動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水的治療探討

王永祥劉鵬程（ 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 000； 陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 79000）

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動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水的治療探討

王永祥1劉鵬程2
（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000；2 陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 719000）

【摘要】目的 評價動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水預(yù)后，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 2011年2月至2014年12月，醫(yī)院共收治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水28例，翼點入路顯微鏡下夾閉或切除治療21例，介入栓塞治療7例，急性期給予腦室外引流5例，23例行腦室-腹腔引流術(shù)。結(jié)果 Rankin評分0分0例、1分2例、3分10例、4分14例、5分3例、6分0例，所有患者手術(shù)均獲得成功，隨訪5個月～1年，并發(fā)與后遺癥3例，腦積水癥狀表現(xiàn)均明確改善。結(jié)論 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水風(fēng)險較高，急性期可據(jù)腦積水自愈難度選擇性應(yīng)用腦室外引流術(shù)、腦室-腹腔引流術(shù)治療，亞急性期或晚期采用腦室-腹腔引流術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率為3.6%～6.0%，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因之一，存活患者腦積水發(fā)生率為6%～69%［1］。目前關(guān)于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，尚無系統(tǒng)性的治療策略可供選擇［1-2］。既往2011年2月至2014年12月，醫(yī)院共收治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水28例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例患者，同期約收治蛛網(wǎng)膜下腔出血114例，占24.56%，其中男13例、女15例，年齡27～72歲、平均（62±5）歲。發(fā)病至入院時間3～44 h，明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤，后交通動脈瘤7例、前交通動脈瘤12例、大腦中動脈瘤5例、大腦后動脈瘤2例、小腦后下動脈瘤與基底動脈頂端動脈瘤各1例。發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血1～5次，平均（2.5 ±0.4）次。入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級4例、Ⅲ級13例、Ⅳ級5例、Ⅴ級3例，F(xiàn)isher分級Ⅰ 級2例、Ⅱ級3例、Ⅲ級10例、Ⅳ級13例。急性腦積水。合并癥：糖尿病7例、高血壓18例、冠心病5例。

1.2 方法

1.2.1 顱內(nèi)動脈瘤處理：入院后，據(jù)病情輕重、耐受，在6 h～1 d內(nèi)手術(shù)或介入治療。采用翼點入路顯微鏡下夾閉或切除治療21例，介入栓塞治療7例。

1.2.2 腦積水處理：患者均為急性腦積水，急性期給予腦室外引流5例，23例（急性期20例、慢性期3例）行腦室-腹腔引流術(shù)（其中急性期栓塞或切除治療后直接行分流術(shù)15例，拔除引流管后腦積水無明顯改善后擇期2～7 d行分流術(shù)8例）。腦室-腹腔引流術(shù)：以腰椎穿刺測壓、術(shù)中監(jiān)測壓、減壓窗張力，選擇合適的鳳凰管，材料均由博納公司產(chǎn)，16例左側(cè)穿刺、7例枕角穿刺、1例雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺Y分流。手術(shù)均在立體定位下完成，鏡下操作，將引流管引導(dǎo)入腦室，深度5～6 cm，于乳突后上方置入分流閥，胸前壁、頸部前外做皮下隧道，將分流管于劍突下送入腹腔，留置。

1.3 觀察指標(biāo)：分流前、后，哈氏值、側(cè)腦室體部指數(shù)、三腦室寬度。

1.4 療效判定：以改良Rankin量表評價患者預(yù)后，0分表示無任何不適癥狀，6分表示死亡，分值越低表示患者預(yù)后越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況：28例患者，其中Rankin評分0分0例、1分2例、3分10例、4分14例、5分3例、6分0例，未見死亡例。隨訪5個月～1年，其中發(fā)生分流術(shù)后感染1例、分流系統(tǒng)梗阻1例，后遺癲癇1例。

2.2 分流術(shù)前后指標(biāo)變化：引流后、末次隨訪哈氏值、三腦室寬度低于治療前，末次隨訪高于引流后，引流后側(cè)腦室體部指數(shù)高于治療前、末次隨訪低于引流后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同時間段哈氏值、側(cè)腦室體部指數(shù)、三腦室寬度水平對比（±s）

表1 不同時間段哈氏值、側(cè)腦室體部指數(shù)、三腦室寬度水平對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與引流后相比，△P＜0.05

時間　　哈氏值（cm）　側(cè)腦室體部指數(shù) 三腦室寬度（mm）治療前　8.53±0.34　2.24±0.34　7.57±0.72引流后　7.43±0.10*　2.95±0.41*　6.21±0.84*末次隨訪　7.55±0.15*△　2.81±0.36*△　6.10±0.70*△

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水風(fēng)險較高，本組患者約為24.56%，處于正常水平。腦積水的治療主要依據(jù)積水發(fā)生時間不同而定，急性、亞急性、慢性腦積水發(fā)病機(jī)制存在明顯差異。研究表明，急性腦積水與蛛網(wǎng)膜下腔或腦尺、腦室內(nèi)梗阻有關(guān)，其中約50%的急性腦積水可在發(fā)病后24 h內(nèi)自行緩解，故對于急性腦積水可選擇性應(yīng)用腦室外引流術(shù)治療，治療的目的防治顱內(nèi)壓升高［3］。本組5例患者采用腦室外引流，預(yù)后較好，故做好急性期影像學(xué)檢查，盡快掌握腦積水形成原因非常必要。

慢性腦積水是動脈瘤破裂出血3大并發(fā)癥之一，慢性腦積水與出血改變了腦脊液循環(huán)動力學(xué)有關(guān)，下腔出血后期常伴有較嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜纖維化，形成交通性腦積水，本組有19例此類患者。此類患者腦積水常無法自行緩解，需給予積極的治療策略，本組患者有23例采用腦室-腹腔引流術(shù)治療，通過留置引流管實現(xiàn)持續(xù)引流目的，以緩解癥狀、抑制病情惡化。

對于急性腦積水，應(yīng)給予腦室外引流以降低顱內(nèi)壓，抑制腦疝形成，引流也有助于暴露動脈瘤為介入手術(shù)創(chuàng)造條件，近年來腰大池持續(xù)引流可有效預(yù)防腦積水發(fā)生［4］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 黃英文.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的臨床研究［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（3）：17-18.

［2］ 趙繼忠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［3］ 鐘治軍，楊雷霆.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（7）：16-18.

［4］ 吳曉輝，陳勁草，王勝.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時期腦積水的診治［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（8）：503-504.

中圖分類號：R743.35

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0097-01