一期應(yīng)用帶血管蒂腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損的臨床療效分析

紀(jì)郁郁， 田景順， 馬　創(chuàng)

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科， 烏魯木齊　830001； 2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院顯微外科， 烏魯木齊　830000;3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科， 烏魯木齊　830054)

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一期應(yīng)用帶血管蒂腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損的臨床療效分析

紀(jì)郁郁1， 田景順2， 馬創(chuàng)3

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科， 烏魯木齊830001；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院顯微外科， 烏魯木齊830000;3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科， 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討一期應(yīng)用帶血管蒂腓骨皮瓣移植修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損的臨床療效。方法自2011年1月—2015年12月，自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科急診切取帶有腓動(dòng)脈供血的腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損31例，其中伴橈骨骨折缺損18例，伴尺骨骨折缺損13例,切取腓骨皮瓣面積為最大為22 cm×10 cm，腓骨移植長(zhǎng)度最長(zhǎng)為為10 cm。結(jié)果31例腓骨皮瓣術(shù)后全部成活。術(shù)后19例獲得1年以上的隨訪，其中18例移植腓骨與尺骨或橈骨完全骨性愈合，愈合時(shí)間平均為6個(gè)月，1例橈骨近骨折端不愈合，但未發(fā)生骨折端移位。19例患者中，前臂功能優(yōu)7例，良12例。19例患者切取腓骨瓣后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，腓總神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)良好。結(jié)論一期應(yīng)用帶血管蒂腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損，方法可靠，效果良好。

關(guān)鍵詞：帶血管蒂腓骨皮瓣； 移植； 尺骨或橈骨缺損； 顯微外科手術(shù)

隨著中國(guó)現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展，在手工業(yè)行業(yè)中因機(jī)械傷所致的高能量傷引起的前臂皮膚軟組織開(kāi)放性缺損合并尺骨或橈骨缺損的嚴(yán)重創(chuàng)傷也經(jīng)常發(fā)生，以往若毀損嚴(yán)重往往選擇截肢，或分期進(jìn)行清創(chuàng)、植骨和內(nèi)固定手術(shù)，但因修復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肢體得不到及時(shí)有效的功能康復(fù)鍛煉而導(dǎo)致患肢失去功能。目前隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，應(yīng)用吻合帶血管游離腓骨皮瓣修復(fù)的方法能較好地解決這種嚴(yán)重的前臂復(fù)合傷[1]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科自2011年1月-2015年12月，急診采用一期吻合帶血管蒂的腓骨骨皮瓣移植修復(fù)前臂皮膚軟組織及尺骨或橈骨缺損31例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組31例，男性25例，女性6例。年齡18～45歲，平均26歲。致傷原因：沖床致傷18例，工程攪拌機(jī)器傷13例。損傷部位：橈骨中下段20例，均伴橈動(dòng)脈損傷，其中19例合并正中神經(jīng)缺損；尺骨中上段11例，伴尺動(dòng)脈損傷10例。皮膚軟組織缺損面積最大為20 cm×7 cm，最小9 cm×3 cm；骨缺損最長(zhǎng)10 cm，最短5 cm：切取腓骨皮瓣最大面積為22 cm×10 cm，最小12 cm×5 cm。

1.2手術(shù)方法本組31例全部急診清創(chuàng)后行一期腓骨皮瓣移植修復(fù)皮膚軟組織及尺骨或橈骨的缺損。手術(shù)人員分2組，一組進(jìn)行供區(qū)的準(zhǔn)備：(1)腓骨皮瓣的設(shè)計(jì)：以小腿腓骨頭至外踝連線為軸線，在該線偏后側(cè)用超聲多普勒探查協(xié)助確定皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)，以腓骨頭下方15～20 cm處的皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)為軸心按超出皮膚缺損大小的1～2 cm設(shè)計(jì)皮瓣。(2)腓骨皮瓣的切?。合劝丛O(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣后側(cè)切口，在深筋膜下掀起皮瓣，皮瓣皮下組織與深筋膜間斷縫合數(shù)針，解剖至比目魚(yú)肌與腓骨長(zhǎng)、短肌肌間隙處，顯露腓動(dòng)、靜脈，保護(hù)腓骨營(yíng)養(yǎng)支及皮動(dòng)脈穿支，游離切斷所需長(zhǎng)度的腓骨，保留腓骨的內(nèi)側(cè)肌袖1 cm，在皮瓣的遠(yuǎn)端及皮瓣的蒂部分別切斷腓動(dòng)、靜脈并標(biāo)記，取下腓骨骨皮瓣，確切止血后關(guān)閉供區(qū)，如創(chuàng)面關(guān)閉張力大時(shí)行創(chuàng)面游離植皮。注意切取腓骨時(shí)，其長(zhǎng)度比實(shí)際骨缺損長(zhǎng)2～4 cm。另一組進(jìn)行受區(qū)的準(zhǔn)備：(1)在患肢上臂系止血帶后，前臂皮膚軟組織及尺橈骨缺損的創(chuàng)面先用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，再用大量0.9%的氯化鈉溶液沖洗，最后用碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪壞死的皮膚、軟組織至血運(yùn)可靠為止，盡可能的去除皮下、肌肉深層隱藏或嵌入的異物，如：泥沙顆粒、金屬、玻璃碎片等。(2)清創(chuàng)完畢后，向缺損創(chuàng)面近心端延長(zhǎng)切口，分離皮膚、軟組織及肌肉，尋找健康的橈動(dòng)、靜脈，在顯微鏡下觀察，動(dòng)、靜血管需達(dá)到內(nèi)膜光滑、未脫落，腔內(nèi)無(wú)血栓形成，血管外壁完整、無(wú)損傷，然后用3-0的絲線標(biāo)記后待用。(3)松止血帶后，創(chuàng)周出血處進(jìn)行電凝止血或損傷的小血管結(jié)扎止血，創(chuàng)面用浸泡慶大霉素溶液的紗布濕敷備用。當(dāng)供區(qū)與受區(qū)完全準(zhǔn)備好后，術(shù)者首先將腓骨植入尺骨或橈骨缺損處，用鋼板內(nèi)固定，將腓骨皮瓣由供區(qū)向受區(qū)游離移植，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)者將腓骨皮瓣中的腓動(dòng)、靜脈與供區(qū)橈動(dòng)、靜脈分別進(jìn)行吻合，吻合完畢后，觀察橈動(dòng)、靜脈通血良好，無(wú)吻合端血液滲漏，腓骨皮瓣顏色紅潤(rùn)，血運(yùn)良好，關(guān)閉創(chuàng)面，包扎敷料時(shí)在移植皮瓣區(qū)留一窗口以便術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)，最后用石膏托外固定患肢。

1.3術(shù)后治療方法為防止術(shù)后血管痙攣需進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛治療；需應(yīng)用擴(kuò)充血容量、抗凝等措施疏通微循環(huán)，如：低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液靜點(diǎn)，罌粟堿120～240 mg分4次靜脈給予，阿司匹林片0.3 mg，每日2～3次口服；使用石膏托制動(dòng)患肢，皮瓣區(qū)給予烤燈24 h持續(xù)照射，室內(nèi)溫度需保持在25°以上等。

2結(jié)果

本組31例腓骨皮瓣術(shù)后全部成活，19例獲得1年以上的隨訪，其中18例移植腓骨與尺骨或橈骨斷端完全骨性愈合，愈合時(shí)間平均為6個(gè)月，1例橈骨近骨折端不愈合，但未發(fā)生骨折端移位。19例患者中前臂功能優(yōu)7例，良12例。切取腓骨瓣后，患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，足部血運(yùn)及感覺(jué)正常。圖1～6為一典型患者的治療經(jīng)過(guò)及術(shù)后隨訪照片。

圖1　術(shù)前右前臂開(kāi)放性損傷

圖2　術(shù)前前臂X光片

圖3　術(shù)中移植帶血管蒂腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織伴橈骨缺損

圖4　術(shù)后3個(gè)月右前臂及手功能恢復(fù)情況

圖5　術(shù)后3個(gè)月復(fù)查移植的腓骨與橈骨

圖6　術(shù)后3個(gè)月取帶血管蒂腓骨皮瓣的右小腿恢復(fù)情況

3討論

前臂皮膚軟組織及骨缺損修復(fù)的傳統(tǒng)治療方法是：一期施行清創(chuàng)，二期用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，三期切開(kāi)皮瓣作植骨處理。這種方法盡管能修復(fù)外傷形成的皮膚軟組織及骨的缺損，但病程較長(zhǎng)，游離的腓骨因缺乏血運(yùn)而喪失抗感染能力，術(shù)后較易出現(xiàn)感染、骨髓炎、骨吸收等情況，從而導(dǎo)致移植手術(shù)失敗。尸體解剖研究[2-3]表明腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支動(dòng)脈有4～6支，供選擇的穿支動(dòng)脈較多，血供豐富?？筛鶕?jù)腓動(dòng)脈穿支的解剖基礎(chǔ)對(duì)移植腓骨的血運(yùn)進(jìn)行簡(jiǎn)單、直觀的監(jiān)測(cè)[4-6]。隨著顯微外科手術(shù)的不斷發(fā)展，該術(shù)式被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。熊洪濤等[7]報(bào)道將吻合血管的游離腓骨皮瓣應(yīng)用于四肢復(fù)合組織缺損的修復(fù)，吻合血管的腓骨移植保留和恢復(fù)了移植腓骨的血運(yùn)，良好的血供不僅增強(qiáng)了免疫細(xì)胞抵抗感染的能力，而且移植后因血供的及時(shí)恢復(fù)，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等與骨愈合相關(guān)的細(xì)胞是具有功能的。單純不帶血供的腓骨移植，只是發(fā)生骨質(zhì)斷端之間的骨細(xì)胞爬行、替代作用，帶血供的腓骨移植愈合過(guò)程如同正常的骨折愈合，不需漫長(zhǎng)的爬行、替代過(guò)程，因此帶血供的腓骨移植具有抗感染和骨的愈合能力[8-9]。

本組31例患者均為外傷導(dǎo)致的前臂皮膚和骨缺損，在不合并其他復(fù)合傷的情況下，我們選擇急診、一期修復(fù)前臂皮膚軟組織和骨的缺損，不但有利于患者外傷后的肢體及早恢復(fù)生理功能，而且縮短了住院時(shí)間，減少了患者的治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示：對(duì)于前臂骨和軟組織的復(fù)合組織缺損的修復(fù)，應(yīng)用帶血管蒂的腓骨皮瓣移植進(jìn)行一期修復(fù)前臂皮膚軟組織缺損伴尺橈骨骨損，具有手術(shù)成功率高、病程明顯縮短、患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。本組19例切取腓骨瓣的供區(qū)均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，因此，我們認(rèn)為應(yīng)用一期帶血管蒂的腓骨皮瓣游離移植修復(fù)前臂復(fù)合組織缺損是一種較為理想的方法。

在治療過(guò)程中我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)以保證手術(shù)成功:(1)患者急診來(lái)院，完善相關(guān)科室的聯(lián)合會(huì)診，排除頭顱、腹部和胸部等復(fù)合損傷。(2) 術(shù)前急診行血管B超檢查脛前、脛后動(dòng)脈是否正常，排除血管的先天畸形，防止腓動(dòng)脈結(jié)扎移植后，引起肢體的遠(yuǎn)端缺血及壞死。(3)腓骨皮瓣切取時(shí)，要明確穿支動(dòng)脈進(jìn)入皮瓣后再作皮瓣前緣切口。(4) 切取腓骨時(shí)，要保護(hù)好肌皮動(dòng)脈穿支血管，在分離腓骨后側(cè)應(yīng)保留腓動(dòng)靜脈的肌袖厚0.5～1.0 cm，以免損傷走行在骨膜與肌袖間腓骨動(dòng)脈所發(fā)出的弓狀動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)支，亦注意勿損傷腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈以免移植腓骨壞死,而且保護(hù)腓骨骨膜血運(yùn)不受破壞。(5)為了維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，腓骨下段要保留足夠的長(zhǎng)度以免造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。(6)小腿血管解剖存在一定變異，臨床已發(fā)現(xiàn)有腓動(dòng)脈代替脛后動(dòng)脈的病例，術(shù)前需詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明這種情況，如果術(shù)中確定有此情況發(fā)生，腓骨瓣移植的手術(shù)方案將不能進(jìn)行。術(shù)中做腓動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)，腓血管斷蒂前要松開(kāi)止血帶觀察預(yù)阻斷腓動(dòng)脈是否會(huì)造成遠(yuǎn)端肢體的缺血，再確定是否繼續(xù)進(jìn)行此術(shù)式，如腓動(dòng)脈阻斷10 min以上足部血供無(wú)改變則繼續(xù)此手術(shù)方式，同時(shí)證實(shí)腓骨骨皮瓣血供是否正常，而且血管蒂必需有足夠的長(zhǎng)度，以滿足在與供區(qū)的正常橈動(dòng)脈吻合的需要。(7)供區(qū)清創(chuàng)后，最好能尋找到多根靜脈進(jìn)行吻合，這樣可以減少皮瓣水腫及由于靜脈回流不暢引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。(8)術(shù)后需使用抗生素抵抗感染，應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等治療，還需密切觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)生動(dòng)靜脈危象及血腫時(shí)能夠及時(shí)、早期處理，必要時(shí)進(jìn)行急診探查動(dòng)靜脈吻合端有無(wú)異常情況。(9)牢固的內(nèi)固定是治療成功的重要措施，雖然帶血管的腓骨移植較傳統(tǒng)的植骨愈合時(shí)間短，但仍需一段時(shí)間的固定，促使移植腓骨與受區(qū)骨愈合后，方可拆除內(nèi)固定鋼板，需定期復(fù)查X線檢查，了解骨性愈合情況，術(shù)后6 w開(kāi)始積極進(jìn)行前臂功能鍛煉。

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(本文編輯王艷)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81560350)

作者簡(jiǎn)介：紀(jì)郁郁(1973-)，女，副主任醫(yī)師，研究方向：整形美容、手外科(修復(fù)重建),E-mail: 。

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2016)08-0975-03

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.08.010

[收稿日期：2016-01-28]

The clinical efficacy of one-stage reconstruction of forearm skin and soft tissue and ulnar or radial defects by using vascularized fibular free flap

JI Yuyu1, TIAN Jingshun2, MA Chuang3

(1DepartmentofPlasticSurgery，ThePeople’sHospitalofXinjiangAutonomousRegion，Urumqi830001，China；2DepartmentofMicrosurgical，TheNorthPeople′sHospitalofXinjiangAutonomousRegion，Urumqi830000，China；3DepartmentofMicrosurgical，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical efficacy of one-stage reconstruction of forearm skin and soft tissue and ulnar or radial defects by using vascularized fibular free flap. MethodsThe fibular flaps were cut to reconstruct the skin and tissue of forearm and ulna or radial defects in 31 cases of emergency of plastic surgery in Xinjiang Autonomous Region People's Hospitalfrom Jan.2011 to Dec.2015，among these cases，18 with radial fracture defects, 13 with ulna. The largest cutting fibular flap was 22 cm×10 cm.The longest fibular transfer length was 10 cm. Results31 cases all survived. 19 cases were followed by us over one year.18 cases completed bony union with fibular and ulna or radius and the average time was 6 months. Only one casewas not healed in proximal of radius， but without fracture displacement. Among the 19 cases, the forearm functions were excellent in 7 cases and good in12 cases. All the 19 patients got a good range of joint movement after the surgery, and cutaneous sensation dominated by the common peroneal recovered well. ConclusionThe method of using vascularized fibular flap to reconstruct the skin and soft tissue of forearm and ulna or radial is reliable and effective.

Keywords:vascularized fibular flap； transplant； ulnar or radial defects； microsurgical