中醫(yī)急診?？漆t(yī)師臨床帶教體會

趙靜 余鋒 劉南

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對醫(yī)學(xué)人才提出了更高的要求。如何培養(yǎng)有較強(qiáng)臨床能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才以適應(yīng)社會發(fā)展的需要，一直是教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作者努力的方向。而專科醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高實際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長特有階段。本院是一所集教學(xué)、科研、醫(yī)療為基礎(chǔ)的三級甲等綜合中醫(yī)院，在2010年率先成立全國第一個中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地并開展中醫(yī)各?？漆t(yī)師培訓(xùn)。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的獨立醫(yī)學(xué)學(xué)科，有其自身不可替代的特點和規(guī)律性，急診科作為醫(yī)院的窗口，不僅要處理各種危急重癥和突發(fā)事件搶救工作，也要負(fù)責(zé)處理夜間發(fā)病或正常上班時間沒空上醫(yī)院的非急癥患者，如何在繁忙的日常工作中科學(xué)管理，做好中醫(yī)急診?？漆t(yī)師的臨床帶教工作，提高培養(yǎng)質(zhì)量，是每一位帶教老師都應(yīng)該認(rèn)真思考的問題。

1 盡快實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)責(zé)任感與危機(jī)意識

進(jìn)入中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員大多是醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)屆畢業(yè)生，其中本科生及碩士生占較大比例，他們在醫(yī)院已不僅是充當(dāng)實習(xí)生的角色，而是履行住院醫(yī)師職責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的書寫及承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立完成臨床醫(yī)療工作，承擔(dān)帶教低年資實習(xí)生的任務(wù)。這就要求在帶教時盡快促使其從學(xué)生轉(zhuǎn)變到一線醫(yī)生角色，把學(xué)習(xí)對象由書本轉(zhuǎn)向了患者，學(xué)習(xí)場所由教室轉(zhuǎn)到了病房，由單純在學(xué)校時以通過理論考試為目的轉(zhuǎn)變到分析每個患者具體問題、解決問題的軌道上來，培養(yǎng)如何接診患者，通過簡單詢問病史、查體，完善相關(guān)的輔助檢查，然后運用理論知識進(jìn)行快速分析鑒別，做出初步診斷，并確定治療方案。急診科是搶救危重患者的重要場所，具有急危重癥患者多、搶救多、突發(fā)事件多、臨床工作繁重的特點，患者發(fā)病急、病情復(fù)雜多變、隨機(jī)性大、可控性小，因此工作充滿了風(fēng)險。作為急診?？漆t(yī)師應(yīng)在工作中樹立危機(jī)意識，培養(yǎng)較強(qiáng)的責(zé)任感，這樣在處理患者時才能保持充沛的精力、滿腔的熱情和高度的責(zé)任感，將風(fēng)險降到最低，保證醫(yī)療安全。急診醫(yī)學(xué)涉及的領(lǐng)域廣，遠(yuǎn)超過其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，急診工作有危、急、重、雜的特點，有些急診?？漆t(yī)師之前所學(xué)專業(yè)可能非急診專業(yè)，所以在臨床工作中會存在畏難情緒，對急診充滿恐懼感。但急診醫(yī)學(xué)仍是最神圣的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，它不但救死扶傷，還能起死回生，這是急診與其他專業(yè)最大的不同之處。而急診醫(yī)師在這其中又最值得自豪，因可以培養(yǎng)膽大心細(xì)、遇事不慌、靈活應(yīng)變、機(jī)智果斷、動腦動手的品質(zhì)，如果認(rèn)真刻苦，嚴(yán)格按照醫(yī)療常規(guī)履行自己的職責(zé)，肯定會成為一名合格醫(yī)師。

2 培養(yǎng)正確急診思維——降階梯思維

一般而言，診治的過程是通過四診和必要的輔助檢查，排除其他疾病后得出診斷，再決定給予醫(yī)療干預(yù)。但是急診醫(yī)學(xué)的特點是患者就診時間短，所擁有的醫(yī)療資料少，但卻要求醫(yī)師能在最短的時間內(nèi)確定患者所處的狀況，同時對危及生命的多種因素進(jìn)行綜合判斷。因此，要培養(yǎng)專科醫(yī)師在臨床診治工作中，采用從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的“降階梯思維模式”。先針對危及患者生命安全的情況進(jìn)行快速干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步尋找病因，有針對性地進(jìn)行治療。必須培養(yǎng)醫(yī)師善于從現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，在臨床工作中不放過任何蛛絲馬跡，發(fā)現(xiàn)危及患者生命安全的最為危險的因素，抓住當(dāng)前最可能致命的的問題，同時注意尋找病情加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，為進(jìn)一步?？浦委熩A得時間和機(jī)會。比如急性腹痛是臨床常見急癥之一，占急診就治患者的10％以上［1］，腹痛作為一種臨床癥狀，涵蓋的范圍涉及內(nèi)科、外科、婦科等多學(xué)科，病情可輕可重。作為急診?？漆t(yī)師在臨床實踐中首先要確定患者是否存在致死性腹痛的情況，即那些發(fā)病急、病情變化快，死亡率高的腹痛患者。包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂等，對于可能存在高危腹痛的患者，及時完善心電圖、心酶、血淀粉酶、腹平片甚至腹部的CT檢查，只有這樣才能不漏診、不誤診。若為非高危腹痛可不予太多關(guān)注，建議患者轉(zhuǎn)入門診系統(tǒng)檢查和治療。對于腹痛切記不能見腹痛只知腹痛，除了腹部臟器病變可以引起腹痛外，其他如糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死、急性主動脈夾層等情況均可以腹痛為主訴，所以急診專科醫(yī)師首先應(yīng)明確這些情況，在治療后效果改善不明顯時更要注意到這些情況，必要時及時請外科、婦科等專科會診，防止出現(xiàn)醫(yī)療差錯。降階梯思維的目的在于對潛在致命危險疾病和迅速惡化的疾病進(jìn)行可以早期識別和處理，增加患者生存的機(jī)會。

3 發(fā)揚中醫(yī)特色，培養(yǎng)“現(xiàn)代中醫(yī)”

中醫(yī)與西醫(yī)防治疾病各有優(yōu)勢和特點，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，則是目前診治疾病的最佳選擇。中醫(yī)急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)一定要突出中醫(yī)急診特色，即培養(yǎng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西結(jié)合。診治疾病以先中后西、能中不西、中西結(jié)合為原則，用中西醫(yī)兩法診斷，中西醫(yī)結(jié)合，以中醫(yī)治療為主（注意“為主”并不代表不用西藥、現(xiàn)代方法），力爭在治療上真正中西醫(yī)結(jié)合，而不是中西醫(yī)混合。本院急診科是國家中醫(yī)藥管理局急診基地之一，是臨床驗證協(xié)作組單位之一。其中外感發(fā)熱、中風(fēng)病、真心痛是科室優(yōu)勢病種，筆者在培訓(xùn)中除了讓專科醫(yī)師掌握重點專病的診療思路及中西醫(yī)結(jié)合切入點，使醫(yī)師掌握快速中醫(yī)診斷及治療模式外，還不斷強(qiáng)化中醫(yī)基本功練習(xí)如針灸、穴位注射、湯劑等的應(yīng)用。以急性心肌梗死為例：患者主訴胸痛→通過中醫(yī)望、聞、問、切與西醫(yī)視、觸、叩、聽以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查（心肌梗死標(biāo)志物、心電圖等）→確定中醫(yī)診斷為真心痛，西醫(yī)診斷為急性下壁心肌梗死（注意梗死定位、有無合并癥、有無溶栓或介入治療的指征）→中醫(yī)辨證證型歸屬（痰濁瘀阻或氣滯血瘀），為進(jìn)一步治療先用中醫(yī)療法還是西醫(yī)療法，或中西醫(yī)結(jié)合打下基礎(chǔ)［2］。急性胰腺炎予以中藥雙柏散外敷、復(fù)方大黃灌腸液灌腸、電針以及清胰湯通腑泄熱；中風(fēng)患者予以安宮牛黃丸鼻飼、電腦中頻及針灸理療等治療。進(jìn)而使醫(yī)師切身感受到中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性，加強(qiáng)中醫(yī)藥學(xué)習(xí)的自信心和自豪感，逐步了解中西醫(yī)結(jié)合在急診患者中的應(yīng)用。

4 強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，勤學(xué)苦練急診臨床技能

進(jìn)入急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員一般已經(jīng)具備了一定理論水平，但臨床醫(yī)學(xué)畢竟是實踐醫(yī)學(xué)，如何將理論與實踐結(jié)合起來，并盡快適應(yīng)急診的工作環(huán)境和工作方式，是專科醫(yī)師培訓(xùn)的重點內(nèi)容。因培訓(xùn)醫(yī)師的日常工作習(xí)慣和臨床思維尚存在不足，許多醫(yī)師輕視臨床基本功的學(xué)習(xí)與操練，過度依賴輔助檢查。這些均暴露了目前培養(yǎng)工作中存在的弊端，值得反思。急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性和操作性較強(qiáng)的學(xué)科。急診臨床技能培訓(xùn)是中醫(yī)急診?？漆t(yī)師重點掌握的內(nèi)容之一。加強(qiáng)現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是重要的內(nèi)容之一，有文獻(xiàn)報道，在院外心搏驟停患者中，由目擊者實施CPR的存活機(jī)會是未實施者的3倍［3］。在國外心肺復(fù)蘇培訓(xùn)已是醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的必修課，非醫(yī)務(wù)人員中的普及率也已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的水平。徒手心肺復(fù)蘇術(shù)看似簡單，一學(xué)就會，往往一做就錯，所以急診專科醫(yī)師要不斷練習(xí)，掌握操作要領(lǐng)，另一方面也要和護(hù)士密切配合，以求在真正實踐中達(dá)到高水平。除此以外，要求專科醫(yī)師熟練掌握吸痰機(jī)、氣管插管術(shù)、除顫儀的使用以及深靜脈穿刺技術(shù)等，以適應(yīng)急診工作的需要。

5 培養(yǎng)良好的溝通能力

正確識別和處理急危重癥以及醫(yī)患交流溝通能力的培養(yǎng)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)前進(jìn)的方向，一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，除了需要精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德及熟悉法律之外，還需要良好的醫(yī)患溝通能力［4］。急診患者因病情危重，家屬比較著急，要求醫(yī)師迅速診斷和解除病痛，但事實上有時很難達(dá)到患者家屬的要求，這時醫(yī)療矛盾就出現(xiàn)了。為了防止醫(yī)療矛盾發(fā)生，要求急診專科醫(yī)師在臨床實踐中不妨采用換位思考，多從患者家屬角度考慮問題，盡量用患者家屬可以理解的言語來交流，告知病情，目前明確診斷的內(nèi)容以及尚不明確診斷的內(nèi)容，告知醫(yī)生所要采用的診斷及治療手段，增加患者家屬的信任度，建立患者家屬對醫(yī)師的信賴關(guān)系，最終提高醫(yī)療質(zhì)量。

6 結(jié)語

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，推行專科醫(yī)師培訓(xùn)制度是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才成長的必然要求，也是促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。年輕醫(yī)師的培養(yǎng)和成長關(guān)系到我國醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)，合理規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是建設(shè)合格醫(yī)師隊伍的關(guān)鍵。?？漆t(yī)師是各專科醫(yī)生隊伍金字塔結(jié)構(gòu)中的塔基，只有基礎(chǔ)夯實，才能源源不斷地為上一個層次輸送優(yōu)秀人才，保證高、中、初級醫(yī)師隊伍的連續(xù)性和穩(wěn)定性。相信隨著規(guī)范化培訓(xùn)工作的深化、細(xì)化，我國中醫(yī)專科醫(yī)生的整體水平將會不斷提高。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：229-237.

［2］陳鏡合.芻議現(xiàn)代中醫(yī)［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（1）：1-4.

［3］Herlitz J，Ekstrom L，Wennerblom B，et al.Effect of bystander initiated cardiopulmonary resuscitation on ventricular fibrillation and survival after witnessed cardiac arrest outside hospital［J］.Br Heart J，1994，72：408.

［4］何珂.淺談臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生溝通能力課程體系的創(chuàng)建［J］航空航天醫(yī)藥，2009，20（12）：101.