雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形診斷及治療中的價值

張保朋　王道清　程留慧　周　舟　溫澤迎

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科　 鄭州　450000

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雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形診斷及治療中的價值

張保朋王道清程留慧周舟溫澤迎

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州450000

【摘要】目的探討雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形(CAVM)診斷及治療中的臨床價值。方法收集27例行雙源CT腦血管成像檢查的CAVM患者的資料，采用MPR(多平面重建)、VR(容積再現(xiàn))等技術(shù)進行血管重建，對CAVM位置、大小、血管構(gòu)筑進行分析。結(jié)果27例CAVM患者中，病變累及枕葉6例，顳葉5例，額葉3例，頂葉4例，基底節(jié)區(qū)2例，顳、枕葉4例，額、頂葉3例，均清楚顯示畸形血管團、供血動脈及引流靜脈；其中2例合并血管畸形內(nèi)動脈瘤，1例合并血管畸形外動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦出血6例。結(jié)論雙源CT腦血管成像能清楚顯示CAVM畸形血管團的位置、大小及血管構(gòu)筑細節(jié)，對臨床診斷及治療有重要價值。

【關(guān)鍵詞】腦動靜脈畸形；CT血管造影術(shù)

腦動靜脈畸形(cerebral arteriovenous mlformafions ，CAVM)是出血性腦卒中常見原因之一，也是最常見的顱內(nèi)血管畸形，隨著患者年齡的增長，病變范圍逐漸增大，血管壁鈣化，破裂出血是其最常見并發(fā)癥[1-3]；其病死率及致殘率高；手術(shù)切除、介入栓塞、伽瑪?shù)兜仁瞧渲饕委煼椒?；明確病變位置、大小及血管構(gòu)筑細節(jié)，對選擇和制定治療方案具有重要的臨床意義。本研究收集資料完整的患者27例，通過分析雙源CT腦血管成像腦動靜脈畸形血管情況，探討其對臨床診斷及治療的指導價值。

1資料與方法

1．1一般資料回顧我院2011-03—2014-02行雙源CT腦血管成像的腦動靜脈畸形患者27例，男12例，女15例；年齡19～72歲，平均(41.3±5.78)歲；其中蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，急性腦出血就診6例，無明顯自覺癥狀18例。

1．2檢查方法CT腦動脈成像使用西門子雙源CT(Somatom Defination )進行掃描，先掃定位相，再行CTA掃描，掃描范圍：自頸總動脈分叉處至顱頂，掃描方式為手動跟蹤掃描，以頸內(nèi)動脈近段為監(jiān)測區(qū)，看到對比劑充盈，即手動觸發(fā)掃描，采用非離子型碘對比劑碘帕醇370 mgI/mL，注射速率為4.5 mL/s，經(jīng)肘前靜脈注入對比劑60～70 mL，生理鹽水30～40 mL(依據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整)。圖像重建用雙能軟件重建自動去骨圖像，后處理采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curve plane reformation，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)多種后處理技術(shù)對CAVM血管構(gòu)筑細節(jié)進行評價。

1．3評價方法由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師對雙源CT腦動脈CTA圖像進行評估。主要評估內(nèi)容有：(1)CAVM位置；(2)CAVM大小，結(jié)果分為3個組[4]：A級≤3 cm；B級：>3 cm，<6 cm；O級：>6 cm。(3)CAVM血管構(gòu)筑：供血動脈有無動脈瘤，靜脈回流(淺表、深部、混合)，靜脈回流出口狹窄或擴張。

2結(jié)果

27例患者中，病變累及枕葉6例，顳葉5例，額葉3例，頂葉4例，基底節(jié)區(qū)2例，顳、枕葉4例，額、頂葉3例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，合并急性期腦出血6例，3例見斑點狀或條狀鈣化(圖3)。血管后處理重建均清楚顯示畸形的血管團大小，分布，供血動脈和引流靜脈及有無合并動脈瘤等細節(jié)。共顯示供血動脈34支，其中，椎基底動脈1支，大腦后動脈13支，大腦中動脈14支，大腦前動脈6支。1支供血動脈者16例(圖1)，占59.2%，2支者11例，占40.7%，其中，同側(cè)2支起源不同的動脈供血者4例(圖2a)，1支動脈遠端發(fā)出2支分支供血者7例。靜脈自畸形血管團內(nèi)迂曲擴張并向外走行，引流靜脈1支者13例，部分呈“水母頭”樣表現(xiàn)(圖1)，2支以上者14例，向腦深部靜脈回流者2例，主要向腦外經(jīng)腦表面向矢狀竇等引流者14例(圖2b)，同時向腦深部和表面引流者11例(圖3)。4例合并動脈瘤，占14.8%，3例發(fā)生于畸形血管巢區(qū)，均表現(xiàn)為與動脈相連的呈圓形或橢圓形瘤樣擴張(圖2b)；1例位于血管巢外動脈供血動脈起始處。CAVM大小及血管構(gòu)筑分類見表1。

表1　CAVM大小及血管構(gòu)筑分類　(n)

3討論

3．1AVM概述腦動靜脈畸形是原始動靜脈發(fā)育出現(xiàn)異常從而導致動脈、靜脈直接相通，形成短路的畸形血管團。由于腦動靜脈畸形的血管壁缺乏正常血管平滑肌的完整性，在高速血流的沖擊下，管壁較為薄弱的地方就會出現(xiàn)破裂，并由此引發(fā)腦出血。破裂出血是腦AVM最常見的臨床表現(xiàn)之一，占30%～82%，占顱內(nèi)卒中的2%[4-5]。而顱內(nèi)血腫常造成嚴重的神經(jīng)功能障礙或死亡。

3．2重建AVM血管構(gòu)筑細節(jié)的意義腦動靜脈畸形的診斷和治療需要對患者畸形血管團的血管構(gòu)筑特點及血液動力學變化情況進行詳細分析，如病變的確切部位(有無累及重要功能區(qū))，大小，供血動脈，引流靜脈有無合并動脈瘤等。

CAVM可由一支動脈或多支動脈供血，可以是頸內(nèi)動脈分支和(或)椎基底動脈分支，甚至腦外動脈分支共同供血，顯微手術(shù)切除入路應選擇更容易暴露血管團和供血動脈的部位，且供血動脈往往有過路血管分支供應腦功能區(qū)正常腦組織，介入治療插管時應越過這些分支，盡可能靠近或進入畸形血管團內(nèi)，目的是盡可能完全切除和栓塞畸形團，阻斷動脈供血[6-7]。引流靜脈常為多支，可以向腦深部靜脈和(或)腦表面矢狀竇等引流，顯微手術(shù)時盡可能靠近畸形血管團處結(jié)扎靜脈，盡量減少對正常腦組織血液回流的影響，介入栓塞時，盡可能完全栓塞畸形血管團，一般不做引流靜脈栓塞，避免畸形血管團入路未完全閉塞，出路已封堵而導致出血[8-9]。經(jīng)腦表面走行的引流靜脈易遮蓋畸形血管團，阻擋外科手術(shù)視野，增加手術(shù)操作難度。術(shù)前明確供血動脈及引流靜脈數(shù)目、走行，對指導制定手術(shù)方案、減少對正常腦組織的損傷非常有幫助。本組病例經(jīng)雙源CT腦血管成像，經(jīng)過容積重現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)等多種后處理技術(shù)均清晰顯示供血動脈及引流靜脈數(shù)目、位置及走行情況，尤其是VR技術(shù)能全面清晰顯示供血動脈注入位置及引流靜脈分布，以及血管團與周圍顱骨關(guān)系，為手術(shù)選擇提供幫助。

3．3雙源CT優(yōu)勢雙源64層螺旋CT擁有兩個球管，掃描速度快，空間分辨率和時間分辨率高，輻射劑量小，雙能量掃描可直接減影去骨，其圖像接近DSA成像[10]，可清晰顯示CAVM供血動脈、引流靜脈及有無合并動脈瘤等細節(jié)。在本研究中，所有CAVM患者均通過雙源CT腦動脈血管成像進行診斷，實現(xiàn)了無創(chuàng)性的影像學檢查，且綜合應用多種后處理技術(shù)對CAVM進行全面性的觀察和分析，為患者后續(xù)的治療方案制定及術(shù)后隨訪提供了可靠依據(jù)。

圖1　右側(cè)額葉畸形血管團由右側(cè)大腦前動脈一支分支供血，經(jīng)一支粗大引流靜脈引流至上矢狀竇，引流靜脈遠端呈“水母頭”樣改變　　圖2　供血動脈為左側(cè)大腦中動脈及大腦后動脈分支，經(jīng)兩支引流靜脈引流至上矢狀竇及橫竇，局部可見不規(guī)則形小動脈瘤形成

圖3　右側(cè)基底節(jié)區(qū)較大畸形血管團由椎基底動脈供血，可見多支引流靜脈，其中一支粗大，引流至直竇，瘤巢內(nèi)可見小動脈瘤影及點狀鈣化影

4參考文獻

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(收稿2015-12-12)

【中圖分類號】R814.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0037-03