“兩定”門檻低了，協(xié)議來擔綱

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“兩定”門檻低了，協(xié)議來擔綱

■文/本刊記者 張苗

2016年，注定是個有轉(zhuǎn)折意味的年份。從跨入這年開始，諸如“藥店進醫(yī)保不需要再審批”“醫(yī)保定點資格審批真的取消了”之類的新聞不時見諸各大媒體。其源頭在于2015年10月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，明確取消地方人社部門實施的“兩定”機構(gòu)資格審查項目。緊接著人社部在2015年12月2日也下發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（以下簡稱人社部文件），要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查項目。這表示此前的稀缺資源——“醫(yī)保定點招牌”將進一步放開。

破除高門檻

很早以前，記者就聽不少小藥房、小診所的負責人抱怨過，自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，“兩定”機構(gòu)要進醫(yī)保定點，必須經(jīng)由社保經(jīng)辦機構(gòu)進行資格審查，但以藥店為例，要通過資格審查，在人員配置、場地面積、經(jīng)營許可、管理規(guī)范等方面都需達到規(guī)定的要求。因此不少民營醫(yī)療機構(gòu)、民營藥店都被攔在了“醫(yī)療保險定點單位”的大門之外。

隨著基本醫(yī)療保險全覆蓋，“醫(yī)保定點”這一“金字招牌”不僅成為資本進入醫(yī)藥行業(yè)的重要考量條件，同時被醫(yī)保管理部門“定點”也的確意味著“定點醫(yī)院”“定點藥店”有了近乎穩(wěn)定的經(jīng)營收入。因此多年來一直有人呼吁國家取消醫(yī)保定點資格審查。在他們看來，取消醫(yī)保定點的行政許可審批，不僅符合政府提出的轉(zhuǎn)變職能、簡政放權(quán)的總要求，而且有利于杜絕腐敗。

2015年全國“兩會”期間，一位醫(yī)藥行業(yè)的全國人大代表的議案就是《關(guān)于鼓勵連鎖藥店發(fā)展、簡化并購和新店開辦手續(xù)的建議》，其中提出醫(yī)保定點藥店資格承接及區(qū)域經(jīng)營政策差異的問題，是阻礙連鎖藥店發(fā)展的重要因素。這位代表建議，對于規(guī)范的藥品連鎖企業(yè)，應(yīng)該實行醫(yī)保定點資格整體審核，即通過審核的企業(yè)，不再進行單店審核，對其連鎖門店直接受理醫(yī)保定點資質(zhì)；制定醫(yī)保定點藥店準入的必要條件；凡符合條件的藥店，均可成為定點藥店，實行寬進嚴管措施，擴大醫(yī)保定點藥店的覆蓋范圍。2016年，讓這位代表欣喜的是，各地開始陸續(xù)出臺相關(guān)政策。比如湖北省人社廳決定在全省范圍內(nèi)取消“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店”兩項資格審查，從2016年元月1日起，由經(jīng)辦機構(gòu)對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理。山東省人社廳下發(fā)通知，從2016年1月1日起，全面取消 “基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”項目，醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的基本醫(yī)療保險定點通過醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請、組織評估、協(xié)商簽約等環(huán)節(jié)，實行協(xié)議管理。四川省人社廳也在其官網(wǎng)公布“將根據(jù)人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，取消‘基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查’和‘基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查’?！?/p>

人社部文件的要求很明確：關(guān)于簡政放權(quán)，各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務(wù)院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。關(guān)于規(guī)范程序，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機構(gòu)評估工作。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要及時公開醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。關(guān)于協(xié)商簽約，經(jīng)辦機構(gòu)要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。

并非零門檻

值得注意的是，取消“兩定”機構(gòu)的前置審查，并不意味著就不要準入條件。比如新政之下，醫(yī)保部門對“兩定”機構(gòu)的審查管理將轉(zhuǎn)向協(xié)議管理，人社部文件要求“完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率”。在完善協(xié)議內(nèi)容方面，人社部明確服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。與此同時，還要求加強監(jiān)督管理，對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當按照協(xié)議追究違約方責任。

記者此前在長沙市采訪時得知，當?shù)蒯t(yī)保管理部門已與社會藥店實施“協(xié)議管理”長達5年之久。據(jù)長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長戴克超介紹，長沙市人社部門對醫(yī)療保險定點零售藥店長期采取行政審批的管理制度，2010年根據(jù)湖南省委、省政府相關(guān)要求，改為由藥店與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議。“我們首批就與700多家藥店簽訂了協(xié)議，而且區(qū)域分布相對均衡，確保市民購藥方便?！贝骺顺f。

受益于這一政策的益豐大藥房連鎖股份有限公司公共事務(wù)部負責人劉敏告訴記者，因為他們是全國大型藥品零售連鎖企業(yè)，實力較強，滿足醫(yī)保定點“高門檻”相對容易。雖說一直以來跟醫(yī)保管理部門合作得不錯，但要維護好這塊招牌，定期跑腿辦理各種手續(xù)也不算少。長沙市取消醫(yī)保定點行政審批的管理制度后，手續(xù)簡化了不少，前期報送材料等也都能在網(wǎng)上解決，企業(yè)的工作量因此減輕不少。相比益豐大藥房，長沙慶元堂大藥房規(guī)模要小很多，但一直以來也都是長沙醫(yī)保的“定點藥店”之一?！拔覀兊摹t(yī)保招牌’是自己先申請的，醫(yī)保局實行協(xié)議管理后，現(xiàn)在的牌子跟2010年之前不一樣了，我們現(xiàn)在叫‘醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店’?！睉c元堂大藥房經(jīng)理王金說。

長沙市醫(yī)保局門診統(tǒng)籌管理科科長劉芳告訴記者，“協(xié)議”對藥店行為是有要求的，比如對藥店銷售生活品、普通食品等商品，醫(yī)保部門就有明確限制，即要求藥店對米、油等生活用品與藥品實行分區(qū)管理，對于醫(yī)保政策規(guī)定不予刷卡支付的商品，必須設(shè)立專柜擺放并明確標識為“非醫(yī)保刷卡區(qū)”。如果發(fā)現(xiàn)協(xié)議藥店有違約違規(guī)刷卡行為，長沙市醫(yī)保局將按照協(xié)議規(guī)定給予相應(yīng)處理——拒付違約違規(guī)費用，暫停服務(wù)協(xié)議或取消協(xié)議資格。這些舉措實際與后來人社部協(xié)議管理文件的精神已經(jīng)不謀而合。

轉(zhuǎn)向重管理

記者在與即將取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)負責人交談時，也明顯感到未來人社部門將從“重準入”轉(zhuǎn)向“重管理”。據(jù)河北省醫(yī)療保險管理中心主任田玉水介紹，河北目前有不少民營藥店、民營醫(yī)療機構(gòu)納入了醫(yī)?！皟啥C構(gòu)”范圍，但日常監(jiān)管中，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)療機構(gòu)存在賬目不全不清、少做多計、項目費用不可追溯等問題。

“因此在取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查的情況下，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議會突出兩個重點，一是要求醫(yī)療服務(wù)活動過程、項目、費用可追溯；二是要求醫(yī)藥機構(gòu)健全內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，且把具備納入醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)作為進入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的必要條件。”田玉水說。

廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險中心主任蘇一華也表示：醫(yī)保取消行政審批之后，協(xié)議管理顯得尤為重要。據(jù)蘇一華介紹，廣西是把協(xié)議管理作為醫(yī)保精細化管理的載體，實現(xiàn)醫(yī)保各項政策的精準落實。因此人社部門每確定一家定點服務(wù)機構(gòu)，第一步就是簽訂服務(wù)協(xié)議。確定醫(yī)保定點和簽訂服務(wù)協(xié)議的時候，對于公立亦或非公立醫(yī)藥機構(gòu)，人社部門都一視同仁，遵循雙方自愿公開平等的原則，將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入?yún)f(xié)議范圍。同時逐步完善協(xié)議內(nèi)容，比如制定全區(qū)統(tǒng)一的協(xié)議范本，然后由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)這個范本因地制宜細化協(xié)議內(nèi)容。協(xié)議原則上一年一簽，并且每年都會根據(jù)新的政策以及管理實際賦予新的內(nèi)容。

“我們還量化了協(xié)議考核的指標，把定點醫(yī)療機構(gòu)的年度考核指標、分級管理指標和付費總額控制進行整合，盡量做到年度考核指標與分級管理指標相一致，即年度考核指標和升級考核指標中都涵蓋了總額控制的指標。比如某家醫(yī)院總額控制指標超標，那么在分級管理指標中因為也有總額控制指標一欄，這種情況下如果沒有正當理由，這家醫(yī)院其他指標再好，也不能被評為優(yōu)秀等級?！碧K一華說，“協(xié)議的重點還是比較突出的，像總額控制、付費方式改革、違約處理就是協(xié)議的核心內(nèi)容。例如柳州市確定了100多個病種作為單病種付費，協(xié)議中就確定了相應(yīng)的結(jié)算方式和考核方式；南寧市把定點醫(yī)院的違規(guī)情形進行了細化，重點是防范過度醫(yī)療、降低入院標準以及推諉病人等情形?！?/p>

據(jù)了解，為了確保協(xié)議管理落實到位，廣西首先是以分級管理為抓手，完善協(xié)議管理考核指標。其次以智能管理為依托，增強協(xié)議管理的權(quán)威性和精準性。目前全區(qū)有8個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)應(yīng)用或者正在開發(fā)智能監(jiān)控系統(tǒng)。記者實地走訪的情況是，僅自治區(qū)本級就制定了172條監(jiān)控規(guī)則，這些規(guī)則結(jié)合了醫(yī)保政策、醫(yī)學臨床知識庫等，實現(xiàn)醫(yī)保全方位智能審核，有效篩查和抑制了醫(yī)保違規(guī)行為。此外，廣西還以聯(lián)審互查為手段，促進各統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理落實到位。自治區(qū)人社局從各市和定點醫(yī)療機構(gòu)遴選了幾百位專家組成專家?guī)?，開展市和縣之間的交叉檢查。另外，以寬進嚴出為原則來強化對定點零售藥店的監(jiān)管。例如在與定點零售藥店的協(xié)議中明確規(guī)定了“不許擺放日用品”，同時加大稽查力度，發(fā)現(xiàn)問題要求整改，情況嚴重的會中止協(xié)議。

“為提升定點管理質(zhì)量，我們建立了激勵與約束機制，以及一些常態(tài)機制，例如每年修訂協(xié)議文本時，我們都要跟定點醫(yī)療機構(gòu)進行廣泛溝通；還有定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)席會議制度，請醫(yī)院代表參加座談會、工作例會、現(xiàn)場會等等，充分聽取定點醫(yī)療機構(gòu)的意見，盡量使定點醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)f(xié)議文本高度認可?！碧K一華說，“我們還建立了社會監(jiān)督機制，例如成立社會保險稽核部門，加強內(nèi)部控制和外部監(jiān)督；暢通社會監(jiān)督渠道，開通投訴電話、信箱、網(wǎng)上投訴受理系統(tǒng)；經(jīng)辦機構(gòu)與公安部門簽訂合作備忘錄，對騙保行為進行嚴厲打擊。”

天津市從2014年起就對社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議實施標準化考核，即一方面由律師出具《法律意見書》，構(gòu)建三個層面監(jiān)督和實施醫(yī)保醫(yī)師信息化考核；另一方面，協(xié)議量化為參數(shù)指標，考核方案公開征求意見，違規(guī)基金有收回途徑和機制。面對“取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查”的醫(yī)保新政，天津市社會保險基金管理中心副主任邱曉禹建議，在國家層面，應(yīng)該統(tǒng)一協(xié)議處罰裁量設(shè)置標準，建立信息化協(xié)議管理體系，以提升協(xié)議管理的法律效能；同時，梳理管理界限，厘清交集，借鑒衛(wèi)生、藥監(jiān)等行業(yè)標準修訂協(xié)議內(nèi)容，以拓展協(xié)議的廣度和深度；另外，還要建立定點服務(wù)機構(gòu)激勵約束機制，逐步探索簽署協(xié)議標準化條件和退出標準。