甲狀腺癌全切除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)化監(jiān)測(cè)甲狀旁腺激素的臨床價(jià)值探討

王曉妹，朱文秀，宋　博，烏　音

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　834000)

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·臨床研究·

甲狀腺癌全切除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)化監(jiān)測(cè)甲狀旁腺激素的臨床價(jià)值探討

王曉妹，朱文秀，宋博，烏音

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科834000)

摘要:目的探討常規(guī)化檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)，血清鈣、磷對(duì)甲狀腺癌全切除術(shù)患者的臨床價(jià)值。方法選擇2014年6月至2015年6月在該院行甲狀腺癌全切除術(shù)患者36例，所有病例均經(jīng)病理診斷為甲狀腺癌。PTH采用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)技術(shù)，血清鈣、磷采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。結(jié)果術(shù)后發(fā)生低鈣血癥(PHC)患者16例，發(fā)生率為44.4%，其中PTH術(shù)前檢測(cè)、甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后30 min下降幅度大于70% 13例，占92.85%。結(jié)論甲狀腺癌全切除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)化連續(xù)監(jiān)測(cè)PTH，血清鈣、磷水平，可以早期預(yù)測(cè)和減少骨饑餓綜合征及甲狀腺術(shù)后PHC的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:甲狀腺癌全切除術(shù);甲狀旁腺激素;低鈣血癥

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實(shí)體惡性腫瘤。據(jù)研究報(bào)道，浙江省2007～2011年甲狀腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，以年均29.95%的速度增長(zhǎng)[1]。2012年，在我國(guó)列第4位[2]。女性和男性比例為3∶1，甲狀腺癌已經(jīng)成為近20年來(lái)我國(guó)癌癥譜中女性惡性腫瘤上升速度最快的腫瘤。手術(shù)是甲狀腺癌治療的首選方法，術(shù)后低鈣血癥(PHC)是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為患者口唇、手尖、足尖麻木，進(jìn)而刺痛，全身抽搐等癥狀[3]。甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的甲狀旁腺激素(PTH)，可以調(diào)節(jié)血清鈣、磷水平，其分泌不足可引起血鈣下降，出現(xiàn)手足搐搦癥。PTH釋放的急劇降低可能是產(chǎn)生PHC的原因之一。本文總結(jié)了甲狀腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期PTH變化情況，探討其在圍術(shù)期常規(guī)化檢測(cè)的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月在本院行甲狀腺癌全切除術(shù)患者36例，男9例，女27例，平均年齡(43.5±12.1)歲。所有病例均經(jīng)病理分析診斷為甲狀腺癌，其中乳頭狀癌30例，濾泡狀癌6例。排除術(shù)前已經(jīng)有PHC及腎衰竭的人群。36例手術(shù)均由華西醫(yī)院援疆專(zhuān)家主刀完成，行甲狀腺全切并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中盡一切可能保護(hù)患者甲狀旁腺，排除術(shù)中保護(hù)技巧及術(shù)后處置等手法差異因素。根據(jù)同一患者術(shù)前、術(shù)后30 min PTH下降幅度來(lái)分組，術(shù)前及術(shù)后30 min比較，PTH下降幅度大于或等于70%為A組；PTH下降幅度小于70%為B組。

1.2儀器與試劑羅氏E601及配套電化學(xué)發(fā)光試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；羅氏Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。

1.3方法術(shù)前、甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后30 min、術(shù)后第2天、術(shù)后第7天不同時(shí)間段采集患者靜脈血液3 mL,分離血清后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH，采用鉬酸鹽紫外分光光度法檢測(cè)血清鈣、離子選擇電極法檢測(cè)鉀、比色法測(cè)定鎂及磷。操作過(guò)程嚴(yán)格按照SOP文件執(zhí)行。依據(jù)本實(shí)驗(yàn)室參考范圍：血清鈣正常參考值為2.11～2.52 mmol/L，PTH正常參考值為15～65 pg/mL，血清鈣小于2.11 mmol/L為低血鈣，PTH<15 pg/mL為甲狀旁腺功能低下。所有病例經(jīng)追蹤均無(wú)永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。治愈標(biāo)準(zhǔn)：根治性切除手術(shù)，切口愈合，經(jīng)治療后血清鈣大于2.11 mmoL/L且患者PHC臨床癥狀消失。

2結(jié)果

2.1PHC與PTH關(guān)系36例患者中，術(shù)后發(fā)生PHC(血清鈣小于2.11 mmol/L)的患者16例，經(jīng)臨床證實(shí)，術(shù)后即使PTH在參考范圍內(nèi)，PTH降幅達(dá)到70%以上，患者依然會(huì)發(fā)生PHC，其中A組13例，B組3例。術(shù)后血清鈣正常者20例，A組1例，B組19例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后共出現(xiàn)PTH低患者9例，A組9例，B組0例；PTH正常27例，A組5例，B組22例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后30 min監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)的比較A組PTH、鈣水平與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　術(shù)后30 min監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2　36例甲狀腺癌患者手術(shù)前后各指標(biāo)水平比較±s)

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

2.336例甲狀腺癌患者手術(shù)前后各指標(biāo)水平比較通過(guò)術(shù)后不同時(shí)間段動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，PTH較血清鈣、磷、鎂等指標(biāo)能夠更早預(yù)測(cè)出PHC的發(fā)生。其下降的幅度越大，提示PHC發(fā)生的可能性越大，見(jiàn)表2。

3討論

目前，德國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)治療指南推薦分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式為全甲狀腺癌切除術(shù)。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南將甲狀腺全切術(shù)作為甲狀腺癌的常規(guī)術(shù)式，適應(yīng)證為腫瘤直徑大于或等于1 cm[4]。本研究36例患者依據(jù)病理分型、臨床分期大多雙側(cè)腺體受累或癌累及甲狀腺外組織，故行甲狀腺全切術(shù)。甲狀腺癌手術(shù)首先要在徹底根治腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留患者的正常功能。甲狀腺全切術(shù)的難點(diǎn)是如何保留旁腺，李冬盡[5]報(bào)道應(yīng)用納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中能夠降低甲狀旁腺的誤切率。由于甲狀旁腺功能的減退可導(dǎo)致PHC，多發(fā)生于甲狀腺全切除術(shù)的患者中,發(fā)生率可達(dá)20%～30%[6]。因此，甲狀腺癌的術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)受到足夠的重視，術(shù)中及術(shù)后及時(shí)有效監(jiān)測(cè)甲狀旁腺功能顯得尤為重要。

甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的PTH是堿性單鏈多肽類(lèi)激素，是由84個(gè)氨基酸組成的，它的主要功能是調(diào)節(jié)脊椎動(dòng)物體內(nèi)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。甲狀旁腺的生理功能是通過(guò)PTH作用于體內(nèi)，以骨和腎臟為主要靶器官而發(fā)揮其功能的[7]。

王會(huì)元等[8]曾報(bào)道術(shù)后 1 h PTH ≤13.4 pg/mL 可以預(yù)測(cè)患者將發(fā)生低血鈣的相關(guān)癥狀，敏感度為 94.7%，特異度為 76.9%。認(rèn)為甲狀腺術(shù)后 1 h PTH ≤13.4 pg/mL 的患者發(fā)生低血鈣相關(guān)癥狀的可能性較大，需要補(bǔ)充鈣劑治療以減少患者的不適癥狀。依據(jù)本次研究結(jié)果分析，甲狀腺手術(shù)會(huì)迅速影響甲狀旁腺釋放PTH。甲狀腺術(shù)后30 min監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，PTH水平即有明顯下降，這也與PTH半衰期短比較吻合。當(dāng)甲狀旁腺功能不足時(shí)，PTH水平衰退先于血清鈣出現(xiàn)，在術(shù)后30 min即可捕捉到明顯的趨勢(shì)性變化；而這時(shí)血清鈣還無(wú)法捕捉到明顯的波動(dòng)，說(shuō)明PTH較血清鈣能更加早期、快速地反映出甲狀腺手術(shù)對(duì)于甲狀旁腺功能的影響。術(shù)后1～3 d血清鈣分泌會(huì)達(dá)最低值，同時(shí)伴隨著血清磷分泌的增高，臨床觀測(cè)患者出現(xiàn)骨饑餓綜合征，這也與黃初東等[9]報(bào)道相吻合。本資料顯示有4例患者于術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥，考慮與甲狀腺術(shù)后禁食相關(guān)，一并予以糾正。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、失眠、肢體麻木等癥狀時(shí)，容易與PHC產(chǎn)生重疊癥狀，干擾臨床的判斷，建議出現(xiàn)類(lèi)似癥狀時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)幫助鑒別處理。

術(shù)中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PTH下降幅度大于或等于治療前PTH水平的70%時(shí)(即使PTH檢測(cè)大于或等于15 pg/mL)，伴隨血清磷水平的迅速增高，患者仍可出現(xiàn)甲狀腺術(shù)后PHC，患者需要鈣劑替代治療。甲狀腺內(nèi)細(xì)胞分泌旺盛且神經(jīng)密布，手術(shù)創(chuàng)傷易造成甲狀旁腺分泌功能的損傷，暫時(shí)性甚至永久性功能喪失，無(wú)法正常調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的平衡，導(dǎo)致PHC的發(fā)生[10]。隨著體內(nèi)甲狀旁腺血供的急劇減少，PTH水平減少至70%時(shí)，即使其水平仍在參考范圍之內(nèi)，但是身體的代償機(jī)制尚未發(fā)揮效應(yīng)，導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下的發(fā)生；而當(dāng)PTH下降幅度小于治療前70%的水平時(shí)，其發(fā)生PHC的風(fēng)險(xiǎn)將明顯減少，不需要進(jìn)行鈣劑的補(bǔ)充治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，建議臨床將PTH術(shù)前、甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后30 min下降幅度大于或等于70%作為一項(xiàng)干預(yù)PHC發(fā)生的有效依據(jù)，應(yīng)及時(shí)小劑量靜脈補(bǔ)充鈣劑，減少磷的攝入量，降低PHC的發(fā)生，能夠降低患者不適癥狀，縮短臨床路徑時(shí)間。經(jīng)干預(yù)后一過(guò)性甲狀旁腺功能障礙在術(shù)后7 d左右逐漸恢復(fù)正常，即使尚未完全恢復(fù)也可改為口服方式繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑，后續(xù)追蹤無(wú)反復(fù)性PHC發(fā)生。通過(guò)術(shù)后第7天PTH及血清鈣的水平不斷回升可以看出，甲狀旁腺功能受到的損傷是一過(guò)性的，通過(guò)藥物干預(yù)和自身修復(fù)其功能可以逐步恢復(fù)。手術(shù)1個(gè)月后，通過(guò)對(duì)部分患者的追蹤監(jiān)測(cè)，也再次驗(yàn)證了這一點(diǎn)。術(shù)后第3天左右，在預(yù)防性使用鈣劑的基礎(chǔ)上，部分患者仍出現(xiàn)低鈣、低鎂等情況，導(dǎo)致了患者指端、足尖麻木、刺痛等不適癥狀的加劇。本研究中，36例病例資料說(shuō)明，患者術(shù)后PTH、血鈣、血清鎂的下降程度與患者骨饑餓綜合征表現(xiàn)呈正相關(guān)，在術(shù)后應(yīng)常規(guī)化盡早動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PTH及血清鈣、鎂的變化，便于及早干預(yù)PHC的發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺癌全切除術(shù)圍術(shù)期需要常規(guī)化連續(xù)監(jiān)測(cè)PTH、血鈣、血磷水平，特別是術(shù)中快速檢測(cè)PTH，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后PTH下降的比例，有利于早期預(yù)測(cè)和減少骨饑餓綜合征及甲狀腺術(shù)后PHC的發(fā)生。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.036

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)13-1836-02

(收稿日期：2016-03-15修回日期：2016-05-24)