頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后高灌注綜合征病例分析及文獻(xiàn)回顧

劉乃彥

江蘇連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　連云港　 222100

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頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后高灌注綜合征病例分析及文獻(xiàn)回顧

劉乃彥

江蘇連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連云港 222100

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；高灌注綜合征；側(cè)支循環(huán)

近年來，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid angioplasty stenting，CAS)已成為治療頸動(dòng)脈重度狹窄的主要方法之一。提高該手術(shù)技術(shù)成功率和降低并發(fā)癥是臨床追求的重要目標(biāo)[1]。2003年，Wholey等[2]回顧性總結(jié)了全球53個(gè)治療中心CAS的現(xiàn)狀，病例總數(shù)達(dá)11 243例，技術(shù)成功率達(dá)98.9%，總并發(fā)癥為3.98%。高灌注綜合征(hyperperfusion state，HPS)作為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖不常見，但一旦出現(xiàn)，往往難以控制和治療，有較高的病死率和致殘率[3]。Meyers[4]報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)或支架術(shù)患者HPS的發(fā)生率為5%，Abou等[5]報(bào)道為1.1%～6.8%，國(guó)內(nèi)學(xué)者聶本津等[6]報(bào)道為1.4%。

1975年，Sundt首次提出HPS概念，主要見于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)、CAS后[7]。頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，血流經(jīng)過狹窄段消耗大量能量后對(duì)于顱內(nèi)的供血量大幅下降，難以滿足腦部組織的需要，狹窄側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈通過擴(kuò)張血管使血管床阻力相對(duì)下降，從而增加腦血流灌流[8-9]。而一旦頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄被解除，血流量急劇增加，突然增加的流量使得長(zhǎng)期處于擴(kuò)張狀態(tài)的血管床不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)調(diào)節(jié)能力，并超出治療前腦組織代謝所需[10]，就會(huì)出現(xiàn)腦過度灌注，表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)出血等臨床癥狀[7]。影像學(xué)檢查可見腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦組織腫脹等改變。筆者通過1例頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征，進(jìn)行該綜合征分析，希冀能引起臨床醫(yī)師對(duì)該支架置入術(shù)并發(fā)癥的關(guān)注與重視。

1病例分析

患者，男，77歲，因“記憶力減退半年，加重伴頭昏1個(gè)月”入院。既往有高血壓史 20余年，最高170/90 mmHg，平均120/80 mmHg。入院前1個(gè)月未服降壓藥物。入院時(shí)檢查：BP120/84 mmHg。術(shù)前行弓上CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處局部管腔重度狹窄，狹窄率90%以上，CT灌注提示：左側(cè)前循環(huán)低灌注。因此，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈癥狀性重度狹窄及顱內(nèi)灌注不足，行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)有利于改善左側(cè)半球腦組織低灌注情況。全麻后，在狹窄遠(yuǎn)端放置Filter Wire 3.5 cm×190 cm保護(hù)傘，在路圖指引下準(zhǔn)確定位，釋放AVIATOR 5.0 mm×30 mm球囊，行球囊擴(kuò)張后，置入PRECISE 7 mm×30 mm支架。術(shù)后復(fù)查造影示殘余狹窄率<10%。術(shù)中BP 144/61 mmHg；術(shù)中、術(shù)后患者無(wú)不適；術(shù)后給予卡托普利25 mg，復(fù)測(cè)BP 128/60 mmHg，術(shù)后第1天BP 128～134/58～65 mmHg；術(shù)后第2天BP 117～128/41～55 mmHg；術(shù)后第3天患者強(qiáng)烈要求出院，出院時(shí)BP 122/50 mmHg。出院當(dāng)晚19時(shí)，與家人敘話情緒興奮后突然出現(xiàn)左側(cè)頭部持續(xù)脹痛，伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，1 h后突發(fā)意識(shí)不清、雙眼向左凝視及四肢抽搐、舌咬傷、尿失禁。多次復(fù)查血壓波動(dòng)在120～140/50～70 mmHg?；颊叱驶杷癄顟B(tài)，強(qiáng)烈疼痛刺激能睜眼，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，病理征未引出。急查頭顱CT未見出血，頸部血管超聲提示支架通暢，隨機(jī)血糖9.4 mmol/L。腦電圖提示左側(cè)額葉棘慢復(fù)合波?？紤]HPS導(dǎo)致癲癇發(fā)作，給予抗癲癇、降壓、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓治療，1 d后復(fù)查頭CT見左側(cè)顳葉低密度影。見圖1～11。

圖1～3術(shù)前CTA可見：左大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)狹窄，M3段以遠(yuǎn)血管密度明顯低于對(duì)側(cè)；左大腦前動(dòng)脈A1段較細(xì)；右大腦前動(dòng)脈全程纖細(xì)；前交通開放；后交通未開放；左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，右椎動(dòng)脈V4段未顯影

圖4　支架術(shù)前，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部高度狹窄　　圖5　支架術(shù)后，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處支架置入后殘余狹窄率<10%>

圖6　支架術(shù)前，可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶

圖7　支架術(shù)后第3天發(fā)病后急查，可見左側(cè)大腦半球腦溝、腦回腫脹

圖8　支架術(shù)后第4天發(fā)病后急查，可見雙側(cè)大腦半球腦溝、腦回腫脹明顯

圖9支架后第1天，LC1：Vs>50 cm/s；LM1：Vs>120 cm/s

圖10支架后第4天，LC1：Vs>100 cm/s；LM1：Vs>200 cm/s

圖11支架術(shù)后第7天，上午 LM1：Vs>250 cm/s；下午 LM1：Vs>200 cm/s

此患者因左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段癥狀性重度狹窄來診。術(shù)前行檢查可見該患者后交通未開放，右椎動(dòng)脈V4段未顯影，前交通雖開放，但左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段較細(xì)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈全程纖細(xì)。由于側(cè)支循環(huán)較差，解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后，左側(cè)額葉供血區(qū)發(fā)生過度灌注，左側(cè)大腦半球腦溝、腦回腫脹，后發(fā)展至雙側(cè)大腦半球腦水腫均較嚴(yán)重，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作。但其血壓水平并未顯示明顯超過術(shù)前，甚至一度低于術(shù)前水平，曾誤診為灌注不足，給予補(bǔ)液擴(kuò)容等治療無(wú)效后，經(jīng)TCD多次復(fù)查，可以看出左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速明顯增快并大于1倍以上，故診斷為腦過度灌注綜合征，經(jīng)嚴(yán)格降壓、抗癲癇、維持生命體征、預(yù)防感染等治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前患者生命體征穩(wěn)定，脫機(jī)后自主呼吸正常，意識(shí)清楚，反應(yīng)尚可，右肢肌力4級(jí)，肌張力略低，半年后隨訪肢體、語(yǔ)言功能基本正常，生活基本自理。

2發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素

多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，HPS的發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)期低血流灌注導(dǎo)致的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。一方面，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的存在，出于維持正常腦血流的目的，腦血管長(zhǎng)期處于舒張狀態(tài)，加之無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致難以適應(yīng)突然出現(xiàn)的高灌注狀況。另一方面，長(zhǎng)期缺血狀態(tài)下的血腦屏障早已發(fā)生病理性改變，快速恢復(fù)正常的灌注壓使局部血流量超過腦組織代謝需求，血腦屏障被進(jìn)一步破壞，血液成分滲入到組織間隙，導(dǎo)致腦組織腫脹、小動(dòng)脈纖維素樣壞死及動(dòng)脈破裂等病理改變。尸檢可見HPS的病理變化為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生，紅細(xì)胞溢出血管外及纖維素樣壞死。

因此，頸動(dòng)脈高度狹窄且側(cè)支循環(huán)代償不足，腦血流量的儲(chǔ)備能力或血管的反應(yīng)性低下，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄或閉塞，術(shù)前或術(shù)后高血壓、抗凝及抗血小板治療等是HPS的重要原因[11]。CAS是否可行首先一方面應(yīng)根據(jù)狹窄段動(dòng)脈的情況如狹窄程度、斑塊性質(zhì)及狹窄血管本身及狹窄血管周圍的情況等決定，另一方面，應(yīng)高度重視狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流速度、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況[12]。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002年，Schaafsma等[10]提出HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)同側(cè)/對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)血流速度異常升高。(2)血壓急劇升高，收縮壓>200 mmHg，舒張壓>100 mmHg。(3)術(shù)側(cè)頭痛，特異性低。(4)局限性癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血和顱內(nèi)水腫。HPS的診斷中，腦血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用為最科學(xué)的診斷方法[13-14]。簡(jiǎn)便易行的方法是使用TCD評(píng)價(jià)術(shù)中術(shù)后MCA的血流速度：較之術(shù)前MCA血流速度增加100%以上[15]，這是發(fā)生HPS最早、最敏感的指標(biāo)。因此，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄而側(cè)支循環(huán)差的患者，應(yīng)在術(shù)中即開始控制血壓水平等環(huán)節(jié)以預(yù)防HPS的發(fā)生[12]。HPS預(yù)后依賴于其診斷及治療時(shí)機(jī)。盡早發(fā)現(xiàn)HPS至關(guān)重要。近30%的嚴(yán)重HPS或診斷較遲的患者將致殘，病死率達(dá)50%[16]。任何患者在CAS術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)MCA血流速度的異常增高都應(yīng)考慮臨床可能HPS的診斷。

4討論

基于此，頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前應(yīng)對(duì)患者行包括側(cè)支循環(huán)狀況、血壓水平、腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備等在內(nèi)的全面評(píng)估，特別是對(duì)血壓處于正常范圍內(nèi)的患者，不能貿(mào)然判定患者無(wú)HPS的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在關(guān)注血壓等指標(biāo)的同時(shí)，重視側(cè)支循環(huán)的狀況。顱內(nèi)灌注動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(TCD、CTP等)可為診斷HPS提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。大腦中動(dòng)脈的流速是壓力依賴性的，但血壓正常并不能排除HPS。存在HPS風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊咝g(shù)中和術(shù)后應(yīng)常規(guī)行TCD等監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生腦血流異常增加，應(yīng)密切檢測(cè)患者生命體征，尤其是血壓變化。圍手術(shù)期應(yīng)將血壓控制在低于術(shù)前水平或根據(jù)TCD結(jié)果控制血壓保持兩側(cè)腦血流平衡。積極控制血壓可使HPS癥狀迅速緩解。一般降壓目標(biāo)是使收縮壓<120 mmHg，舒張壓<90 mmHg。同時(shí)，應(yīng)選擇降低血壓但對(duì)腦血流量無(wú)明顯影響的藥物。而通過監(jiān)測(cè)MCA血流速度判斷HPS的預(yù)后及治療效果也是較為可靠的。

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(收稿2015-05-24)

【中圖分類號(hào)】R651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0081-03