3種壓瘡評估量表對腫瘤內(nèi)科患者臨床效度的測定

曹　艷， 王　娟， 王　艷， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護理學(xué)院， 2附屬腫瘤醫(yī)院, 3公共衛(wèi)生學(xué)院, 烏魯木齊　830011)

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3種壓瘡評估量表對腫瘤內(nèi)科患者臨床效度的測定

曹艷1， 王娟2， 王艷3， 張翠萍2

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護理學(xué)院，2附屬腫瘤醫(yī)院,3公共衛(wèi)生學(xué)院, 烏魯木齊830011)

摘要:目的測定和比較Braden、Waterlow、Norton 3種壓瘡評估量表在新疆不同民族腫瘤內(nèi)科住院患者中的臨床效度。方法選取2015年6-10月350例新疆某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院患者,應(yīng)用3種壓瘡危險因素評估量表進行壓瘡風(fēng)險評估，現(xiàn)場評估并記錄患者皮膚的完整性及皮膚顏色的變化，比較3種壓瘡危險因素評估量表的靈敏度(Se)、特異度(Sp)和Youden指數(shù)。結(jié)果對腫瘤患者進行壓瘡風(fēng)險因素識別時，Braden量表的平均得分為(16.71±3.74)分,Waterlow量表的平均得分為(14.44±5.70)分,Norton量表的平均得分為(15.67±2.44)分。350例患者中識別壓瘡55例(55處)，識別率為15.7%。Ⅰ期51處，Ⅱ期4處；最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部，共33處，其次是兩側(cè)髂脊10處，髖部8處，足跟2處，其他2處。通過3種壓瘡危險因素評估量表的測定，對于總體、漢族及少數(shù)民族腫瘤內(nèi)科住院患者，Waterlow量表的靈敏度均較好，Youden指數(shù)較大。結(jié)論建議臨床使用Waterlow量表對腫瘤內(nèi)科住院患者進行壓瘡危險因素評估。

關(guān)鍵詞：壓瘡； Braden量表； Waterlow量表； Norton量表； 腫瘤； 少數(shù)民族； 臨床效度

住院患者的壓瘡發(fā)生率一直倍受醫(yī)護人員的關(guān)注，如何降低壓瘡發(fā)生率，仍然是全球臨床護理研究的熱點和難點。由于在腫瘤患者中普遍存在高齡、合并慢性病、營養(yǎng)不良、疼痛等造成的強迫體位等問題，增加了其壓瘡發(fā)生的概率[1]。臨床對壓瘡危險因素的準(zhǔn)確預(yù)測是防治住院患者壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠正確運用臨床效度較好的評估量表至關(guān)重要。臨床護理工作者在篩選住院患者壓瘡風(fēng)險高危人群時，應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、快速的評估，因此選擇合適的壓瘡危險評估量表非常重要。在我國Braden、Waterlow、Norton 3種壓瘡評估量表廣泛應(yīng)用于臨床護理工作，以Braden量表使用最為廣泛。但對于每種壓瘡評估量表的臨床效度研究較少。新疆烏魯木齊市某三級甲等醫(yī)院廣泛收治來自全疆各地的腫瘤患者，近年來腫瘤的發(fā)病率不斷上升，少數(shù)民族腫瘤患者數(shù)量也在不斷增加，在實際的臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)各民族之間飲食情況不同，皮膚類型不同，在語言溝通、理解力方面也存在差異。本研究通過測定3種壓瘡危險評估量表在腫瘤內(nèi)科患者中的臨床效度，為新疆腫瘤內(nèi)科患者篩選出合適的壓瘡評估量表，并且探索漢族與少數(shù)民族腫瘤患者應(yīng)用不同評估量表的差異性，準(zhǔn)確評估住院患者壓瘡危險因素，預(yù)見性地采取壓瘡護理措施，最終提高腫瘤住院患者的壓瘡識別率，從而為腫瘤住院患者提供臨床效度較好的壓瘡風(fēng)險評估工具。

1資料與方法

1.1研究對象采用橫斷面調(diào)查法，于2015年6-10月隨機抽取350例入住腫瘤內(nèi)科患者。男性221例，女性129例，年齡22～87歲,平均年齡為(62.85±12.62)歲。漢族219例，維吾爾族110例，其他民族21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，病理診斷為惡性腫瘤的患者；就診時全身皮膚無壓瘡存在；住院天數(shù)≥7 d；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計住院天數(shù)<7 d；院外已存在壓瘡者；患有皮膚病影響皮膚觀察的患者；病理診斷為良性的腫瘤患者；患者或家屬拒絕評估者。

1.2方法包括：(1)病人一般資料調(diào)查表：性別、年齡、民族、診斷等； (2)Braden量表、Waterlow量表、Norton量表，培訓(xùn)人員分別運用這3種量表對同一例腫瘤內(nèi)科住院患者進行評估，記錄各項評分及每種量表的評分結(jié)果，并且如實記錄皮膚組織的完整性及顏色的改變情況；(3)依據(jù)美國壓瘡顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel)2007年2月發(fā)布的壓瘡分期六大診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅)，但皮膚完整;(2)Ⅰ期: 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處;(3)Ⅱ期: 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡;(4)Ⅲ期: 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道;(5)Ⅳ期: 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道;(6)不能分期: 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。若發(fā)生壓瘡，護士如實記錄分期、發(fā)生部位、治療要點及護理措施等。

2結(jié)果

2.1腫瘤患者壓瘡風(fēng)險因素的識別情況對腫瘤患者壓瘡風(fēng)險因素的識別中，Braden量表的評分為6～23分，平均得分為(16.71±3.74)分；Waterlow量表的評分為5～33分，平均得分為(14.44±5.70)分；Norton量表的評分為2～20分，平均得分為(15.67±2.44)分；運用Braden量表評估時，存在壓瘡風(fēng)險者110例，其中漢族62例，少數(shù)民族48例，無壓瘡風(fēng)險者240例；運用Waterlow量表評估時，存在壓瘡風(fēng)險者165例，其中漢族患者81例，少數(shù)民族患者84例，無壓瘡風(fēng)險者185例；運用Norton量表評估時，存在壓瘡風(fēng)險者96例，其中漢族患者50例，少數(shù)民族患者46例，無壓瘡風(fēng)險者254例。350例患者中識別壓瘡55例(55處)，識別率為15.7%。Ⅰ期51處，Ⅱ期4處；最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部(33處)，其次是兩側(cè)髂脊10處，髖部8處，足跟2處，其他2處(表1)。

表1　壓瘡發(fā)生部位及分期/例(%)

2.23種壓瘡評估量表的臨床效度3種壓瘡危險因素評估量表對總體、漢族及少數(shù)民族腫瘤患者的測定中，Waterlow量表的靈敏度均較好，對于總體腫瘤人群，Braden、Waterlow、Norton量表的Youden指數(shù)分別為0.443、0.535、0.492；對于漢族腫瘤患者Youden指數(shù)分別為0.466、0.543、0.477；對于少數(shù)民族腫瘤患者Youden指數(shù)分別是0.424、0.544、0.519(表2)。

表2　3種壓瘡評估量表的臨床效度

3討論

國內(nèi)外已將壓瘡發(fā)生率作為各醫(yī)療機構(gòu)評介護理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)之一。在國內(nèi)，普遍認(rèn)為患者住院期間壓瘡是完全可以避免，并且絕對可以預(yù)防，因此提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為零。在國外，研究認(rèn)為部分院內(nèi)壓瘡是可以預(yù)防且能避免，而非全部。如住院患者入院前，未發(fā)現(xiàn)局部皮膚組織已存在不可逆的損傷，入院后24～48 h就有發(fā)生壓瘡的潛在風(fēng)險。張水蘭等[2]認(rèn)為護理措施不當(dāng)或不及時確實能發(fā)生壓瘡，但并非所有壓瘡的發(fā)生都?xì)w咎于護理不當(dāng)。研究顯示國內(nèi)對壓瘡的預(yù)測率較國外低，其主要原因是國內(nèi)傳統(tǒng)的“零壓瘡觀念”造成一部分壓瘡的漏報而導(dǎo)致的[3-4]。在實際的臨床護理工作中，護士人力資源短缺，工作量大，壓瘡上報流程較繁瑣，也是造成漏報和不報的原因。當(dāng)患者局部皮膚發(fā)生顏色的改變，且符合壓瘡分期的評判標(biāo)準(zhǔn)時，可視為已發(fā)生壓瘡，但通過及時給予護理措施后，患者的皮膚顏色在30～60 min即可恢復(fù)，在這種情況下，壓瘡上報流程尚未完成，患者皮膚組織的壓瘡已消除，同樣導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡上報率降低。本研究結(jié)果顯示壓瘡的識別率為15.7%(55/350)，低于楊雙利等[5]報道的壓瘡識別率(17.60%),可能與樣本含量有限以及樣本量獲取未考慮外科住院腫瘤患者有關(guān)。本研究中院內(nèi)發(fā)生壓瘡的腫瘤患者經(jīng)護理專家會診、討論、研究及分析，最終診斷為難免性壓瘡。發(fā)生難免性壓瘡多與患者疾病本身有關(guān)，如因疾病限制了患者活動、翻身，而并非護理措施不當(dāng)造成的壓瘡。故由疾病因素而產(chǎn)生的非預(yù)期壓瘡不能作為臨床護理質(zhì)量評介體系的標(biāo)準(zhǔn)之一。

在研究壓瘡風(fēng)險評估表信度、效度的方面，因研究對象的選擇不同，其信度和效度就會存在差異性。通過查閱文獻，Braden量表的信度、效度研究較為完整，其他評估量表的研究相對較少。在信度研究中，王彩鳳等[6]報道Braden量表在各科室中內(nèi)部一致性信度最高(0.548～0.863)，其次是Norton量表(0.476～0.761)，Waterlow量表最低(0.157～0.552)；在內(nèi)容效度方面，王彩鳳等[6]報道Braden量表、Waterlow量表、Norton量表的指數(shù)分別是0.91、0.87、0.85，根據(jù)該研究得出Braden量表信度較高，但預(yù)測能力偏低，Waterlow量表信度和效度低，但預(yù)測能力最好。但在本研究中，由于研究對象存在民族差異，Braden量表評估條目界定不清，對于少數(shù)民族患者可能因理解不準(zhǔn)確而影響量表評分結(jié)果，未能充分體現(xiàn)出Braden量表信度和效度的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示,3種評估量表對于總體、漢族及少數(shù)民族腫瘤患者壓瘡危險因素的評估，Waterlow量表都具有較高的靈敏度，但特異度均低于Braden量表和Norton量表。當(dāng)3種壓瘡評估量表的靈敏度、特異度存在較大的差異時，可以運用Youden指數(shù)來比較量表的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示對于總體腫瘤人群，Braden、Waterlow、Norton量表的Youden指數(shù)分別為0.443、0.535、0.492；對于漢族腫瘤患者人群Youden指數(shù)分別為0.466、0.543、0.477；對于少數(shù)民族腫瘤患者Youden指數(shù)分別是0.424、0.544、0.519。Youden指數(shù)越大，其準(zhǔn)確性越高，由此得出Waterlow量表在不同人群中預(yù)測效果更佳，尤其是對少數(shù)民族腫瘤患者，Waterlow量表的Youden指數(shù)最高，這可能與Waterlow量表中所涉及的個別評估內(nèi)容有關(guān)，如維吾爾族腫瘤患者， 因

生活環(huán)境常伴有烈日和風(fēng)沙，導(dǎo)致其皮膚較為粗糙，同時腫瘤患者使用化療藥物后部分出現(xiàn)皮膚顏色的改變，在評估皮膚類型這一項目時，評估者較多地選擇“顏色差”或“紅斑”的這類選項；本研究中的維吾爾族腫瘤患者有相當(dāng)一部分為生育后的女性，在體形評估項目中多為“肥胖”；哈薩克族腫瘤患者的皮膚較白且薄，評估皮膚時較多地選擇“薄如紙”這一項目。由此可見，在實際臨床護理工作中，評估少數(shù)民族腫瘤患者的壓瘡危險因素時，Braden量表具有一定的局限性，這與其所設(shè)置的評估條目有關(guān)，建議使用Waterlow量表更為準(zhǔn)確。

本研究通過對中晚期腫瘤患者資料的整理分析，結(jié)合臨床護理工作的綜合考量，認(rèn)為Waterlow量表更易于護士操作，且評估項目較為客觀，這對于臨床護理工作者更加準(zhǔn)確地評估腫瘤患者壓瘡危險有一定的幫助。本研究的局限性在于雖測算出了3種評估工具在不同民族腫瘤患者中的臨床效度，但3種量表的臨床效度結(jié)果均不太理想，因此對于3種壓瘡評估量表對腫瘤患者的預(yù)測效果及臨床信度、效度尚須進一步的探究。

參考文獻：

[1]Froiland KG.Wound care of the advanced cancer patient [J]. Hematol Oncol Clin North Am，2002,16(3)：629-639.

[2]張水蘭，時紅梅.壓瘡的護理進展[J].使用護理雜志，2002,18(11):215-216.

[3]方蘅英，林曉嵐，胡愛玲.兩種壓瘡危險評估表預(yù)測效果的比較研究[J].護理研究，2007,21(11):2850-2851.

[4]何華英，王枚，王靜.Waterlow壓瘡危險因素評估表在老年患者中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2007,23(7A)：11-12.

[5]楊雙利，江錦芳． 兩種評估方法預(yù)測腫瘤患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險的效果比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(6)：696-698．

[6]王彩鳳，巫向前.3種評估量表對住院老年人壓瘡預(yù)測能力的比較研究[J].中華護理雜志，2008,43(1):15-18.

(本文編輯王艷)

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2015211C129)

作者簡介：曹艷(1983-)，女，在讀碩士，研究方向：腫瘤護理，護理管理。 通信作者：張翠萍，女，主任護師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：腫瘤護理，護理管理，E-mail:1095312443@qq.com。

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-5551(2016)08-0981-04

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.08.012

[收稿日期：2015-12-10]

The clinical validity of 3 kinds of pressure ulcer assessment scale for cancer patients in department of internal medicine

CAO Yan1, WANG Juan2, WANG Yan3, ZHANG Cuiping2

(1CollegeofNursing,2AffiliatedTumorHospital,3SchoolofPublicHealth，XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo measure and compare the clinical validity of Braden, Waterlow, and Norton three kinds of pressure ulcer assessment scales in cancer patients with different nationalities in the department of internal medicine in Xinjiang. MethodsFrom June to October 2015, 350 cases were selected in a tertiary A-level hospital hospitalized patients and measured with 3 kinds of pressure ulcer risk factors assessment tables by assessing on-site and recording the patients skin integrity and skin color changes. The sensitivity (SE) and specificity (SP) of three kinds of pressure ulcer risk factors assessment scale were compared. ResultsIn the cancer patients, the average score of Braden scale was (16.71±3.74); Waterlow scale average score was (14.44±5.70); Norton scale average score was (15.67±2.44). 55 pressure ulcers were identified in 350 cases and the recognition rate was 15.7%. including 51 in stage I, 4 in stage II; the predilection site of pressure parts was sacrococcygeal region(33 cases); followed by 10 on both sides of the iliac crest, hip, heel, the other two. For all of Han and minority medical oncology inpatients, in the three assessment scale, the sensitivity of the Waterlow scale was the best, and the Youden index was largest. ConclusionWaterlow scale was recommended for the assessment of pressure ulcer to the patients in the department of internal medicine. Keywords: pressure ulcer; Braden scale; Waterlow scale; Norton scale; tumor; minority ; clinical validity