規(guī)范化三級綜合康復(fù)治療腦梗死患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)

朱文潔

上海市交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院　上海　200050

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規(guī)范化三級綜合康復(fù)治療腦梗死患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)

朱文潔

上海市交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院上海200050

【摘要】目的 探討改善腦梗死偏癱患者運(yùn)動功能及日常生活活動能力的有效辦法。方法將96例腦梗死偏癱患者隨機(jī)分成綜合康復(fù)治療組(54例)和對照組(42例)，對照組行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，綜合康復(fù)治療組在對照組基礎(chǔ)上接受規(guī)范化三級綜合康復(fù)治療。所有患者在入組時(shí)、治療1月末、3月末、6月末，根據(jù)Fugl-Meyer 運(yùn)動功能(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)進(jìn)行評定。結(jié)果2組患者各階段FMA和MBI評分均較入組時(shí)有增高，對照組增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療組改善程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較提示治療組FMA和MBI均優(yōu)于對照組。隨著時(shí)間的延長，對照組FMA和MBI仍略有改善，但改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，至6個(gè)月末甚至出現(xiàn)減退。結(jié)論規(guī)范化三級綜合康復(fù)治療腦梗死偏癱患者，能改善運(yùn)動功能及提高日常生活活動能力是一種行之有效的辦法。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；康復(fù)；運(yùn)動功能評估；日常生活活動

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，診療技術(shù)的不斷提高，救治率顯著提高，但其中約80%患者留有不同程度的功能障礙。隨著人口老齡化的到來，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活，增加了社會和家庭的負(fù)擔(dān)。本文通過對規(guī)范化三級綜合康復(fù)治療腦梗死患者的療效觀察，探討改善腦梗死偏癱患者運(yùn)動功能及日常生活活動能力的有效辦法。

1資料與方法

1．1臨床資料將2011-06—2011-11在我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的急性腦梗死患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分成綜合康復(fù)治療組(54例)和對照組(42例)，年齡56～79歲，平均(66.1±11.4)歲，平均病程為(8.1±4.8)d。綜合康復(fù)治療組男30例，女24例，年齡56～75歲，平均(65.8±13.6)歲；平均病程(8.1±5.1)d。對照組男24例，女18例，年齡58～79歲，平均(66.4±12.8)歲；平均病程(8.2±4.9)d。2組一般資料組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)納入經(jīng)顱腦CT或MRI確診的初發(fā)腦梗死患者，腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)[1]。入選患者要求年齡范圍56～79歲，生命體征平穩(wěn)后1周內(nèi)，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>8分，且有肢體功能障礙，自愿簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)心功能不全、腎功能不全、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、活動性肝病、癡呆、惡性腫瘤、四肢癱；病史>3周；家住較遠(yuǎn)或外地不愿或無法隨訪者；既往有精神病史；以往患過腦卒中遺留肢體功能障礙的患者；有四肢骨關(guān)節(jié)疾病所致的功能障礙。

1．4治療方法 2組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復(fù)治療組及早給予規(guī)范化的康復(fù)治療，實(shí)行三級康復(fù)治療。其中在神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科病房內(nèi)進(jìn)行一二級康復(fù)，家庭干預(yù)作為三級康復(fù)的主要手段。綜合康復(fù)治療包括物理因子治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能電刺激、脈沖中頻電刺激、紅外線療法、肌電生物反饋療法、氣壓治療等)、運(yùn)動療法、作業(yè)治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、針灸推拿等。其中運(yùn)動療法主要采用包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Kabat-Knott-Voss技術(shù)等在內(nèi)的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)。以上治療，2次/d，每周治療5 d。從入組開始，由治療師進(jìn)行一對一康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)教會患者家屬或特定陪護(hù)正確的輔助訓(xùn)練方法，以便逐漸過渡到家庭干預(yù)。家庭干預(yù)期間每2～4周來門診就診1次，由主管治療師指導(dǎo)患者及家屬，并調(diào)整下一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對照組由于各種原因未給予規(guī)范化的康復(fù)治療，只接受醫(yī)生口頭指導(dǎo)或家屬根據(jù)自己的理解幫助患者活動。

1．5評定方法 每位患者由一位康復(fù)治療師在入組時(shí)、病程1月末、3月末和6月末在單盲的情況下采用。

1．5.1Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定(FMA)：FMA包括對上肢運(yùn)動功能和下肢運(yùn)動功能的評定。上肢滿分66分，下肢滿分34分，總分滿分100分為正常，分值越高，運(yùn)動功能越好。

1．5.2日常生活活動能力(ADL)評定：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)。包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、二便控制、轉(zhuǎn)移等項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目的評定結(jié)果根據(jù)完成情況分為5級，滿分為100分，分值越高表示受試者ADL能力越好。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析方法，充分考慮干預(yù)因素、測量時(shí)間間隔因素以及兩者的交互作用，應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)方差結(jié)果F值判斷，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組失訪2例，原因?yàn)槟X梗死再次復(fù)發(fā)死亡。表1顯示，2組患者在入組時(shí)FMA和MBI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者各階段的FMA和MBI均較入組時(shí)增高，但對照組FMA和MBI的增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而綜合康復(fù)治療組改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這在3個(gè)月末和6個(gè)月末差異更明顯(P<0.01)。兩兩比較提示，綜合康復(fù)治療組FMA和MBI均優(yōu)于對照組(P<0.05)。隨著病程的進(jìn)展，對照組雖在1個(gè)月末和3個(gè)月末FMA和MBI仍略有改善，但6個(gè)月末FMA和MBI出現(xiàn)了下降(P>0.05)。

表2　2組各階段FMA、MBI評分比較，分)

3討論

腦梗死后其中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重新組織的能力或可塑性[2]，通過綜合康復(fù)治療，尤其是疾病早期的康復(fù)治療，可對腦梗死患者輸入正常的運(yùn)動模式，促進(jìn)大腦功能修復(fù)，提高患者生活的自理能力。國外早有學(xué)者提出，康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)及整體療效越佳[3]。

腦卒中發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，康復(fù)治療可促進(jìn)腦細(xì)胞的重組或功能代償，發(fā)揮腦的“可塑性”效應(yīng)[4-5]?？祻?fù)訓(xùn)練刺激產(chǎn)生了的大量信息傳入中樞，中樞傳出信息，再通過外周感受器的反饋，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的重組[6-8]。本研究表明，包括針灸在內(nèi)的綜合康復(fù)訓(xùn)練組在腦梗死病程的各個(gè)階段FMA和MBI均較對照組有顯著提高(P<0.05)。因此，與對照組比較，綜合康復(fù)治療能更有效提高患者的整體效應(yīng)。這與鄭纓等[9]報(bào)道相一致。

本研究還觀察到，對照組FMA和MBI也有升高，這種升高可能與腦梗死后大腦病變區(qū)域水腫的消退及壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞的改善有關(guān)[6-7，10-12]，另外藥物治療也起了一定的作用。但這種恢復(fù)與綜合康復(fù)治療組比較是顯然不夠的(P<0.05)。且隨著病程的進(jìn)展，在6個(gè)月末時(shí)對照組患者FMA和MBI均出現(xiàn)了減退(P>0.05)，分析產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因：(1)未進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)治療。(2)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等因素[13]。(3)患者在出院后，初起時(shí)主動訓(xùn)練的積極性尚高，出院數(shù)月后，活動積極性下降，運(yùn)動訓(xùn)練減少。(4)其他自身性因素如心理因素和生活習(xí)慣等造成功能退化。

綜上所述，鑒于多種原因社區(qū)康復(fù)在很多地區(qū)還無有效地開展，以神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科病房進(jìn)行一二級康復(fù)，家庭干預(yù)做為三級康復(fù)的康復(fù)治療模式是適合我國國情的較為切實(shí)可行的方法。腦卒中偏癱患者肢體功能改善和日常生活活動能力提高的有效辦法是規(guī)范化的綜合康復(fù)治療[14]。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-04-18)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0066-02