前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療伴有對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定波及雙柱的髖臼骨折

林冠林，陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，王華松，張寶成

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·論著·

前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療伴有對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定波及雙柱的髖臼骨折

林冠林，陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，王華松，張寶成

目的探討前路鈦板結(jié)合方形區(qū)螺釘內(nèi)固定治療伴有對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定波及雙柱的髖臼骨折的臨床應(yīng)用及療效。方法回顧性研究廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院2005年1月～2013年1月收治的涉及髖臼骨折的患者115例，按照髖臼骨折Judet-Letournel分型，收集其中一側(cè)髖臼雙柱骨折且伴對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定的患者19例，其中雙柱骨折8例，T型骨折5例，橫行骨折3例，前柱伴后半橫骨折3例。男性12例，女性7例；年齡21～58歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷11例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例。合并傷：失血性休克3例，肋骨骨折并血?dú)庑?例，四肢骨折4例，腰椎壓縮性骨折l例，腹部閉合性損傷2例，顱腦損傷1例。所有患者均采用仰臥位前路髂腹股溝入路，對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)采用鋼板螺釘固定，髖臼雙柱骨折行重建鈦板及經(jīng)鈦板3～5枚皮質(zhì)骨螺釘(方形區(qū)螺釘)部分經(jīng)骨表面內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)用Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，定期隨訪，末次隨訪時(shí)采用改良Merle d’Aubigné和Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果19例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36月，平均18.3個(gè)月。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta評(píng)分：解剖復(fù)位11例，良好6例，不滿意2例。所有患者骨折均獲臨床愈合，愈合時(shí)間為2～6個(gè)月，平均3.8個(gè)月。末次隨訪改良Merle d’Aubigné和Postel髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。無一例發(fā)生方形區(qū)螺釘松脫、斷裂。結(jié)論前路鈦板結(jié)合方形區(qū)螺釘內(nèi)固定是治療以前柱損傷為主的髖臼雙柱骨折有效方法之一，但對(duì)于伴對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，其有效固定的前提是先穩(wěn)定對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)。

髖臼骨折； 骨盆不穩(wěn)； 鈦板塑形； 螺釘； 內(nèi)固定

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷日益增多，髖臼骨折的發(fā)生率也逐年升高[1-2]。臨床上波及雙柱的髖臼骨折是髖臼骨折中最復(fù)雜的類型，對(duì)于該類骨折的治療，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉仍是基本原則[3-4]。目前臨床上設(shè)計(jì)用于治療波及雙柱髖臼骨折的內(nèi)固定方式多種多樣，然而尚無一種固定方式能解決所有的臨床及術(shù)中問題[5]。廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院2005年1月～2013年1月采用前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療波及雙柱的髖臼骨折，取得一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及臨床療效，本文采用回顧性研究方法分析了19例患者的臨床資料，旨在為臨床更好應(yīng)用特殊塑形鈦板治療波及雙柱的髖臼骨折提供參考。

臨床資料

1一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2005年1月～2013年1月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院治療的患者；(2)年齡18～60歲，男女不限；(3)涉及方形區(qū)、波及雙柱的髖臼骨折，后柱移位不大，且伴對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)；對(duì)側(cè)后環(huán)穩(wěn)定；(4)采用髂腹股溝入路重建鈦板結(jié)合方形區(qū)螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療者。

筆者共收治涉及髖臼骨折的患者115例，按照J(rèn)udet-Letournel分型，收集其中一側(cè)波及雙柱的髖臼骨折且伴對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定的患者19例：雙柱骨折8例，T型骨折5例，橫行骨折3例，前柱伴后半橫行骨折3例；男性12例，女性7例；年齡21～58歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷11例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例。骨折按Judet-Letournel分型：所有患者均為伴有對(duì)側(cè)不穩(wěn)定的波及雙柱的髖臼骨折，且后柱骨折移位不明顯。合并傷：失血性休克3例，肋骨骨折并血?dú)庑?例，四肢骨折4例，腰椎壓縮性骨折l例，腹部閉合性損傷2例，顱腦損傷1例。

2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后常規(guī)行患側(cè)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引后復(fù)查X線，所有患者均行骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線、CT平掃和三維重建，期間同時(shí)治療合并傷。術(shù)前確定手術(shù)治療方案及做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：采用全身麻醉，手術(shù)取仰臥位，患側(cè)髖部墊高，或取患側(cè)在上的側(cè)臥“漂浮”體位消毒鋪單。應(yīng)用髂腹股溝入路顯露從骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合的髖骨盆面結(jié)構(gòu)，包括完整的前柱、方形區(qū)后柱的內(nèi)側(cè)表面。先直視下進(jìn)行對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)的復(fù)位，復(fù)位滿意后用合適長度重建鋼板于骨盆環(huán)上方固定不穩(wěn)定的骨盆前環(huán)，然后由近及遠(yuǎn)恢復(fù)骨盆環(huán)的連續(xù)性[6]，使用2或3爪復(fù)位鉗器械緩慢復(fù)位方形區(qū)骨折。將AO重建鈦板(普通型，辛迪思公司，瑞士)塑形(曲率稍大于弓狀線)，使其沿骨盆界線放置時(shí)于方形區(qū)1/3～1/2釘孔外露于界線內(nèi)緣，方形區(qū)鈦板斜率小于骨盆界線骨面約15°，方形區(qū)兩端鈦板則與之相反，使塑形后的鈦板放在骨盆界線骨面后兩端上翹。兩端用2枚及以上3.5mm AO皮質(zhì)骨螺釘(普通型，辛迪思公司，瑞士)固定鈦板，以穩(wěn)定前柱或經(jīng)前柱的部分骨折，經(jīng)鈦板釘孔平行于方形區(qū)表面鉆孔，擰入3～5枚3.5mm AO皮質(zhì)骨螺釘(即方形區(qū)螺釘，普通型，辛迪思公司，瑞士)，長度達(dá)遠(yuǎn)折端至少10mm。固定完成后，部分位于骨內(nèi)的方形區(qū)螺釘無左右位移。經(jīng)3D X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定、螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，在髂窩至恥骨后區(qū)的深、淺層分別留置引流管，關(guān)閉切口。

3術(shù)后處理

術(shù)后均給予維持重量的皮牽引14d，常規(guī)應(yīng)用抗生素48h；術(shù)后3～7d內(nèi)復(fù)查X線及CT平掃和三維重建。根據(jù)骨折固定情況和X線表現(xiàn)決定下床時(shí)間，一般10～12周后逐漸負(fù)重，并于術(shù)后1、2、3、4、6、12個(gè)月復(fù)查，以后每半年門診隨訪。末次隨訪時(shí)采用改良Merle d’Aubigné和Postel髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

結(jié)　果

本組患者手術(shù)時(shí)間為2.0～5.5h，平均4.3h；失血量為300～2 500mL，平均850mL。所有患者均獲得12～36個(gè)月(平均18.3個(gè)月)隨訪，其中1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給予理療及對(duì)癥處理后癥狀得到緩解。所有患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定：解剖復(fù)位11例，良好復(fù)位6例，不滿意復(fù)位2例。隨訪中所有患者骨折均獲臨床愈合，愈合時(shí)間為2～6個(gè)月，平均3.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用改良Merle d’Aubignée和Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能：其中優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。典型病例見圖1。

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圖1患者女性，43歲，車禍致骨盆骨折： (1)右髖臼T型骨折； (2)恥骨聯(lián)合分離； (3)左側(cè)恥骨上下支骨折。a.術(shù)前正位X線片; b、c.CT三維重建圖片； d.患者取近似平臥位，采用單一髂腹股溝入路； e.術(shù)中復(fù)位對(duì)側(cè)骨盆前環(huán); f.用方形區(qū)螺釘固定方形區(qū); g、h.術(shù)后入口位、正位X線片； i～l.三維重建圖片

討　論

骨盆前環(huán)[8]指雙側(cè)恥骨上下支、恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)，又稱約束弓。因骨盆前環(huán)是骨盆環(huán)中相對(duì)薄弱的部位，所以骨盆前環(huán)損傷在骨盆髖臼損傷中較為常見。而隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷日益增多，一側(cè)髖臼雙柱骨折合并對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)損傷的病例較為常見。對(duì)這類復(fù)雜骨折的治療，臨床上尚有爭論，髖臼雙柱骨折選用哪種固定效果最好？對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)到底需不需要處理？

臨床上對(duì)于僅涉及一側(cè)骨盆的波及雙柱的髖臼骨折，治療的難點(diǎn)在于髖臼后柱內(nèi)側(cè)面(即方形區(qū))極其薄弱，難以直接進(jìn)行內(nèi)固定。為了改變目前臨床上治療波及雙柱的髖臼骨折常采用雙入路手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多的不足，筆者自2005年嘗試探索使用單一前路內(nèi)固定[1]治療波及一側(cè)髖臼雙柱及方形區(qū)的骨折。對(duì)于前路特殊塑型鈦板的具體固定方式，在筆者以往的研究中已有報(bào)道[1]，這種內(nèi)固定方式在治療一側(cè)骨盆髖臼骨折時(shí)能起到很好的治療效果。在筆者早期的研究中[1]，其復(fù)位優(yōu)良率達(dá)86.1%，與采用雙入路內(nèi)固定的文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果相似，而且未發(fā)現(xiàn)方形區(qū)螺釘松動(dòng)、移位及斷裂。筆者相關(guān)的前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療髖臼雙柱骨折站位、坐位的生物力學(xué)及有限元分析[9-11]也表明本研究所采用的內(nèi)固定方法是一種安全而有效的治療方法。

對(duì)于聯(lián)合骨盆前環(huán)不穩(wěn)是否需同時(shí)固定尚有爭議，如需行髖臼骨折內(nèi)固定是前環(huán)開放復(fù)位的指征之一，在恥骨聯(lián)合分離>10mm或恥骨支移位>20mm時(shí)前環(huán)固定必不可少等。對(duì)骨盆后環(huán)聯(lián)合前環(huán)損傷時(shí)，Simonian等[12]的新鮮尸體標(biāo)本生物力學(xué)試驗(yàn)表明，單純前環(huán)固定不能穩(wěn)定骨盆后環(huán)，而單純固定后環(huán)亦不能使前環(huán)得到穩(wěn)定。當(dāng)前后環(huán)同時(shí)固定時(shí)，骨盆形成閉合環(huán)形結(jié)構(gòu)，可提高骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)固定前后環(huán)[13]。

臨床上的損傷往往并不僅限于單一部位，當(dāng)一側(cè)波及雙柱的髖臼骨折，且合并對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定時(shí)該如何處理？在筆者早期采用該種內(nèi)固定方法治療這類復(fù)雜損傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)骨盆環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，采用這種方法對(duì)波及雙柱的髖臼骨折復(fù)位固定較為困難，若強(qiáng)行反復(fù)復(fù)位則使手術(shù)時(shí)間延長并增加手術(shù)創(chuàng)傷，但當(dāng)先把對(duì)側(cè)骨盆環(huán)固定后，髖臼處骨折亦變得較易固定。究其原因，當(dāng)恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折時(shí)，恥骨聯(lián)合處兩條結(jié)束弓的約束作用消失，骨盆環(huán)處于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定狀態(tài)[14]，當(dāng)合并另一側(cè)波及雙柱的髖臼骨折時(shí)，其前柱及恥骨下支通過恥骨聯(lián)合連及對(duì)側(cè)恥骨上下支處于“漂浮”狀態(tài)，而骨盆的穩(wěn)定作用前部結(jié)構(gòu)占40%，后部結(jié)構(gòu)占60%，前方結(jié)構(gòu)對(duì)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的影響尤其明顯[15]。因此當(dāng)直接采用前路特殊塑形鈦板固定髖臼雙柱骨折時(shí)，由于這是一種彈性固定，在對(duì)側(cè)失去對(duì)抗扭矩的支撐，其前柱亦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定。若在此之前先完成對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)的固定，提供特殊塑形鈦板扭別作用的前柱支撐，可更好地發(fā)揮這種技術(shù)的優(yōu)勢。本組病例中，平均一年半內(nèi)隨訪優(yōu)良率達(dá)84.2%。

筆者認(rèn)為，對(duì)這類骨折，鈦板的塑形是本手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]，鈦板兩端的固定釘是方形區(qū)螺釘發(fā)揮作用的重要基礎(chǔ)，隨著鈦板近、遠(yuǎn)端固定螺釘?shù)闹萌?，部分“扭轉(zhuǎn)”的近、遠(yuǎn)段鈦板在與骨盆界線骨面緊密接觸的同時(shí)對(duì)方形區(qū)螺釘產(chǎn)生很強(qiáng)的扭矩力。正常的方形區(qū)承受的是股骨頭向內(nèi)、向上的合力，方形區(qū)多枚螺釘?shù)摹澳痉ば?yīng)”能有效阻擋方形區(qū)骨折塊向盆腔內(nèi)移位，呈多點(diǎn)彈性固定，同時(shí)部分插入骨內(nèi)的螺釘有向上的提拉作用對(duì)抗方形區(qū)骨折塊的向下分離。鈦板遠(yuǎn)端對(duì)骨盆環(huán)的力的作用是向下的，當(dāng)對(duì)側(cè)骨盆環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，缺少了骨盆環(huán)向上對(duì)抗的力量，影響了遠(yuǎn)端鋼板的固定。其次，鈦板在扭轉(zhuǎn)過程中，需要遠(yuǎn)近端提供有效的反作用力來協(xié)助鈦板的塑形。此外，鈦板對(duì)螺釘提供的強(qiáng)大扭矩力也需要遠(yuǎn)近端鋼板固定的穩(wěn)定性與牢固程度提供支持。當(dāng)對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，影響了塑形鈦板與骨盆界限骨面緊密接觸，同時(shí)減少了鈦板對(duì)螺釘?shù)呐ぞ亓?，也就減弱了方形區(qū)螺釘對(duì)方形區(qū)骨折塊向上、向外的作用力，從而影響方形區(qū)骨折塊固定的有效性。

綜上所述，運(yùn)用前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療波及雙柱的髖臼骨折的前提是對(duì)側(cè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定，這樣才能有效發(fā)揮前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘?shù)膹椥怨潭ㄗ饔?。由于本研究病例?shù)尚少，部分患者隨訪時(shí)間不長，對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響。另外，缺少生物力學(xué)分析也是本研究的不足之處，筆者將在今后的工作中進(jìn)一步完善。

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(本文編輯： 黃利萍)

Both-column acetabular fracture with the secondary unstable anterior pelvic ring treated by internal fixation with reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws via the ilioinguinal approach

LINGuan-lin1，CHENZhuang-hong2，CAIXian-hua2,LIUXi-ming2,WANGHua-song2,ZHANGBao-cheng1

(1.Southern Medical University，Guangzhou510512，China; 2.Department of Orthopaedics，Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Wuhan430070，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of internal fixation using reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws in the treatment of both-column acetabular fracture with unstable anterior pelvic ring on the other side via the ilioinguinal approach． MethodsOf the 115 patients with acetabular fractures treated between Jan.2007 and Jan.2013,there were 19 cases with both-column fracture and unstable anterior pelvic ring on the other side according to Judet Letournel’s classification. Of the 19 cases,8 were dual-column fracture,5 were T-shaped,3 were transverse and 3 were anterior column with transverse fracture. There were 12 males and 7 females，with an average age of 35.6 years(from 21 to 58 years)． Eleven were injured from traffic accident,5 from bruise and 3 from high falling. Three were associated with hemorrhagic shock,3 with rib fracture and hemopneumothorax, 4 with limbs fracture,1 with lumbar vertebral compression fractures,2 with closed abdominal injuries and 1 with traumatic brain injury. All the fractures were treated with internal fixation using reconstruction titanium plate combined with 3 to 5 transplate conical screws (quadrilateral screws)via the ilioinguinal approach after reduction． In some cases，the fixation was conducted via the bone surface． The quality of reduction was evaluated using the Matta’s radiologic scoring system，while the hip functional recovery was evaluated using the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system at the last follow up． ResultsAll patients received follow-up of 12 to 36 months(average，18.3months)． According to Matta’s radiologic scoring system,ten patients achieved excellent anatomical reduction,seven with good functional reduction and two with dissatisfactory reduction． All the patients achieved fracture healing after 2 to 6 months(average，3.8 months)． In terms of functional recovery according to the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system，12 patients were rated as excellent，4 as good，2 as fair and 1 as poor，achieving an excellent and good rate of 84.2%． No loosening or breaking of screws happened at the follow-ups． ConclusionIntemal fixation using reconstruction titanium plate combined with transplate quadrilateral screws via ilioinguinal approach is an effective choice for the treatment of double-column fractures involving the anterior column． But it is necessary to keep the secondary anterior pelvic ring stable in the first place.

acetabulum fracture; unstable pelvis； titanium plate; screw; internal fixation

1009-4237(2016)04-0200-04

湖北省自然科學(xué)基金(2013CFA062)

510512 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)(林冠林,張寶成)； 430070 湖北，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科(陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，汪國棟，王華松)

陳莊洪，E-mail:chen_zhuanghong@163.com

蔡賢華，E-mail：wgcaixh@163.com

R 683

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.003

2015-01-29；

2015-05-10)