孕婦的煩惱

南方周末記者 楊雪 南方周末實習生 魏馮 施佳琦

在北京市三甲醫(yī)院里，孕婦如果6周左右沒有建檔，就很難再搶到名額了。如果不建檔，絕大多數(shù)公立醫(yī)院不會給孕婦產檢，以及預留分娩床位。因此，為了爭奪一個建檔指標，人們連夜排隊、托關系、找“黃?！?，用盡各種招數(shù)。

“建檔難的本質是優(yōu)質的產科服務機構少，難以適應分娩量增加，以及孕婦產檢和分娩要求提高這雙重考驗。北京市產科床位絕對數(shù)并不少，很多二級醫(yī)院、區(qū)縣婦幼保健院、私立醫(yī)院等建檔也不是很困難。但是大家都蜂擁到三甲大醫(yī)院建檔，導致大醫(yī)院產科床位相對不足?！?/p>

“‘黃牛的存在說明了供給出現(xiàn)了問題，是市場失調的一個結果。如果國家把醫(yī)療服務市場放開，就不會出現(xiàn)這些現(xiàn)象了。計劃經(jīng)濟時代才會出現(xiàn)短缺?！?/p>

南方周末記者 楊雪

發(fā)自北京

南方周末實習生 魏馮 施佳琦

2016年7月19日，這是一個暴雨之后的清晨，潮熱的空氣黏在人們的皮膚上，使整個人渾身濕答答的。

天還沒透亮，北京婦產醫(yī)院的門診大廳里，已經(jīng)分別有20多人在掛號和建卡兩處窗口排起了長隊。墻上的電子屏幕顯示，截至目前，該院預產期在明年3月之前的建檔名額已滿。

建檔，是公立醫(yī)院接收孕婦的標志。只有建檔成功后，才能保證有分娩床位。由于“全面二孩”政策施行，以及中國傳統(tǒng)觀念對“屬猴”的偏愛，讓北京的醫(yī)療系統(tǒng)在2016年面臨巨大考驗。

北京市衛(wèi)計委回復南方周末記者稱，在現(xiàn)有資源條件下，滿負荷或局部超負荷運行，京城每月最大解產能力為2.3萬-2.5萬人，全年最大解產孕產婦30萬人。實際數(shù)字遠遠超過了全市醫(yī)療系統(tǒng)的承載能力。根據(jù)公開資料顯示，今年3月北京市社區(qū)孕產婦單月建冊量首次突破了3萬。

多位學者判斷，分娩高峰將至少持續(xù)十年。人們逐漸發(fā)現(xiàn)，從受精卵形成的那一刻開始，一場爭奪建檔指標的戰(zhàn)役已經(jīng)悄然開始。

優(yōu)質產科服務機構匱乏

在這場建檔爭奪戰(zhàn)中，安貞醫(yī)院產科主任李燕娜切身感受到了人們的瘋狂。

“很多孕婦一發(fā)現(xiàn)懷孕，才二十多天就過來了。”李燕娜說，“由于醫(yī)院規(guī)定建檔必須能看見胎心、胎芽，就有人拿假的檢查單，也有冒充懷孕的先來占個位，還有流產的也占在那兒?！?/p>

南方周末記者經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)，目前在北京市三甲醫(yī)院里，孕婦如果6周左右沒有建檔，就很難再搶到名額了。如果不建檔，絕大多數(shù)公立醫(yī)院不會給孕婦產檢，以及預留分娩床位。因此，為了爭奪一個建檔指標，人們連夜排隊、托關系、找“黃?！保帽M各種招數(shù)。

事實上，過去在公立醫(yī)院建檔并不難，即便懷孕滿三個月也可以建檔。情況從2014年出現(xiàn)變化，一個明顯標志是，產科的工作量開始顯著增加。李燕娜記得，那時恰逢“單獨二孩”放開，今年則是面臨“全面二孩“政策的實施，加上猴年生育高峰，“建檔量已經(jīng)遠遠超過了醫(yī)院床位的容納能力”。

建檔數(shù)是根據(jù)床位、平均住院時間、醫(yī)護人員數(shù)量來計算的。以往安貞醫(yī)院產科的建檔量一直控制在每月150至200個，2014年達到了每月250個，今年5月末次月經(jīng)的建檔數(shù)字卻已經(jīng)攀升到了400。

建檔也并非一個醫(yī)生說了算。以安貞醫(yī)院為例，通常情況下，每個月前80個名額，門診醫(yī)生有權限開預約登記條；在80-200個之間，就只有三個主任（包括副主任）有權力建檔；超過200個以后，只有正主任可以批。

李燕娜和同事們經(jīng)常遇到的問題是，建檔條還沒開出去，內部微信群里剩余名額的數(shù)量又減少了。

對于許多公立醫(yī)院來說，本身女性職工就占據(jù)多數(shù)，如果她們懷孕，肯定優(yōu)先考慮本院職工建檔，其次會照顧當?shù)厣鐓^(qū)（指產婦戶口在哪個社區(qū)，如果建不上檔，社區(qū)就幫忙給對方找社區(qū)范圍內的醫(yī)院）。

安貞醫(yī)院是妊娠合并心臟病轉會診中心，按照衛(wèi)生部門的要求，80%的病床要接待高危病人，這讓普通孕婦很難在此建檔。

“建檔難的本質是優(yōu)質的產科服務機構少，難以適應分娩量增加，以及孕婦產檢和分娩要求提高這雙重考驗?！眳f(xié)和醫(yī)院婦產科主治醫(yī)師彭澍告訴南方周末記者，“北京市產科床位絕對數(shù)并不少，很多二級醫(yī)院、區(qū)縣婦幼保健院、私立醫(yī)院等建檔也不是很困難。但是大家都蜂擁到三甲大醫(yī)院建檔，導致大醫(yī)院產科床位相對不足?！?/p>

按照規(guī)定，安貞醫(yī)院產科的正規(guī)床位只有35張床，后來又加了13張床，但仍舊滿足不了需求，于是現(xiàn)在又向婦科借了12張床，湊在一起總共60張床。

“加床比正式床要小，不能搖起來?！崩钛嗄然貞?，“過去我們都沒有固定的手術臺，要給高危產婦做手術還得和其他科室的醫(yī)生商量。曾經(jīng)最瘋狂的時候，孕婦來了就坐在過道的小板凳上?！?/p>

割裂的系統(tǒng)

南方周末記者發(fā)現(xiàn)，孕婦建檔難的另一個原因在于，醫(yī)療系統(tǒng)內部相互割裂，基層醫(yī)療機構并沒有按照政策設計者的愿望，起到緩解高分娩量所帶來的生產壓力。

2014年，為了緩解孕產壓力，北京市規(guī)定懷孕滿6周后，孕婦必須先到戶籍所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心先建立《母子健康檔案》，完成基本信息采集與高危因素初篩后，才能建檔。

現(xiàn)實情況卻是，很多孕婦還不到6周就想來領走手冊，好盡快建檔。“有的孕婦跟我們哭半天，說沒地兒生孩子了?！币晃徊辉妇呙纳鐓^(qū)醫(yī)生說。為了盡快建檔，也有孕婦甚至謊報懷孕天數(shù)。一位穆姓孕婦懷孕五周多就向社區(qū)醫(yī)院謊報了末次月經(jīng)，稱自己已經(jīng)孕6周，她只出示了驗血單，就順利拿到了手冊。

就連社區(qū)醫(yī)生也承認，目前基層婦幼保健機構并沒有真正起到作用。西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保科主任呂麗麗透露，“我們只是起到了把基礎信息錄入系統(tǒng)的作用。說實在的，就是讓孕婦多跑一趟，多拐了一個彎?！?/p>

即便如此，由于懷孕人數(shù)猛增，社區(qū)醫(yī)院也變得不堪重負。豐臺區(qū)花鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦女保健科趙醫(yī)生在接受南方周末記者采訪時表示，今年為孕婦建冊的數(shù)量比去年翻了兩倍多，“最多的時候，一天要建16個檔案，平均每個檔案要建40-50分鐘?！?/p>

社區(qū)醫(yī)院面臨的另一重壓力在于，他們需要對社區(qū)內的孕婦進行全程管理，孕婦生產只是一個環(huán)節(jié)，孕婦出院后也要負責，包括產后有沒有出血，有沒有其他病癥出現(xiàn)，都需要監(jiān)測。

“他們生完孩子從三甲醫(yī)院出院了，這個風險都扣到我們頭上。孕期中間我們要做4到5次追訪，孕期結束之后還要做2次家訪，我們是從頭追到尾的，一個人要干好多工作。”在趙醫(yī)生看來，“真正的問題在于，基層醫(yī)療機構與三甲醫(yī)院沒有直接的溝通?！?/p>

從現(xiàn)實情況看，很多孕婦在整個孕期中，系統(tǒng)里的記錄都是空白的。大醫(yī)院給基層醫(yī)院的解釋是：“孕婦太多了沒時間錄”，或者是“系統(tǒng)太慢，每個孕婦錄入信息跟不上”。

這就給社區(qū)醫(yī)院增加了繁重的工作量，社區(qū)需要挨個給孕婦打電話詢問產檢情況，并錄入系統(tǒng)。更加尷尬的是，不僅大醫(yī)院不承認社區(qū)醫(yī)院的產檢結果，就連大醫(yī)院之間也依然無法做到化驗單互認。

“目前的醫(yī)療體系打造了一個非常完整的封閉鏈，比如在三甲醫(yī)院你可以得到各種各樣的好處，有病人、醫(yī)教科研這些資源。然而在社區(qū)醫(yī)院，你就相當于是一個底層，難道你愿意去底層醫(yī)院看病嗎？”婦產科自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、前協(xié)和婦產科副主任龔曉明認為，產院不承認社區(qū)醫(yī)院的檢驗結果，這會把病人往三甲醫(yī)院推，“我們現(xiàn)在看到的結果就是，三甲醫(yī)院越做越大，老百姓就醫(yī)越來越困難?！?/p>

種種現(xiàn)象表明，整個醫(yī)療系統(tǒng)并沒有做好迎接大量新生兒的準備。李燕娜十年前從上海來到北京，她覺得上海的經(jīng)驗可以為北京借鑒。早在2005年之前，上海就開始施行《母子保健手冊》制度，流程相當規(guī)范。如今，上海要求孕婦懷孕三個月時，先在戶口所在地醫(yī)院建小卡，也即產婦健康手冊；懷孕四個月時，再去要生產的醫(yī)院建大卡。

“孕婦拿到手冊就知道上哪個醫(yī)院去，因為建冊開始就按照戶口劃片區(qū)就醫(yī)。三個月更新一次數(shù)量，然后往下面醫(yī)院分。除非有特殊情況，才能轉診。而且即使走關系，也要看戶口。”李燕娜說，上海從社區(qū)開始就卡死了，轉診也要從社區(qū)醫(yī)院走。

西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦?？浦魅螀嘻慃惏l(fā)現(xiàn)，在北京社區(qū)醫(yī)院分流的難點在于，社區(qū)沒有力量去協(xié)調床位，而且每個片區(qū)的孕婦數(shù)量和醫(yī)院床位承載量不一定匹配，不成正比，“況且大醫(yī)院的信息不可能做到實時更新，床位做不到那么精準化?！?/p>

基層婦幼保健機構當然也想掌握一些床位信息，但呂麗麗告訴南方周末記者，比如現(xiàn)在她想了解北京大學醫(yī)院、北京人民醫(yī)院的床位數(shù)，他們給基層婦幼反饋的床位數(shù)都是0，“他們肯定會告訴你沒床位?！?/p>

“灰色生意”

在嚴重的供需矛盾下，孕育出一批靠“幫忙建檔”發(fā)財致富的人。

凌晨5點多，北京婦產醫(yī)院大門到門診大廳三十米左右的距離上，站著三三兩兩的人，有的頭戴帽子，身上挎著黑色腰包，手里拿著一摞名片，吆喝著：“要號么？你去產科？”一路走去，南方周末記者接到了3張遞過來的名片。

在卡片上，印有周一至周五婦科、產科以及特需門診醫(yī)生出診的時間。上面介紹的業(yè)務多種多樣：建檔、床位、開假條、手術、B超、月嫂等，一應俱全。由于三甲醫(yī)院建檔難度陡增，京城各大著名醫(yī)院周圍，催生了不少以此為生的“黃?！?。

懷孕7周多才打算建檔的鐘靜，就是一不留神跟“黃?！背渡狭岁P系。鐘靜最初并沒有意識到建檔這么難，當她發(fā)覺時大多數(shù)醫(yī)院的指標都已經(jīng)滿了。建檔之前需要先辦《母子健康檔案》，剛剛取得北京集體戶口的鐘靜還發(fā)現(xiàn)，集體戶口不能建冊，于是在確認懷孕后，又花了一個星期時間，將戶口從單位遷出，并遷入所在社區(qū)。

為了建檔，她第一個方法是找關系。她動用家里的人脈資源，找到一家醫(yī)院的副院長，對方爽快地答應幫忙。副院長打好招呼之后，鐘靜如約去找該院產科主任。在主任辦公室外排隊等候時，鐘靜看到不斷有人拎著禮品敲門進屋，堂而皇之地“走關系”。自知關系也不夠硬，加上她兩手空空地見主任，遭遇對方極其惡劣的態(tài)度也在所難免。主任只給她開了幾張檢查單子，并表示“要看檢查結果，不一定能建上檔”。

無奈之下，鐘靜直接找了先前幫她掛過號的“黃?！?。一開始，“黃?！币膊]有答應，“說比較難辦”，表示先去問一問關系是否能走通。過了一天，“黃?！贝螂娫捊o鐘靜，表示可以在朝陽區(qū)一家三甲醫(yī)院建檔，總共需要花費1.3萬。鐘靜此時已經(jīng)沒有太多選擇了，爽快地答應了“黃?！钡膱髢r。

第二天早上7點，“黃?！焙鸵粋€開月嫂公司的大姐一起與鐘靜碰面。半個多小時后，一位大哥出現(xiàn)了。大哥其實是一名醫(yī)藥代表，是月嫂公司大姐找他幫忙的。大哥人很和氣，寒暄一陣后，表示先上樓看看醫(yī)生那邊方不方便。過了一會兒，大哥打來電話，讓鐘靜直接上去。此時產科的護士已經(jīng)幫鐘靜掛了一個號，鐘靜拿著號見醫(yī)生，不到20分鐘，就建好檔了。

在建檔過程中，“黃牛”還向鐘靜透露，1.3萬的建檔費是這么分配的：“黃?！焙驮律┕镜拇蠼忝咳朔?000元，醫(yī)藥代表和護士每人3000元，幫忙建檔的醫(yī)生拿5000元。

對于建檔過程中的“灰色生意”，一位不愿具名的某三甲醫(yī)院產科主任告訴南方周末記者，“產科主任一般不會干這個事，肯定是通過科室的其他層面，比如孕婦認識外科的護士，外科的護士又找到我們的護士，再找到我或其他醫(yī)生幫忙建個檔?！?/p>

這種關系轉換中也有可能不收錢?！霸侯I導介紹一個人來，我們難道還收他錢？我們的職工過來，也是不可能收錢的，朋友間幫忙就是人情往來?！痹撝魅瓮嘎?。

在北京各大醫(yī)院門口，“黃?！眰冋f話的口氣也跟他們掌握的關系直接相關。北京婦產醫(yī)院一位郭姓“黃?！闭f：“保你建檔，我們會直接讓你找大夫，不存在什么現(xiàn)場掛號和網(wǎng)上掛號。錢的話以支付寶、微信方式都可以?！?/p>

在該院附近游蕩的另一位“黃牛”更是夸口自己的關系靠譜：“我有熟悉的護士，不是親戚就是朋友，肯定靠譜。建上檔3000塊，建不上一分不收。孕婦本人不想過來也能建檔。”他進一步解釋，“現(xiàn)在雖然一個名額都沒了，但有流產空出來的名額，我們就花點錢讓護士把名額留著。護士直接找醫(yī)生，我們也是給人家錢的，要么就給醫(yī)生買點東西打點一下。”

“‘黃牛的存在說明了供給出現(xiàn)了問題，是市場失調的一個結果。如果國家把醫(yī)療服務市場放開，就不會出現(xiàn)這些現(xiàn)象了?！鼻皡f(xié)和婦產科副主任龔曉明說。

北京婦產醫(yī)院主治醫(yī)師趙輝認為，應該靠市場來調節(jié)，不能把定價規(guī)定得太死，“比如好的專家號就應該定在5000塊，你有錢愿意看就看，同時也要有相關政策來兜底普通患者?！?/p>

現(xiàn)實情況是，產科的醫(yī)療費用一直停留在10年前的水平。“接生費80塊，乳腺按摩費就4塊錢。正常住院分娩3000塊左右，剖腹產5000塊不到?！北本┑谝恢形麽t(yī)結合醫(yī)院副主任醫(yī)師王怡告訴南方周末記者，“這也意味著，一個內科的住院費用可能會相當于兩個產科住院的病人?！?/p>

在市場上私立醫(yī)院的價格，已經(jīng)遠遠超出了公立醫(yī)院。以美中宜和婦兒醫(yī)院為例，順產住院3天花費4萬多，剖腹產住院5天花費6萬多。不僅如此，還有“擇時剖宮產”的套餐項目——“擇時”是指算過良辰吉時，要求幾點幾分生產的家庭?！澳阒灰徺I套餐，我們就會有床位。如果要指定專家，需要點名費?！痹撛阂幻ぷ魅藛T透露。

與公立醫(yī)院匱乏的產科資源不同，美中宜和婦兒醫(yī)院有24個婦產科醫(yī)生和護士，助產士有30個，還分為標準間、家庭間（帶陽臺）、貴賓間（帶廚房）。

根據(jù)南方周末記者調查發(fā)現(xiàn)，目前有不少孕婦已經(jīng)逐漸接受了市場化的私立醫(yī)院，私立醫(yī)院平均每月分娩量可以達到200個左右，這個數(shù)字已經(jīng)和一些二級助產機構接近。

不過，能夠接受私立醫(yī)院動輒數(shù)萬元生產費的家庭，畢竟還是少數(shù)。絕大多數(shù)人依然傾向于公立醫(yī)院。

7月13日，南方周末記者來到協(xié)和醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)正門南側的街道上聚集著大量“黃?！焙歪t(yī)托。在向一名“黃?！痹儐杻r格時，另外一名“黃?！蓖蝗贿^來提醒：“有人來了?！?/p>

瞬時間，數(shù)十名“黃?！奔w往協(xié)和醫(yī)院附近數(shù)百米處的公交站方向走去。當被問及是誰提醒他們集體“遷移”時，一個“黃?！闭f，醫(yī)院里面“管事兒的人”說的。

（應采訪對象要求，鐘靜為化名）