膽道閉鎖的診療歷程及思考

張金哲

膽道閉鎖的診療歷程及思考

張金哲

摘要：本文對(duì)國(guó)內(nèi)外膽道閉鎖的診療過程進(jìn)行了歷史性回顧，分析了膽道閉鎖的診療現(xiàn)狀，指出目前尚無全國(guó)性登記系統(tǒng)，膽道閉鎖的早期篩查工作未能全面開展，并從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽管炎及膽汁性肝硬變等方面對(duì)葛西術(shù)后的影響因素提出了自己的看法，建議改善膽道閉鎖患兒的預(yù)后需要全國(guó)多中心協(xié)作。

關(guān)鍵詞：膽道閉鎖；篩查；葛西手術(shù)；肝移植

膽道閉鎖在我國(guó)可謂常見病，目前治療效果很不滿意。從組織病理學(xué)來看，膽道閉鎖是新生兒出生后的進(jìn)行性膽道炎性疾病，進(jìn)一步發(fā)展為梗阻性、膽汁性肝硬變，一般于出生后一兩年內(nèi)死亡。該病是否先天形成尚無明確定論，很多學(xué)說都有爭(zhēng)議。現(xiàn)就新生兒膽道閉鎖診療的發(fā)展歷程及存在的問題，談?wù)勎业捏w會(huì)。

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（郵編100045）

1953年Gross小兒外科學(xué)中提出胚胎2個(gè)月時(shí)的中腸上段形成實(shí)心期空化不全理論：胚胎時(shí)的肝芽分兩支，分別形成肝與膽，均來自中腸前端（十二指腸前身）的憩室，自然也應(yīng)有實(shí)心期與空化期。肝芽膽支空化不全就形成肝外膽道閉鎖，即Gross所謂的“可治型”。此外，新生兒黃疸的后天性病毒感染理論在國(guó)際上研究的也很廣泛。目前很多學(xué)者已從基因工程學(xué)研究入手，然而長(zhǎng)期以來臨床上仍按Gross肝外“梗阻”的理論進(jìn)行治療。

1959年，日本學(xué)者葛西首次創(chuàng)建了“肝門空腸吻合術(shù)（hepatic portoenterostomy，HPE）”，患兒得以長(zhǎng)期存活。1984年葛西退休會(huì)上，我見過1例活了29年的膽道閉鎖患者（據(jù)說1988年死于肝硬變）。葛西手術(shù)成功后很快就在世界范圍內(nèi)廣泛流行，并且有了各種改良與發(fā)展。針對(duì)葛西術(shù)后膽管炎問題，日本早期有駿河手術(shù)、澤口手術(shù)等。葛西也把最初簡(jiǎn)單的肝門空腸吻合術(shù)改為雙Roux-en-Y代膽道造瘺手術(shù)，并且有時(shí)需引流2～4年才能關(guān)瘺。我國(guó)小兒外科是從1950年開始，當(dāng)時(shí)與葛西同時(shí)研究膽道閉鎖的有武漢同濟(jì)醫(yī)院高有炳設(shè)計(jì)的肝門戳洞法（用止血棉包裹小段橡皮導(dǎo)管插入肝門的戳洞中約5 cm深，肝門外罩以空腸Roux-en-Y吻合）；我在北京兒童醫(yī)院設(shè)計(jì)的肝左外葉切除法（將肝切面與劈開的Roux-en-Y空腸吻合）。兩者都是在Gross的胚胎發(fā)育不良理論基礎(chǔ)上形成的設(shè)想，手術(shù)均不成功。

我國(guó)各地新生兒膽道閉鎖始終以葛西手術(shù)治療為主，同時(shí)也有很多發(fā)展。1962年臺(tái)灣洪文宗提出分析十二指腸液簡(jiǎn)化同位素診斷法以鑒別完全性膽道閉鎖。1980年我設(shè)計(jì)了“矩形瓣防反流”及“胃大彎管代膽道肝門釘合法”，簡(jiǎn)化并豐富了葛西手術(shù)的技術(shù)發(fā)展。廣州李桂生利用“茵陳梔子湯”中藥退黃，展示了中醫(yī)藥在膽道閉鎖術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。特別是北京李龍腹腔鏡肝門手術(shù)的成功，為葛西手術(shù)在中國(guó)的發(fā)展注入了新活力。但是迄今葛西術(shù)后長(zhǎng)期生存率仍讓人失望。日本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，葛西術(shù)后活到30歲以上的患者報(bào)道不足20%。因此，小兒肝移植技術(shù)成功后，大有摒棄葛西手術(shù)的呼聲。

1982年我到匹茲堡訪問Thomas E.Starzl醫(yī)生，他贊成肝移植用于膽道閉鎖的治療，但當(dāng)時(shí)他本人尚未做過。近三十年來，兒童肝移植用于治療膽道閉鎖的手術(shù)成功率已達(dá)90%，極大地延長(zhǎng)了患者的術(shù)后生存時(shí)間，但至今膽道閉鎖肝移植歷史尚不過三十年，其遠(yuǎn)期效果有待評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)在肝移植方面已積累充分的經(jīng)驗(yàn)，特別是臺(tái)灣與香港地區(qū)活體親屬供肝手術(shù)的成功，為嬰兒肝移植開辟了新的道路，進(jìn)一步研究必有突破。不要像我國(guó)五十年代的研究，功虧一簣。

目前新生兒膽道閉鎖治療存在盲目性，基礎(chǔ)問題有待解決。我國(guó)膽道閉鎖患者較多，臨床也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，遺憾的是至今尚無像日本的全國(guó)性登記、統(tǒng)計(jì)與交流機(jī)構(gòu)，也沒有一個(gè)系統(tǒng)的發(fā)病和死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。日本每年對(duì)膽道閉鎖患兒資料進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)計(jì)，每4年舉行1次關(guān)于膽道閉鎖的國(guó)際討論會(huì)。因此，當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)該有人出面組織專題組，加強(qiáng)全國(guó)同領(lǐng)域協(xié)作，列出具體的研究計(jì)劃。近年來天津詹江華、高偉等組織舉辦的“膽道閉鎖與小兒肝移植高峰論壇”是一個(gè)良好的開端，祝愿他們發(fā)展順利，成績(jī)輝煌。

葛西術(shù)后可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，這期間大有工作可做，很多問題可以研究。即使患者最后仍然發(fā)展為肝衰竭，此時(shí)再行肝移植，至少也能容得時(shí)間，緩解肝源短缺和解決費(fèi)用太高的矛盾。

作為一名老外科醫(yī)生，我愿對(duì)葛西手術(shù)后的死亡因素談?wù)勎业目捶ā?/p>

首先要解決手術(shù)時(shí)間問題。膽道閉鎖患兒若出生后3個(gè)月以上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后存活率較低，因此應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。現(xiàn)在每個(gè)家庭生孩子少了，父母育兒經(jīng)驗(yàn)不足，需大力普及新生兒教育，使每個(gè)家庭都懂得新生兒怎樣是健康、怎樣是有病。2015年春節(jié)我受邀為社區(qū)寫春聯(lián)，我寫了上聯(lián)：“笑有聲，哭有力，能吃能睡”；下聯(lián)“拉金條，尿銀線，每周長(zhǎng)高”。拉白屎、撒黃尿就要考慮膽道閉鎖，大便不成軟條、小便不成單線就不正常。一周癥狀沒有改善，就應(yīng)看醫(yī)生。新生兒隱蔽性畸形及腫瘤毫無癥狀，只能靠家庭觀察才能及早發(fā)現(xiàn)。

第二是術(shù)后膽管炎（反流性感染或無菌性刺激）及膽汁性肝硬變等，都表現(xiàn)為術(shù)后退黃不利或退后復(fù)發(fā)。目前針對(duì)膽道閉鎖臨床一般都爭(zhēng)取盡早手術(shù)，術(shù)后造瘺引流及使用防反流瓣，大劑量的激素或前列腺素及抗菌藥治療，中西藥利膽，必要時(shí)行肝門再探查手術(shù)等。以上諸多方法為改進(jìn)和彌補(bǔ)葛西術(shù)后退黃不利積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但遺憾的是未能總結(jié)出系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，葛西術(shù)后合并癥的根本原因是手術(shù)損傷，包括：分離廣、時(shí)間長(zhǎng)、打擊大、出血多。提高手術(shù)技術(shù)，特別是腹腔鏡技術(shù)的提高，可以避免很多合并癥。只有保存了自身抗病的能力，藥物才能協(xié)助抗菌。代膽道內(nèi)通過肝分泌的膽汁流量小、流速慢、易滯留也是逆行性感染與結(jié)石的主要因素。

目前，小兒外科醫(yī)生做葛西手術(shù)慣用空腸Roux-en-Y做代膽道。然而空腸比正常膽道容積大得多，這必然導(dǎo)致膽汁滯留。岡田正曾把空腸修剪縮小，Rahensperger曾用短段空腸架于肝門和十二指腸之間。目前發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)空腸膽支以防反流，感染反而更多。我曾設(shè)計(jì)用自動(dòng)吻合器切取胃大彎做成代膽道管，同時(shí)采用6針肝門釘合方法代替常規(guī)吻合，手術(shù)簡(jiǎn)單，管直而細(xì)。但當(dāng)時(shí)只作為姑息療法用于肝硬變嚴(yán)重的晚期患兒，代膽道管口暫時(shí)提出造瘺，術(shù)后證實(shí)手術(shù)可行，引流成功?？上桌砥诨純盒g(shù)后均未能活到關(guān)瘺，未能取得最后經(jīng)驗(yàn)。

總之，葛西手術(shù)有改革和提高的前途，大有文章可做。肝移植必須進(jìn)一步提高成功率作為最后的保障。我們必須意識(shí)到，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，可用的肝源勢(shì)必更少，不是“可持續(xù)發(fā)展”之路。最根本的奮斗目標(biāo)還應(yīng)該是研究病因、病理、基因工程，更需要全國(guó)同道的共同協(xié)作。

作者簡(jiǎn)介：張金哲（1920-），天津市人，中共黨員。中國(guó)工程院院士。1946年畢業(yè)于上海醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)任北京兒童醫(yī)院外科主任醫(yī)師，小兒外科特級(jí)專家，首都醫(yī)科大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。1950年在前北大醫(yī)學(xué)院建立了我國(guó)首個(gè)小兒外科專業(yè)，是我國(guó)小兒外科的主要?jiǎng)?chuàng)始人之一，于1955年在北京兒童醫(yī)院內(nèi)建立了各類分專業(yè)較全的小兒外科。1958年受衛(wèi)生部委托開辦全國(guó)小兒外科醫(yī)師進(jìn)修班，學(xué)員遍及全國(guó)，多成為各地小兒外科早期帶頭人及骨干。1964年作為發(fā)起人及主要籌辦人開始籌建小兒外科學(xué)會(huì)及相關(guān)雜志。1987年正式成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)，并擔(dān)任首屆主任委員，在國(guó)際同行中享有較高的學(xué)術(shù)聲譽(yù)。曾連任亞洲小兒外科學(xué)會(huì)執(zhí)行委員，太平洋小兒外科學(xué)會(huì)中國(guó)地區(qū)主席，《Journal of Pediatric Surgery》及《Pediatric Surgery International》海外顧問。六十多年來一直致力于小兒外科臨床及科研工作。早年間主要從事小兒外科急癥研究，改革開放后以先天性消化道畸形為研究重點(diǎn)，近年來主要關(guān)注小兒腫瘤臨床研究及小兒外科第三態(tài)與透明醫(yī)學(xué)等前沿問題的研究與宣傳。曾有不少小兒外科技術(shù)改進(jìn)與創(chuàng)造，其中如先天性巨結(jié)腸手術(shù)的“張氏鉗”、先天性膽道畸形手術(shù)的防反流“張氏瓣”、先天性無肛門手術(shù)中的“張氏膜”，以及新生兒肛腸一期根治手術(shù)等，均為國(guó)際同行稱道。發(fā)表中外文論文250余篇，著有《張金哲小兒外科學(xué)》、《小兒門診外科學(xué)》、《實(shí)用新型小兒外科手術(shù)圖解》、《現(xiàn)代小兒腫瘤外科學(xué)》等專業(yè)書籍四十余部，出版科普著作十余冊(cè)，獲省部級(jí)以上科學(xué)進(jìn)步成果獎(jiǎng)十多項(xiàng)。1991年被授予突出貢獻(xiàn)科普作家稱號(hào)?？姑涝瘯r(shí)曾任北京市志愿手術(shù)隊(duì)長(zhǎng)，立一等功兩次。曾任第七屆、第八屆全國(guó)政協(xié)委員。1997年入選為中國(guó)工程院院士。2000年獲英國(guó)皇家學(xué)會(huì)“丹尼斯·布朗（Denis Brown）”金獎(jiǎng)，為國(guó)際小兒外科最高貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。2006年獲英國(guó)皇家學(xué)會(huì)外科學(xué)院榮譽(yù)院士稱號(hào)。2010年獲世界小兒外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)終身成就獎(jiǎng)及宋慶齡基金會(huì)兒科終身成就獎(jiǎng)。2015年被評(píng)為“最美醫(yī)生”?，F(xiàn)已96歲高齡，仍在臨床崗位上工作。

中圖分類號(hào)：R657.4+4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C

DOI：10.11958/20160274

Current thinking on the treatment of biliary atresia

ZHANG Jinzhe
Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

Abstract：This article made a historic review on the treatment and diagnosis process of biliary atresia at home and abroad,and analyzed the problems of diagnosis and treatment on biliary atresia.The author points out that there is no registered system in domestic,which results in screening job has been unable to conduct substantive work for many years. The author also puts forward his own views about the postoperative influence factors including the time of Kasai operation, postoperative cholangitis,biliary cirrhosis and other issues,and suggests that improving the prognosis of children with biliary atresia needs the cooperation among national colleagues to work together.

Key words：biliary atresia;screening;Kasai operation;liver transplantation