大型醫(yī)院取消門(mén)診倒逼分級(jí)診療？

王麗

大型醫(yī)院取消門(mén)診，倒逼優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層。此舉能否成為推進(jìn)分級(jí)診療的有效途徑？除此以外，完善分級(jí)診療體系的切入點(diǎn)還有哪些？抓手是什么？

“大醫(yī)院取消門(mén)診，臨床醫(yī)生還看病嗎？”5月底，廣東省政府網(wǎng)站發(fā)布《廣東省加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》（下稱《方案》），提出“鼓勵(lì)大型醫(yī)院逐步取消門(mén)診”以改變“小病也去醫(yī)院”現(xiàn)狀的改革方案時(shí)，網(wǎng)友China如此留言。

新醫(yī)改進(jìn)入第8個(gè)年頭，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門(mén)可羅雀的現(xiàn)象并未得到有效緩解，推進(jìn)分級(jí)診療制度的建立迫在眉睫。

大型醫(yī)院取消門(mén)診，倒逼優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層。此舉能否成為推進(jìn)分級(jí)診療的有效途徑？除此以外，完善分級(jí)診療體系的切入點(diǎn)還有哪些？抓手是什么？

近日，在健康界峰會(huì)“迎接分級(jí)診療”分論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長(zhǎng)魏永祥、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長(zhǎng)熊利澤、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹、武漢大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)唐其柱等對(duì)上述疑問(wèn)給予了詳盡詮釋。

“下面接不住，取消門(mén)診顯盲目”

取消門(mén)診，市民日常就醫(yī)如何保障？

相信同網(wǎng)友China一樣，有類似擔(dān)憂的市民不在少數(shù)。為回應(yīng)公眾關(guān)切，《方案》給出了具體實(shí)施辦法。

《方案》提出：廣東將推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，推動(dòng)大型醫(yī)院的專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)或到基層開(kāi)辦醫(yī)生工作室。

據(jù)《民生周刊》記者了解，在《方案》實(shí)施之前，一直走在新醫(yī)改“潮頭”的廣東，試圖通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、社區(qū)家庭醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等舉措，將大型醫(yī)院的醫(yī)療資源向基層傾斜。

不過(guò)，這種有意傾斜所取得的效果并不明顯。

2014年，廣東縣域內(nèi)的門(mén)診量和住院量?jī)H占全省的24.5%和28.9%，手術(shù)量?jī)H占13.5%。

“小病回基層是醫(yī)改的方向，幾年過(guò)去，基層醫(yī)療資源并沒(méi)有多少改觀。”廣東衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波認(rèn)為，改革者希冀通過(guò)“大醫(yī)院取消門(mén)診”倒逼優(yōu)質(zhì)資源主動(dòng)下沉至基層，從而進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度。

對(duì)于“大醫(yī)院取消門(mén)診”這一新政策是否能徹底打破大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，以達(dá)到大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的平衡，實(shí)現(xiàn)合理有序的就醫(yī)格局，新《方案》設(shè)立了新指標(biāo)。到2017年，廣東省縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%。

“突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是分級(jí)診療的核心內(nèi)容?！蔽錆h大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)唐其柱對(duì)《民生周刊》記者表示，假如基層醫(yī)療不能提供“信得過(guò)”的診療能力，老百姓并不會(huì)自愿留下。

“在基層‘接不住的情況下，盲目讓大醫(yī)院取消門(mén)診，這不妥當(dāng)?！碧破渲f(shuō)，政策不能這么冒進(jìn)，一定要根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行。

從安貞醫(yī)院主動(dòng)對(duì)接基層醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)技、檢驗(yàn)、婦產(chǎn)科、護(hù)士等方面的人才，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍缺乏。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長(zhǎng)魏永祥對(duì)《民生周刊》記者這樣表示。

基層留住人，需要漲薪酬

“人才短缺是基層醫(yī)院‘接不住患者的根本原因?！蔽河老槿缡钦f(shuō)。在他看來(lái)，基層醫(yī)院表面上缺錢(qián)投入，實(shí)際上是缺人。醫(yī)生是一個(gè)晚熟的職業(yè)，培養(yǎng)周期在10余年，無(wú)法速成。錢(qián)可以改變醫(yī)院硬件，卻未必能請(qǐng)到有資質(zhì)醫(yī)師操作設(shè)備，提供診療服務(wù)。

魏永祥的上述觀點(diǎn)并非沒(méi)有依據(jù)。一份來(lái)自湖南省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)人才現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果，支撐了他的觀點(diǎn)。

這是一份針對(duì)湖南省59個(gè)樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)人才現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告。調(diào)查結(jié)果顯示，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中10.1%無(wú)任何醫(yī)學(xué)學(xué)歷，具有本科醫(yī)學(xué)學(xué)歷的僅占9.3%，且集中在條件較好的衛(wèi)生院；中級(jí)職稱占12%，高級(jí)職稱僅占0.9%；全科醫(yī)學(xué)僅占1.01%。

在引進(jìn)人才方面，2012—2014年，3年中上述59個(gè)樣本縣引進(jìn)本科生共計(jì)346人，平均每縣每年引進(jìn)不到2人；在崗的38165名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員中，臨聘10189人，占衛(wèi)技人員總數(shù)的27%，其中有1100余名在編人員流向縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“基層留不住人，核心問(wèn)題是收入水平太低?！敝心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹如是說(shuō)。

目前，湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員1200余人，日均門(mén)診量約1萬(wàn)人次，年住院病人12余萬(wàn)人次，年手術(shù)量在6萬(wàn)余臺(tái)，副高職稱以上教授日門(mén)診量在60人次。

“三甲醫(yī)院還能怎么提高效率？”孫虹強(qiáng)調(diào)，大型公立醫(yī)院的潛能已經(jīng)接近極限，縣以下醫(yī)院體系卻是一個(gè)完整而脆弱的網(wǎng)絡(luò)。

政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)移到對(duì)人力資本的投入上來(lái)。讓基層醫(yī)生得到與市級(jí)醫(yī)院同級(jí)、同類人員相同甚至更高的收入。即使政府財(cái)政給予的工資不高，但績(jī)效工資的激勵(lì)可以給足。談及破解基層留不住人的瓶頸，孫虹對(duì)《民生周刊》記者這樣表示。

探索新路徑

談及探索完善分級(jí)診療的新路徑，魏永祥認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)對(duì)接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這個(gè)過(guò)程，三級(jí)醫(yī)院要發(fā)展高新技術(shù)做強(qiáng)?？?，同時(shí)培育對(duì)口基層醫(yī)院醫(yī)生的接診能力。只有這樣才能形成良性循環(huán)，在分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)以后不缺病源。

“推進(jìn)分級(jí)診療，需要強(qiáng)化病人意愿?！睂O虹認(rèn)為，社區(qū)首診不宜強(qiáng)推。

孫虹表示當(dāng)前為使病人自愿去基層首診有三個(gè)抓手。首先應(yīng)將疾病分類，根據(jù)分類制定分層的報(bào)銷比例，也就是已確認(rèn)較穩(wěn)定的輕癥患者，在大醫(yī)院治療時(shí)，只能享受更低的報(bào)銷比例。這意味著政府可以通過(guò)醫(yī)保杠桿，拉大不同層級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)保報(bào)銷比例，來(lái)鼓勵(lì)社區(qū)首診。然后，不同層級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距需要進(jìn)一步明確，這樣做符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。另外，在藥品使用方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)配置“基藥”以外的藥品。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長(zhǎng)熊利澤認(rèn)為，完善分級(jí)診療體系，大型醫(yī)院分三步走。

“當(dāng)務(wù)之急，需要政府支持，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)?！毙芾麧烧f(shuō)，建設(shè)虛擬醫(yī)院，使用虛擬醫(yī)生對(duì)出院的慢性疾病患者進(jìn)行慢病管理指導(dǎo)，為疑難病患者騰出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對(duì)分級(jí)診療具有深遠(yuǎn)意義。

除此以外，要建立層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療集團(tuán)。

熊利澤強(qiáng)調(diào)，在這樣的框架下，大醫(yī)院管理才能實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型管理轉(zhuǎn)變的同時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)與縣級(jí)醫(yī)院的合作，加大對(duì)口支援力度，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)感受，從而帶動(dòng)基層醫(yī)院技術(shù)水平的提升。