創(chuàng)新協(xié)議管理內(nèi)涵

■文/黃華波

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創(chuàng)新協(xié)議管理內(nèi)涵

■文/黃華波

2015年10月，國務院下發(fā)《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），其中第5項和第6項分別是基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查和定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查，通常稱之為兩定機構(gòu)行政審批，并要求各地區(qū)、各部門抓緊做好取消事項的落實工作，切實加強事中事后監(jiān)管。文件下發(fā)已近半年，各方認識是否一致，建立和完善新機制還要注意哪些問題？

用協(xié)議打消顧慮

國務院取消的第一批62項審批，受到社會廣泛關(guān)注和點贊。社會對取消兩定審批早有期待，經(jīng)辦機構(gòu)也早有思想上和工作上的準備，隨后人社部下發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》，提出10條具體要求，但“靴子”真正落地后，業(yè)界還是有一些茫然、一絲擔憂，尤其是醫(yī)藥界和經(jīng)辦機構(gòu)這兩大直接相關(guān)主體。

對于醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，普遍認為取消兩定行政審批符合政府職能轉(zhuǎn)變和改革發(fā)展方向，是醫(yī)藥行業(yè)新的發(fā)展機遇，但有兩點擔心：一是取消行政審批是否能真正落實，是否會換湯不換藥，還是有玻璃門進不來；二是如果沒有準入門檻或準入門檻太低，是否會導致大量機構(gòu)一哄而入，良莠不齊，擾亂醫(yī)藥服務市場。前者主要是未進想進醫(yī)藥機構(gòu)，后者主要是現(xiàn)有兩定機構(gòu)。

對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，原來有行政部門前置審查審批，經(jīng)辦機構(gòu)隨后按本地化的協(xié)議范本簽訂服務協(xié)議并按協(xié)議進行服務和管理，責任較小?，F(xiàn)在行政不再審批，經(jīng)辦機構(gòu)必須從后臺走到前臺，普遍感到責任很重。主要擔心三點：一是申請機構(gòu)太多，人員不夠忙不過來，一些地方已出現(xiàn)此類情況；二是大量醫(yī)藥機構(gòu)進入兩定，受制于經(jīng)辦機構(gòu)人員、手段，經(jīng)辦服務和管理能力難以相應增長，基金監(jiān)管不力的風險加大；三是廉政風險，由行政審批管理轉(zhuǎn)向平等協(xié)議管理，是政府職能的重大轉(zhuǎn)變，經(jīng)辦機構(gòu)直接面對廣大醫(yī)藥機構(gòu)組織資格評估、開展協(xié)商談判，還缺乏足夠的監(jiān)管經(jīng)驗。

目前，各地經(jīng)辦機構(gòu)正在適應新的管理服務要求，積極研究新的協(xié)議管理規(guī)范及相關(guān)標準。但也有兩種態(tài)度值得關(guān)注：一是看，二是等。醫(yī)藥機構(gòu)在看，看人社部門是否能夠真正按國務院要求，不折不扣地轉(zhuǎn)變政府職能、取消行政審批，從事前審批轉(zhuǎn)向加強事中和事后監(jiān)管服務，給眾多醫(yī)藥機構(gòu)平等、寬松地進入醫(yī)保服務范圍的機會。一些經(jīng)辦機構(gòu)在看在等，等國家進一步出臺操作性更強的標準規(guī)范，看兄弟省市是否有經(jīng)驗可供借鑒。

要打消顧慮，把改革落實、好事辦好，讓群眾得到實惠、醫(yī)藥機構(gòu)得到發(fā)展、醫(yī)藥服務更加規(guī)范，關(guān)鍵是要用好協(xié)議這一載體，通過平等協(xié)商、依法簽訂、嚴格履責、加強監(jiān)管等一系列環(huán)節(jié)和措施，不斷加強和完善協(xié)議管理。圍繞協(xié)議管理，有必要討論三個問題：協(xié)議管理從哪里來，有哪些要求，要做什么？

豐富協(xié)議管理的現(xiàn)實基礎(chǔ)

目前，協(xié)議管理已成為基本醫(yī)療保險管理服務的基礎(chǔ)。1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)通過簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理。2014年底全國定點醫(yī)療機構(gòu)達到12.07萬家，定點零售藥店19.4萬家。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)普遍簽訂了服務協(xié)議，開展了協(xié)議管理。按照協(xié)議規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供了醫(yī)療服務超過19.3億人次，定點零售藥店為設置個人賬戶的參保人員提供了用藥服務，協(xié)議管理取得了較顯著成效，成為醫(yī)保經(jīng)辦管理的重要工作，滲透到醫(yī)保經(jīng)辦工作和醫(yī)院藥店管理服務的方方面面，并得到了各方的廣泛認可。很多地方的醫(yī)保經(jīng)辦實踐表明，協(xié)議管理是提升醫(yī)保服務質(zhì)量，規(guī)范兩定醫(yī)保管理，促進醫(yī)?；既胶椭C相處、良性互動的有效手段。

隨著2009年新醫(yī)改啟動，2011年《社會保險法》施行，2013年全面深化改革，2014年全面推進依法治國，多項改革實踐賦予協(xié)議管理新的內(nèi)涵，也對協(xié)議管理提出了更多、更高的要求。2014年人力資源社會保障部對原勞動保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務協(xié)議文本的通知》（勞社部函［2000］3號）進行了修訂，下發(fā)《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險中心函［2014］112號），增加了分級管理、監(jiān)控檢查、預算管理、總額控制、付費方式、即時結(jié)算、異地就醫(yī)、藥品供應和使用、編碼管理、購銷存臺賬、特殊檢查、違約責任、就醫(yī)憑證、門診特殊病、植入器械使用、信息管理要求等多項具體內(nèi)容，并將開展醫(yī)保醫(yī)師管理、智能監(jiān)控等作為選擇性協(xié)議管理內(nèi)容。

目前地方實踐有一些好的經(jīng)驗。一是協(xié)議形式趨于完善。如北京、天津等在主協(xié)議基礎(chǔ)上，增加了補充協(xié)議、附加協(xié)議。主協(xié)議相對穩(wěn)定，補充協(xié)議和附加協(xié)議根據(jù)政策和運行情況適時調(diào)整。天津把總額控制指標列入補充協(xié)議。有的省份建立統(tǒng)一的主協(xié)議，地市級統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況，建立補充協(xié)議。有的是醫(yī)療工傷生育保險制定統(tǒng)一的主協(xié)議，各險種制定分協(xié)議。四川省在通用協(xié)議文本基礎(chǔ)上，制定了專用協(xié)議，如精神病醫(yī)院床日付費協(xié)議、門診特殊疾病按病種付費協(xié)議、異地就醫(yī)補充協(xié)議等等。新疆將疆內(nèi)異地就醫(yī)次均住院費用控制指標納入全區(qū)醫(yī)保協(xié)議，還探索了單病種補充協(xié)議，不斷滿足醫(yī)保管理新的需要。

二是協(xié)議內(nèi)容不斷豐富。如多數(shù)省市建立了協(xié)議執(zhí)行情況與定點醫(yī)療機構(gòu)的考核保證金撥付掛勾機制。還比如，大部分省市將醫(yī)保醫(yī)生納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，22個省份的57個統(tǒng)籌地區(qū)出臺了本地的醫(yī)保醫(yī)生管理辦法，這些地方普遍將醫(yī)保醫(yī)生管理列入?yún)f(xié)議文本，將醫(yī)保醫(yī)生的違規(guī)情況與科室和醫(yī)院的考核掛勾。

三是協(xié)議簽署方式不斷改進。如建立和完善談判機制，經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)逐一就總額控制指標、付費方式、超支分擔等協(xié)議內(nèi)容和程序，通過談判來落實。比如廣西每年在制定醫(yī)療服務協(xié)議文本時，各級經(jīng)辦機構(gòu)通過召開工作例會、座談會以及參與定點機構(gòu)內(nèi)部例會等形式，聽取定點機構(gòu)主要負責人的意見建議。北京和陜西探索網(wǎng)上簽訂協(xié)議，降低協(xié)議簽署成本，提高效率。

四是協(xié)議管理不斷加強。如云南省建立兩定機構(gòu)退出機制，加大兩定機構(gòu)違規(guī)違法成本。天津建立定點服務機構(gòu)激勵約束機制，探索制定協(xié)議標準化條件和退出標準。西藏等許多統(tǒng)籌地區(qū)建立了約談制度，在發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后，與兩定機構(gòu)負責人進行約談，分析原因，提出解決方案，減少定點機構(gòu)的抵觸思想。

轉(zhuǎn)變管理模式，把握五個基本關(guān)系

根據(jù)取消行政審批、發(fā)揮市場機制作用、加強事中事后監(jiān)管等要求，需要轉(zhuǎn)變思想觀念、完善體制機制、強化管理服務，才能把改革落到實處。在新形勢新要求下，增強工作主動性和節(jié)奏感，需要分析和把握以下幾個方面的基本關(guān)系：

權(quán)利與義務。醫(yī)療保險協(xié)議管理是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)通過簽訂服務協(xié)議的形式，明確雙方權(quán)利和義務，是做好參保人員醫(yī)療服務管理的一項基礎(chǔ)性工作。需要明確兩點：

一是誰是利益相關(guān)方。明確利益相關(guān)方有利于找準各自所處的位置，有效開展溝通協(xié)調(diào)加強合作。由于醫(yī)保的社會屬性，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性，非公立兩定機構(gòu)的社會和商業(yè)屬性，因此，除了作為最終服務對象的參保群眾，直接協(xié)議雙方的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和兩定機構(gòu)，管理部門、監(jiān)督機構(gòu)、社會團體等都是重要的相關(guān)方。經(jīng)辦機構(gòu)需要在瞄準提高基金使用效率、保障參保群眾醫(yī)療需求的同時，主動接受相關(guān)方面的管理、制約和監(jiān)督。

二是利益相關(guān)各方的權(quán)利與義務有哪些。尤其需要明確經(jīng)辦機構(gòu)和兩定機構(gòu)的權(quán)利和義務關(guān)系。權(quán)利和責任需界定清晰、界定充分，避免模糊，保證約定的權(quán)利才能行使，約定的責任必須履行。在約定權(quán)利和義務時，考慮到醫(yī)保管理的特殊性，要有相應機制保證參保群眾充分表達訴求，從而及時改進協(xié)議雙方行為。

平等與壟斷。協(xié)議管理的前提是雙方平等協(xié)商。沒有平等協(xié)商，或強買或強賣，都難以保證協(xié)議的公平、公正與合理，不符合協(xié)議管理改革的本義。因此，在協(xié)議管理過程中，一是要從制度上保證協(xié)議雙方主體地位的平等，二是要避免行業(yè)壟斷與公權(quán)力濫用，尤其是要避免“店大欺客”與“客大欺店”兩種極端又經(jīng)?？赡苡龅降那闆r。

規(guī)范與靈活。兩定協(xié)議是一種特殊的合同，規(guī)范性、強制性、嚴肅性是必然的要求。規(guī)范性不僅體現(xiàn)在內(nèi)容上，也體現(xiàn)在協(xié)議體例、簽訂程序、執(zhí)行過程、違約處理等方面。同時由于主體、內(nèi)容的特殊性，協(xié)議又要求一定程度的靈活性。靈活性至少要體現(xiàn)在兩個方面：一是內(nèi)容上的靈活性。目前，醫(yī)改推進力度很大，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方方面面，包括公立醫(yī)院改革、縣級醫(yī)院改革、基層醫(yī)療機構(gòu)改革、藥品生產(chǎn)及流通體制改革等，這些或直接或間接都會對協(xié)議產(chǎn)生影響。而協(xié)議簽署后要求一段時間的穩(wěn)定性，尤其是長期協(xié)議，這就要求協(xié)議條款對政策調(diào)整保持一定的適應性和靈活性，一些主要參數(shù)可以隨醫(yī)改要求及時進行調(diào)整。二是國家統(tǒng)一規(guī)范與地方實施的靈活性。地方差異大是我國基本國情，因地制宜、分類指導也是我國經(jīng)濟社會改革的成功經(jīng)驗，醫(yī)保也不例外。地方基金承受能力不同，醫(yī)保、醫(yī)療管理水平差異較大，國家可以提出協(xié)議管理的統(tǒng)一規(guī)范與標準，但需給地方因地制宜創(chuàng)造性開展工作留出足夠空間，鼓勵工作條件好、工作主動性強的地方積極探索，先行先試；同時帶動條件較差、壓力較大的地方抓住重點、突破瓶頸，扎實推進協(xié)議管理工作。

一般與特殊。處理好一般與特殊的關(guān)系，是近年來協(xié)議管理的成功經(jīng)驗，有利于提高協(xié)議簽訂與管理的質(zhì)量與效率。協(xié)議管理要體現(xiàn)一般性與特殊性。首先是協(xié)議本身的差別化管理。如上所述，協(xié)議可以分為一般協(xié)議與補充協(xié)議、專項協(xié)議，長期協(xié)議與短期協(xié)議，同一協(xié)議中又可以分為一般條款與個性條款。其次從協(xié)議對象上看，可以結(jié)合兩定機構(gòu)管理改革以及醫(yī)保醫(yī)師分級管理工作的推進，開展差異化的協(xié)議管理。如對于管理規(guī)范、誠信度高的兩定機構(gòu)，可以更多依靠行業(yè)組織及其內(nèi)部管理，多簽訂長期協(xié)議；對于管理不夠規(guī)范的兩定機構(gòu)，可以作為監(jiān)管的重點，并在協(xié)議中作出規(guī)定。

過程與結(jié)果。協(xié)議管理必須注重過程與程序公開公平公正，體現(xiàn)有效競爭，促進兩定機構(gòu)誠信運營，提高管理服務水平，用好醫(yī)?；稹Ｍ瑫r，也要考慮到目前非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不夠充分、基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不強等實際，通過協(xié)議管理，加強對分級診療的引導。也就是說，簽訂協(xié)議過程中，對于目前發(fā)展不夠、醫(yī)療技術(shù)相對較差的基層與非公立醫(yī)療機構(gòu)，不僅要在程序上、形式上體現(xiàn)公開公平，也要注重從發(fā)展方向上加強引導，促進更多非公立機構(gòu)、基層機構(gòu)提供醫(yī)藥服務，促進不同層級醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)平衡發(fā)展，避免因程序上的公平導致結(jié)果上的不均衡發(fā)展，從根本上提高醫(yī)?；鹗褂眯?，最終讓群眾真正得到實惠。

協(xié)議管理重在“內(nèi)外并重，四措并舉”

取消兩定行政審批后，如何做好協(xié)議管理，是各級各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)十分關(guān)注的問題?？傮w看，這項工作，既要解決當務之急，也要有長遠的統(tǒng)籌安排。當務之急是，如何盡快解決取消行政審批后形成的真空地帶，使醫(yī)藥機構(gòu)在談判進入、簽訂協(xié)議及履行協(xié)議中有章可循。總體考慮是，在注重現(xiàn)實性和前瞻性結(jié)合的基礎(chǔ)上，充分把握當前協(xié)議管理的進展和問題，結(jié)合三醫(yī)改革的新趨勢，把協(xié)議管理放在社保事業(yè)發(fā)展、“十三五”規(guī)劃布局大環(huán)境中整體考慮、綜合施策。要突出以下幾個方面的工作：

完善規(guī)范。一是制定協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，明確各相關(guān)方權(quán)利和義務，明確簽署協(xié)議的條件、流程，明確管理與服務內(nèi)容，明確違約責任、獎罰內(nèi)容與退出方式等。二是開發(fā)制定協(xié)議范本，充分考慮多方面內(nèi)容和需要，既要統(tǒng)一規(guī)范，明確基本條款、必備條款，又要具有可擴充性、可選擇性，保證協(xié)議管理的規(guī)范化和高效率。

建立機制。協(xié)議管理重在建立機制。從協(xié)議本身看，需要建立和完善如利益引導機制、激勵約束機制、平等協(xié)商機制、考核評估機制、監(jiān)督保障機制、社會參與機制、誠信約束機制、退出機制等等。從協(xié)議管理的大環(huán)境看，協(xié)議還必須與大醫(yī)改相配套、相銜接，比如協(xié)議管理要充分考慮付費方式改革、推進分級診療等政策要求。

加強監(jiān)管。取消兩定行政審批后，地方普遍準備采取寬進嚴管、有進有出的策略。寬進可能會導致兩定機構(gòu)數(shù)量增加較快，醫(yī)藥服務監(jiān)管量會隨之增加。這就要求加快兩定機構(gòu)的醫(yī)藥服務監(jiān)督和管理，目前的重點是加快推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控，實現(xiàn)對兩定機構(gòu)全方位、全時段、全場景的全流程監(jiān)管。這方面，我們已有一些工作基礎(chǔ)，2016年將全面推開。在面上推開的同時，要完善知識庫和監(jiān)控規(guī)則，加強數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計分析，將智能監(jiān)控重點從違法、違規(guī)行為的監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)侠磲t(yī)療行為的統(tǒng)計分析與督導，全面提高智能監(jiān)控質(zhì)量。

引導自律。為群眾提供低成本、高質(zhì)量的醫(yī)藥服務，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，既是社會保障、衛(wèi)生計生、藥品監(jiān)管等政府部門的共同責任，也是醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售企業(yè)的共同愿望，這是行業(yè)自律的堅實基礎(chǔ)。醫(yī)療保險加強兩定機構(gòu)管理，必須基于醫(yī)療機構(gòu)與藥品零售企業(yè)的行業(yè)自律，這是內(nèi)因，也是矛盾的主要方面。事實證明，醫(yī)藥領(lǐng)域大量的行業(yè)協(xié)會和社會組織，在制定和宣傳貫徹行業(yè)規(guī)范，提高行業(yè)管理水平方面發(fā)揮了并正在發(fā)揮更大的作用。

作者單位：人社部社保中心