛耐受情況逐步患肢不負重扶拐行走，術后2周開始部分負重鍛煉。術后8～12周根據(jù)骨折愈合情況開始逐步負重鍛煉。

1.2.4 觀察指標及隨訪：觀察手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口愈合情況。術后6周、3個月、6個月、12個月及以后每年來院復查1次，常規(guī)拍攝髖關節(jié)正側位X線片；臨床療效評價按照Harris髖關節(jié)評分標準，分級標準：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差≤69分［5］。

2 結 果

手術切口全部一期愈合。手術時間55～105 min，平均76.7 min；術中出血量平均100～300 mL，平均158.2 mL?；颊唠S訪時間6～27個月，平均隨訪15.6個月。骨折愈合時間12～22周，平均16.3周；Harris評分平均89.2分：優(yōu)8例，良13例，可2例，優(yōu)良率為91.3%。所有患者術后恢復日常工作和生活，無股骨頭壞死，無髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥，典型病例見圖1。

圖1 InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折的典型病例

3 討 論

髖部骨折最常見的類型是股骨頸骨折及股骨轉子間骨折，二者的治療原則及方式存在很大差異，因此各種骨科經(jīng)典著作都設獨立章節(jié)專門闡述。作為一種特殊類型的髖部骨折，股骨頸基底部骨折約占髖部骨折的1.8%～4.1%［2，6］，骨折線介于股骨頸基底部與及轉子之間，通常將其歸為股骨頸骨折，但是多數(shù)學者認為其屬于關節(jié)囊外骨折，對股骨頭血運影響不大，造成股骨頭壞死的危險性較股骨頸骨折?。?-3］。按照AO/OTA骨折分型，基底型骨折對應31-B2.1型，屬于不穩(wěn)定骨折［3］。在治療原則方面，有些學者傾向于參照股骨頸骨折［7-8］，另一些學者建議參照轉子間骨折［2］，但是其最佳固定方式目前尚未有定論［1，9-10］。然而，無論采用何種方式固定骨折，早期良好的復位和堅強的內(nèi)固定才是治療成功的關鍵。

目前，多數(shù)學者建議對于基底型骨折的內(nèi)固定原則應該參照轉子間骨折［2］。以滑動髖螺釘（DHS）為代表的側方釘板系統(tǒng)是治療轉子間骨折的經(jīng)典固定方法，因此DHS也被用于治療基底型骨折。生物力學研究表明，滑動髖螺釘?shù)墓潭◤姸葍?yōu)于空心拉力螺釘［9］。臨床研究也證實滑動髖螺釘（DHS）治療股骨頸基底部骨折效果可靠［3-4］。但滑動髖螺釘（DHS）也存在一些不足：①股骨頸壓縮造成肢體短縮；②對于不穩(wěn)定骨折的失敗率較高，易發(fā)生旋轉移位及髖內(nèi)翻畸形；③手術創(chuàng)傷較大，且不宜早期負重。有研究顯示，對于股骨頸基底部骨折，DHS比髓內(nèi)釘更易塌陷；小轉子完整時，其塌陷是髓內(nèi)釘?shù)?0倍多；小轉子完全移位時，DHS相對短縮是髓內(nèi)釘?shù)?倍。與股骨轉子間骨折相比，應用DHS治療股骨頸基底部骨折更易引起塌陷，但是內(nèi)固定失敗率較低［4］。

近年來，多數(shù)學者推薦對不穩(wěn)定性股骨近端骨折采用髓內(nèi)固定方式。髓內(nèi)固定應力的軸心比DHS等髓外固定內(nèi)移，負荷傳導為內(nèi)膨脹擠壓式，理論上可提高骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）是Smith&Nephew公司設計的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其設計特點如下：①主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設計，可增強穩(wěn)定性；②主釘近端具有4°外翻角提供大轉子頂點微創(chuàng)入路；③獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性的創(chuàng)新，提供了獨特的術中直線性加壓及更穩(wěn)定的把持力，組合釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應”；④主釘近端預先置入的空心穩(wěn)定螺釘，可以在必要時鎖緊以消除術后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動；因此，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）對于不穩(wěn)定的股骨頸基底部骨折具有明顯優(yōu)勢。

本研究回顧性分析了2009年10月至2014年12月在本院骨科接受聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折病例，手術操作與治療轉子間骨折類似。研究證實，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）固定手術操作時間短，骨折愈合快。Hu報道了32例股骨頸基底部骨折，采用PFNA髓內(nèi)固定，術后2年Harris評分86.5分，僅有3例出現(xiàn)輕度內(nèi)翻畸形，無并發(fā)癥。資料顯示髓內(nèi)釘固定比DHS更易發(fā)生內(nèi)翻，然而本研究中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻畸形及股骨頭壞死等并發(fā)癥?？傮w而言，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）系統(tǒng)治療股骨頸基底部骨折效果滿意，可以作為股骨頸基底部骨折的一個治療選擇。

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中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0155-02