非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)分析

薛 卉，邢志珩，秦 超，李志媛，邢麗華，杜鐘珍

?

·臨床診療提示·

非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)分析

薛 卉，邢志珩，秦 超，李志媛，邢麗華，杜鐘珍

目的探討非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)，并與耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較。方法收集2014年1月—2015年8月天津海河醫(yī)院收治的NTM肺病患者32例為NTM肺病組，另選擇同期本院收治的MDR-TB患者59例為MDR-TB組，回顧性分析兩組患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果NTM肺病組與MDR-TB組患者胸部CT病變累及肺葉數(shù)量分布、單發(fā)空洞、多發(fā)空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NTM肺病組患者胸部CT薄壁空洞檢出率高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、鈣化(肺內(nèi))、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液檢出率低于MDR-TB組(P<0.05)。NTM肺病組患者胸部CT左肺舌葉及右肺中葉的病變、空洞、支氣管擴(kuò)張檢出率高于MDR-TB組(P<0.05)；兩組其他部位及合計(jì)病變、空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論NTM肺病胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)更易見薄壁空洞，MDR-TB更易見厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、鈣化(肺內(nèi))、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液等，NTM肺病與MDR-TB有一定相似性，但亦有各自的特點(diǎn)，可為臨床早期診斷及早期治療提供一定的幫助。

非結(jié)核分枝桿菌；肺??；體層攝影術(shù),發(fā)射型計(jì)算機(jī)；診斷

薛卉，邢志珩，秦超，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(21)：2572-2576.[www.chinagp.net]

XUE H,XING Z H,QIN C,et al.Chest CT imaging characteristics analysis of patients with nontuberculous mycobacteria lung disease[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2572-2576.

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是指結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM主要侵犯肺臟，因NTM肺病與肺結(jié)核臨床癥狀及體征非常相似，痰涂片不易區(qū)分，而多數(shù)NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥，因而常誤診為耐多藥肺結(jié)核(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)[1-2]。誤診為MDR-TB的患者給予化學(xué)治療，毒副作用大且療程長，治療效果差[3]。本研究對(duì)NTM肺病患者胸部CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,并將NTM肺病與MDR-TB胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討二者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)的異同，旨在減少NTM肺病的誤診誤治，有助于臨床早期診療。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月—2015年8月天津海河醫(yī)院收治的NTM肺病患者32例為NTM肺病組，其中男23例，女9例；年齡19～89歲，平均年齡(60.4±19.5)歲；病程1.5～54.0個(gè)月，病程中位數(shù)為3.5個(gè)月。均符合NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。1例無癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影而就診；31例因出現(xiàn)癥狀而就診，其中咳嗽25例、咳痰21例、痰血14例、咯血9例、發(fā)熱9例、乏力5例、盜汗3例、胸痛3例。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高(WBC>10×109/L)14例，血紅蛋白(Hb)降低〔Hb<120 g/L(男)，<110 g/L(女)〕11例;肝功能：血清清蛋白(ALB)降低(ALB<40 g/L)15例。痰分枝桿菌菌種鑒定均為陽性，其中胞內(nèi)分枝桿菌11例、龜/膿腫分枝桿菌11例、偶然分枝桿菌3例、堪薩斯分枝桿菌3例、淺黃分枝桿菌2例、戈登分枝桿菌2例。另選擇同期本院收治的MDR-TB患者59例為MDR-TB組，其中男41例，女18例；年齡19～81歲，平均年齡(53.5±14.5)歲；病程2.0～89.0個(gè)月，病程中位數(shù)為4.0個(gè)月。59例均因出現(xiàn)癥狀而就診，其中咳嗽49例、咳痰41例、痰血27例、發(fā)熱19例、咯血17例、乏力9例、胸痛7例、盜汗6例。血常規(guī)：WBC升高24例，Hb降低18例；肝功能：ALB降低24例。MDR-TB是指至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核患者，患者均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；病情危篤，生命體征不穩(wěn)定者；不合作者；不能堅(jiān)持檢查、治療，影響資料收集和評(píng)定者；精神疾病者；嗎啡類或乙醇等物質(zhì)濫用或依賴者；病史及癥狀陳述不清者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2檢查方法患者均采用TOSHIBA公司Asteion4全身多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部CT平掃?；仡櫺苑治鯪TM肺病和MDR-TB患者胸部CT影像學(xué)資料，觀察病變分布及胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1NTM肺病組與MDR-TB組患者一般資料比較NTM肺病組與MDR-TB組患者性別、年齡、病程、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱率、WBC升高率、Hb降低率、ALB降低率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2NTM肺病組與MDR-TB組患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)比較NTM肺病組患者胸部CT顯示，空洞、支氣管擴(kuò)張更多累及右肺中葉和/或左肺舌段，且更多見薄壁空洞(空洞型、結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型NTM肺病典型病例胸部CT見圖1～3)；MDR-TB組患者胸部CT顯示，肺實(shí)變、肺不張、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液及鈣化均多見，且空洞多為厚壁空洞(典型病例胸部CT見圖4)。NTM肺病組與MDR-TB組患者胸部CT病變累及肺葉數(shù)量分布、單發(fā)空洞、多發(fā)空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NTM肺病組患者胸部CT薄壁空洞檢出率高于MDR-TB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NTM肺病組患者胸部CT厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、鈣化(肺內(nèi))、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液檢出率低于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

NTM肺病組患者胸部CT左肺舌葉及右肺中葉的病變、空洞、支氣管擴(kuò)張檢出率高于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他部位及合計(jì)病變、空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

注：A～E為橫斷位胸部CT平掃圖像，雙肺多發(fā)斑點(diǎn)小片狀陰影及結(jié)節(jié)；雙上肺可見多發(fā)大小不一、形態(tài)多樣、內(nèi)壁光滑的薄壁空洞；支氣管呈囊狀、柱狀擴(kuò)張

圖1　空洞型NTM肺病典型病例(堪薩斯分枝桿菌肺病)胸部CT

注：NTM=非結(jié)核分枝桿菌，MDR-TB=耐多藥肺結(jié)核，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，ALB=血清清蛋白；a為t值,b為u值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2　NTM肺病組與MDR-TB組患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)比較〔n(%)〕

注：-為采用Fisher確切概率法

表3　NTM肺病組與MDR-TB組患者不同部位病變、空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)檢出率比較〔n(%)〕

注：病變包括空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、肺不張、鈣化(肺內(nèi))、肺體積縮小等

注：A～E為橫斷位胸部CT平掃圖像,兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、樹芽征及小斑片影，結(jié)節(jié)多位于小葉中心，結(jié)節(jié)中心濃周邊淡，多為<1 mm的微結(jié)節(jié)；右肺中葉及右肺下葉背段見支氣管擴(kuò)張，右肺下葉背段可見薄壁空洞形成

圖2空洞型NTM肺病典型病例(胞內(nèi)分枝桿菌肺病)胸部CT

Figure 2Chest CT of typical cases of cavernous NTM lung disease(intracellular mycobacteria lung disease)

注：A～E為橫斷位胸部CT平掃圖像,多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征，伴支氣管擴(kuò)張癥、病變以上葉前段及右肺中葉為主，右肺上葉后段可見一薄壁空洞，邊緣不規(guī)則，后緣與胸膜粘連，局部胸膜增厚

圖3結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型NTM肺病典型病例(膿腫分枝桿菌肺病)胸部CT

Figure 3Chest CT of typical cases of nodules bronchiectasis NTM lung disease(abscess mycobacteria lung disease)

注：A～E為橫斷位胸部CT平掃圖像，胸廓不對(duì)稱，左側(cè)塌陷；左肺縮小，未見正常充氣肺組織，呈片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見鈣化斑及透亮區(qū)，左肺下葉降主動(dòng)脈旁可見泡性無肺紋理區(qū)；右肺透過度增強(qiáng)，右肺上葉可見泡性無肺紋理區(qū)；右肺多葉可見斑片、斑點(diǎn)影及鈣化斑，右肺上葉后段見厚壁空洞；雙側(cè)胸膜增厚粘連

圖4MDR-TB典型病例胸部CT

Figure 4Chest CT of typical cases of MDR-TB

3　討論

NTM與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分和抗原上具有很多同性，但是毒力比結(jié)核分枝桿菌要弱；NTM肺病的病理所見與肺結(jié)核鑒別困難，但較少干酪壞死，機(jī)體組織反應(yīng)較弱；肺部為肉芽腫性病變，有類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶，但不如結(jié)核結(jié)節(jié)典型[5]。肉芽腫可累及細(xì)支氣管和大氣道而致氣道狹窄，破壞氣道肌層，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。而壞死物經(jīng)支氣管播散，可使位于細(xì)支氣管腔內(nèi)的散在肉芽腫或壞死物形成小葉中心性結(jié)節(jié)。

MDR-TB對(duì)肺組織破壞明顯，其影像學(xué)多以肺部病變廣泛，波及多肺野、范圍大為特點(diǎn)[6]。本研究中NTM肺病組病變范圍亦廣泛，半數(shù)患者累及全部肺葉，多累及雙肺葉，NTM肺病組與MDR-TB組患者病變累及肺葉數(shù)量分布無差異?？赡芘cNTM肺病患者病程長，且合并肺部基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

NTM肺病薄壁空洞和支氣管擴(kuò)張較肺結(jié)核更多見[7]。本研究中NTM肺病組患者胸部CT薄壁空洞檢出率高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、鈣化(肺內(nèi))、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚、胸腔積液檢出率低于MDR-TB組?？斩葱蚇TM肺病是鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌(mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC)和堪薩斯分枝桿菌肺病常見表現(xiàn),1/3以上的MAC肺病在單側(cè)或雙側(cè)肺上葉尖后段出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，多為薄壁空洞，周圍少見致密浸潤，并伴有多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)、細(xì)支氣管周圍微結(jié)節(jié)和樹芽征[8]。結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型NTM肺病常見于MAC和膿腫分枝桿菌肺病,影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的小葉中心性結(jié)節(jié)，伴有支氣管擴(kuò)張和引流的小支氣管管壁增厚，右肺中葉和/或左肺舌段病變多較重[2]。

NTM菌株廣譜耐藥其生理基礎(chǔ)為細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障。其對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥率較高，常為多耐藥，耐藥率最高為異煙肼，而對(duì)鏈霉素、利福平和乙胺丁醇也有較高耐藥率[9-10]。KAHKOUEE等[11]將23例NTM肺病與43例MDR-TB患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)及臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)薄壁空洞伴同肺葉肺段衛(wèi)星病灶多提示NTM肺??；而臨床抗結(jié)核治療史、實(shí)變伴厚壁空洞、肺內(nèi)慢性感染病變(如鈣化、肺實(shí)質(zhì)纖維破壞、肺體積縮小和胸膜增厚)、淋巴結(jié)鈣化等提示MDR-TB；支氣管擴(kuò)張發(fā)生率兩組相似，NTM肺病支氣管擴(kuò)張多見于右肺中葉和左肺舌段，而MDR-TB多發(fā)于肺上葉。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相近似。但是，本研究與KAHKOUEE等[11]的報(bào)道相同，樣本量相對(duì)較小，在與MDR-TB患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)比研究中還存在一定的局限性，隨著對(duì)兩種疾病的重視程度加強(qiáng)，臨床積極鑒別關(guān)注，以期從影像學(xué)等諸多方面加以更系統(tǒng)廣泛地研究。

綜上所述，近年總的趨勢(shì)是NTM肺病發(fā)病率快速增多[12]，甚至在有些地區(qū)其發(fā)病率高于肺結(jié)核[13]，而發(fā)病率增高與對(duì)該病認(rèn)識(shí)加深并積極相關(guān)臨床檢查亦相關(guān)[14]。目前在結(jié)核科工作中，普遍對(duì)NTM肺病重視不夠，警惕性不足，根據(jù)患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)早期予以推測判斷，尤其是胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)可疑且抗結(jié)核治療療效不佳的患者，注意抓緊行分枝桿菌菌種鑒定及致病菌種的藥敏試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)TNM，并做好NTM菌種鑒定和治療工作，提高對(duì)NTM肺病的診療水平。

作者貢獻(xiàn)：薛卉進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；邢志珩、秦超、李志媛、邢麗華進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集；杜鐘珍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):572-580.

[2]呂平欣,馬大慶.常見非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(3):238-240.

[3]張賢蘭,梁敏青,肖芃，等.49例非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床分析[J].中國防癆雜志,2008,30(3):245-246.

[4]張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分支桿菌病診斷與處理指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(11):650.

[6]鄒思思,譚理連.耐多藥肺結(jié)核患者胸部X線影像學(xué)特征分析[J].山東醫(yī)藥,2015,46(3):46-48.

[7]姚嵐,郝曉暉,唐神結(jié)，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病144例的影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):615-616.

[8]馬玙,黃海榮.淺議非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):564-566.

[9]劉剛,王慶,闞曉紅，等.非結(jié)核分枝桿菌110株的耐藥性結(jié)果分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):616-617.

[10]李昕潔,譚守勇,黃業(yè)倫，等.812株非結(jié)核分枝桿菌臨床分離株流行病學(xué)特征分析[J].中國防癆雜志,2010,32(12):811-814.

LI X J,TAN S Y,HUANG Y L,et al.Analysis on the epidemiological characteristics of 812 non-tuberculous mycobacteria strains[J].Chinese Journal of Antituberculosis,2010,32(12):811-814.

[11]KAHKOUEE S,ESMI E,MOGHADAM A,et al.Muhidrug resistant tuberculosis versus non-tuberculous mycobacterial infections:a CT-scan challenge[J].Braz J Infeet Dis,2013,17(2):137-142.

[12]TAIWO B,GLASSROTH J.Nontuberculosis mycobacterial lung diseases[J].Infect Dis Clin North Am,2010,24(4):769-789.

[13]ERASMUS J J,MCADAMS H P,FARRELL M A,et al.Pulmonary nontuberculosis mycobacterial infections:radiologic manifestation[J].Radiographics,1999,19(6):1487-1503.

[14]WITTRAM C,WEISBROD G L.Mycobacterium avium complex lung disease in immumocompetent patients:radiography-CT correlation[J].Br J Radiol,2002,75(2):340-344.

(本文編輯：陳素芳)

Chest CT Imaging Characteristics Analysis of Patients With Nontuberculous Mycobacteria Lung Disease

XUEHui,XINGZhi-heng,QINChao,etal.

DepartmentofTuberculosis,TianjinHaiheHospital；TCMKeyLaboratoryforInfectiousDiseasePreventionandControl,StateAdministrationofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300350,China

ObjectiveTo investigate the chest CT imaging characteristics of nontuberculous mycobacteria(NTM) lung disease patients,and compare this with the imaging characteristics of multi-drug resistant tuberculosis(MDR-TB).Methods32 patients with NTM lung disease,whoP> 0.05);the thin-wall cavity detection rate of patients by chest CT in NTM lung disease group was higher than that of the MDR-TB group,the detection rate of thick-wall cavity,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(in lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening,the pleural effusion were lower than those of the MDR-TB group(P<0.05).The detection rate of the ligule lobe of left lung and the right middle lobe of right lung lesions,cavities,and bronchiectasis by chest CT of the patients in NTM lung disease group were higher than those of the MDR-TB group(P<0.05).There were no significant differences in the detection rate of the other parts and the total lesions,cavities,bronchiectasis and nodules of the two groups(P>0.05).ConclusionIt is easier for NTM lung disease chest CT imaging findings to detect thin-wall cavity,while for MDR-TB to easily detect thick-wall cavity,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(in lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening,and the pleural effusion.Although NTM lung disease has certain similarity with MDR-TB,they have their own characteristics,which help the early diagnosis and treatment in clinical practice.

treatment in Tianjin Haihe Hospital from January 2014 to August 2015,were collected as the NTM lung disease group,and other 59 patients with MDR-TB of the same treatment period were chosen as MDR-TB group.The characteristics of chest CT imaging of patients were analyzed retrospectively.ResultsThere was no significant difference in the number of involved lung by chest CT,single cavity,bilateral cavity,bronchiectasis,nodules detection rate of the patients in the NTM lung disease group and the MDR-TB group(

Nontuberculous mycobacteria；Lung diseases；Tomography,emission-computed；Diagnosis

300350天津市，天津海河醫(yī)院結(jié)核科，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(薛卉，秦超，邢麗華，杜鐘珍)，放射科(邢志珩)，檢驗(yàn)科(李志媛)

杜鐘珍,300350天津市，天津海河醫(yī)院結(jié)核科，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；

E-mail：13612071336@163.com

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.016

2015-12-13；

2016-05-24)