甲潑尼龍聯(lián)合鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀的療效觀察

張 隆，陳 佳，翟金帥，田苡任，田 志，鄭 旺，時莉芳，李西成

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·論著·

甲潑尼龍聯(lián)合鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀的療效觀察

張 隆，陳 佳，翟金帥，田苡任，田 志，鄭 旺，時莉芳，李西成

目的探討甲潑尼龍(MP)聯(lián)合鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子(mNGF)治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀的療效。方法回顧性選取2010年6月—2013年6月河北省人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單間隙腰椎間盤突出癥患者43例為研究對象?；颊咝凶甸g孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)中以MP(80 mg)和mNGF(30 μg)浸潤的明膠海綿覆蓋神經(jīng)根，術(shù)后給予常規(guī)甘露醇125 ml靜脈滴注，2次/d，mNGF肌肉注射，1次/d，共3 d。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后腰腿痛程度。結(jié)果術(shù)后即刻VAS評分高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)前、術(shù)后即刻(P<0.05)；術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)后1 d(P<0.05)。結(jié)論MP聯(lián)合mNGF可有效改善椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀。

椎間盤移位；甲潑尼龍；鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子；椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮；椎間孔鏡

張隆，陳佳，翟金帥，等.甲潑尼龍聯(lián)合鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(21)：2518-2521.[www.chinagp.net]

ZHANG L,CHEN J,ZHAI J S,et al.Clinical observation of methylprednisolone combined with mouse nerve growth factor in nerve roots irritation after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2518-2521.

目前，椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，較年輕的患者可行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，其具有脊柱周圍組織損傷更小、安全性更高、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，因此椎間孔鏡在臨床上的應(yīng)用越來越受到廣大脊柱外科醫(yī)生的重視[1]。但是椎間孔鏡下反復(fù)穿刺、術(shù)中應(yīng)用射頻消融術(shù)等操作可能損傷神經(jīng)根，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后穿刺操作平面的神經(jīng)根刺激癥狀加重，出現(xiàn)下肢疼痛、燒灼感及相應(yīng)支配區(qū)感覺異常，使醫(yī)生和患者對手術(shù)的療效產(chǎn)生懷疑。因此，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后需應(yīng)用神經(jīng)根脫水藥物及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物治療，但一定程度上延長患者住院時間和增加住院費(fèi)用。

甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)是有效且不可替代的治療脊神經(jīng)根損傷的藥物，鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子(mouse nerve growth factor，mNGF)能促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生和功能的修復(fù)。本研究回顧性分析MP聯(lián)合mNGF治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀的療效，為臨床治療提供新的思路與方法。

1　對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI等檢查明確診斷為單間隙腰椎間盤突出癥；(2)行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)下肢放射性疼痛、燒灼感及相應(yīng)支配區(qū)麻木等神經(jīng)根刺激癥狀；(3)能夠配合手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影響診斷和手術(shù)的系統(tǒng)性疾病或腫瘤；(2)腰椎不穩(wěn)者；(3)過度肥胖導(dǎo)致椎間孔鏡無法達(dá)到手術(shù)區(qū)域者；(4)精神疾病者。

1.2研究對象回顧性選取2010年6月—2013年6月河北省人民醫(yī)院符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的單間隙腰椎間盤突出癥患者43例為研究對象。其中男27例，女16例；年齡25～46歲，平均年齡(33.6±6.6)歲；突出間隙L4-5節(jié)段23例，L5～S1節(jié)段20例；突出型偏一側(cè)者18例，脫出型14例，極外側(cè)型11例；病程3～21個月，平均病程(14.6±7.3)個月。

1.3治療方法患者行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)中以MP(80 mg)和mNGF(30 μg)浸潤的明膠海綿覆蓋神經(jīng)根，術(shù)后給予常規(guī)甘露醇125 ml靜脈滴注，2次/d，mNGF肌肉注射，1次/d，共3 d。術(shù)后患者只要能耐受3 h即可適當(dāng)下地活動，必要時口服塞來昔布膠囊(西樂葆)等鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后2～6周佩戴腰部支具下地活動，同時避免彎腰提重物、久坐等。指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉，提高腰椎穩(wěn)定性。術(shù)后門診或電話隨訪，隨訪6～15個月，平均隨訪(11.3±3.1)個月。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后腰腿痛程度。VAS評分總分10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的疼痛，由患者視自己的疼痛程度予以評分。

2　結(jié)果

2.1一般情況所有患者完成隨訪，隨訪期間無復(fù)發(fā)。

2.2VAS評分比較患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后即刻VAS評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)前、術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較，分)

注：VAS=視覺模擬評分法；與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后即刻比較，bP<0.05；與術(shù)后1 d比較，cP<0.05

3　討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的腰椎退行性疾病，多采用腰椎后路開窗、半椎板或全椎板切除髓核摘除術(shù)治療。但因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較大，有時還需要植骨融合，通常年輕患者難以接受其帶來的創(chuàng)傷，易產(chǎn)生心理恐懼。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，也應(yīng)用于腰椎其他疾病，如椎間孔擴(kuò)大成形等，且在頸椎、胸椎疾病中的應(yīng)用也日漸增多[1]。臨床上，椎間孔鏡手術(shù)能夠減少開放手術(shù)帶來的并發(fā)癥，消除患者對手術(shù)的心理恐懼。隨著臨床適用范圍的增加，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中過多的操作對神經(jīng)根產(chǎn)生激惹，以致術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生疼痛、麻木、燒灼感等神經(jīng)根刺激癥狀，導(dǎo)致醫(yī)生和患者對手術(shù)的療效產(chǎn)生懷疑。本研究應(yīng)用MP聯(lián)合mNGF治療椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀，并觀察其療效，從而為緩解患者術(shù)后疼痛、麻木或燒灼感提供依據(jù)。

MP是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素類免疫抑制劑，目前在臨床廣泛應(yīng)用，尤其在中樞神經(jīng)損傷急性期，其對脊髓組織損傷起到積極的保護(hù)作用[2]。席焱海[3]報(bào)道，MP有作用時效快但有效時間短、不良反應(yīng)大的特點(diǎn)。而戴斌等[4]研究認(rèn)為，小劑量MP的作用仍明顯，且經(jīng)濟(jì)、用法簡便易行，安全有效，未見激素藥物并發(fā)癥發(fā)生。

mNGF是一種具有營養(yǎng)神經(jīng)元和促進(jìn)突起生長等重要生物學(xué)功能的神經(jīng)元生長調(diào)節(jié)因子，具有維持交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)元存活的作用，可促進(jìn)神經(jīng)元分化、中樞和外周神經(jīng)損傷修復(fù)、周圍神經(jīng)再生[5-9]。李明明等[10]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)生長因子能有效改善患者的疼痛、麻木癥狀，而且對神經(jīng)纖維的修復(fù)、電生理功能有促進(jìn)作用。mNGF是維持神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育和功能的必要因素，當(dāng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷時，其神經(jīng)元將發(fā)生一系列病理改變，如死亡等[11]。有研究表明，mNGF在周圍神經(jīng)再生過程中起著重要的作用[12-13]。在周圍神經(jīng)切斷處局部注射外源性mNGF，經(jīng)4～6 h可逆行轉(zhuǎn)運(yùn)至背根神經(jīng)節(jié)胞體，通過影響背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的新陳代謝，并將這一影響轉(zhuǎn)換成別的信息傳到脊髓聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元，引起脊髓神經(jīng)生理和功能上的變化[14]。有研究顯示，mNGF并不是針對某一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病特有病因或發(fā)病機(jī)制的治療藥物，可以應(yīng)用于所有神經(jīng)元不完全損傷的疾病[15-17]，且應(yīng)用時間越早，神經(jīng)功能恢復(fù)越快，療效也越好[18]。

局部應(yīng)用激素和mNGF可提高局部藥物濃度，但濃度維持的時間不易控制。本研究采用明膠海綿浸潤MP和mNGF，希望通過明膠海綿的吸附作用避免周圍組織過快地將MP和mNGF稀釋和帶走，這樣在局部可能會形成一定時間內(nèi)的緩釋效應(yīng)，并在局部形成持續(xù)一定時間的高濃度，充分發(fā)揮其保護(hù)神經(jīng)和減少瘢痕形成的作用[19]。1.5 cm×4.0 cm的明膠海綿折疊后可充分覆蓋減壓后的神經(jīng)根和硬膜，使其可以充分吸取MP和mNGF。馬昕等[20]報(bào)道，腰椎間盤切除術(shù)時在神經(jīng)根周圍給予MP，可明顯減輕腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)根性疼痛，但對患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響不顯著。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻VAS評分高于術(shù)前。這使醫(yī)生與患者對手術(shù)的療效產(chǎn)生懷疑，不利于患者早期活動并讓患者產(chǎn)生焦慮。其原因可能與射頻電刀在消融髓核及止血時的使用、神經(jīng)根的牽拉有關(guān)，亦可能與手術(shù)操作困難有關(guān)，另外與手術(shù)操作者的熟練程度有關(guān)。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)前、術(shù)后即刻，術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術(shù)后1 d，證實(shí)MP聯(lián)合mNGF可有效改善椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀。術(shù)后3 d VAS評分與末次隨訪時無差異，說明腰椎椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能夠明顯緩解患者疼痛，并不能完全消除患者疼痛，但其在一定程度上達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中并未觀察到任何因應(yīng)用激素而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可能是激素應(yīng)用的時間較短，引起的相關(guān)不良反應(yīng)在停藥后發(fā)生完全逆轉(zhuǎn)，但若患者長期使用激素通常會出現(xiàn)劑量依賴性的不良反應(yīng)，因此需進(jìn)一步研究證實(shí)。同時本研究樣本例數(shù)較少及并未觀察單獨(dú)MP、mNGF分別對神經(jīng)根刺激癥狀的療效，在以后的研究中將進(jìn)一步探討。

綜上所述，MP聯(lián)合mNGF可有效緩解椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀。

作者貢獻(xiàn)：張隆進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、整理資料、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳佳、翟金帥進(jìn)行資料收集、數(shù)據(jù)整理、論文參考；田苡任、田志、鄭旺、時莉芳進(jìn)行資料收集；李西成進(jìn)行質(zhì)量控制及最終審校。

本文無利益沖突。

[1]李正宇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].西南軍醫(yī),2012,14(4):634-636.

[2]曹鵬,石長貴,袁文,等.甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诩毙约顾钃p傷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):174-178.

CAO P,SHI C G,YUAN W,et al.Application of methylprednisolone for acute spinal cord injury[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2015,25(2):174-178.

[3]席焱海.烏司他丁對急性脊髓傷神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].脊柱外科雜志,2008,6(3):173-177.

XI Y H.The effect of ulinastatin in rat acute spinal cord injury on the neurocyte[J].Journal of Spinal Surgery,2008,6(3):173-177.

[4]戴斌,沈海濱,王金榮,等.小劑量甲基強(qiáng)的松龍對腰椎術(shù)后神經(jīng)根損傷保護(hù)的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2010,8(3):172-174.

DAI B,SHEN H B,WANG J R,et al.Clinical research on protection by low dose methylprednisolone against nerve root injury after lumbar surgery[J].Journal of Spinal Surgery,2010,8(3):172-174.

[5]湯美玉,龔成,吳維才.甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子治療急性脊髓損傷的臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng):臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2008,17(6):90-92.

[6]CHEN Z Y,CHAI Y F,CAO L,et al.Glial cell line-derived neurotrophic factor enhances axonal regeneration following sciatic nerve transection in adult rats[J].Brain Res,2001,902(2):272-276.

[7]李潔,徐淑娟,高金霞,等.鼠神經(jīng)生長因子治療糖尿病周圍神經(jīng)病變50例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(5):65-66.

LI J,XU S J,GAO J X,et al.Clinical observation of mouse nerve growth factor for treatment of 50 cases with diabetic peripheral neuropathy[J].Medical Innovation of China,2010,7(5):65-66.

[8]張燕平.鼠神經(jīng)生長因子治療急性腦梗死臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(19):35-37.

[9]徐桂霞，史靜，王幫,等.鼠神經(jīng)生長因子治療新生兒缺氧缺血性腦病30例療效觀察[J].疑難病雜志，2012，11(10)：736.

[10]李明明,李林林,季曉燕,等.神經(jīng)生長因子治療周圍神經(jīng)損傷的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(4):24-26.

LI M M,LI L L,JI X Y,et al.The curative effect of nerve growth factor on treating patients with peripheral nerve injury[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases,2015,18(4):24-26.

[11]THOENEN H,BARDER Y A.Physiology of nerve growth factor[J].Physiol Rev,1980,60(4):1284-1335.

[12]柳川.神經(jīng)生長因子與神經(jīng)損傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,1993,9(2):109-112.

[13]YIP H K,GRAFSTEIN B.Effect of nerve growth factor on regeneration of goldfish optic axons[J].Brain Res,1982,238(2):329-339.

[14]PURVES D,LICHTMAN J W.Formation and maintenance of synaptic connections in autonomic ganglia[J].Physiol Rev,1978,58(4):821-862.

[15]董曉柳,劉鐵軍,李斌,等.鼠神經(jīng)生長因子治療急性脊髓炎34例療效觀察[J].貴州醫(yī)藥,2015,39(4):319-320.

[16]王英超,孫紅梅,董振香,等.注射用鼠神經(jīng)生長因子[J].中國新藥雜志,2007,16(18):1538-1539.

[17]王玉國,張丹丹.鼠神經(jīng)生長因子治療視神經(jīng)挫傷的研究[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(4):435-436.

WANG Y G,ZHANG D D.Mouse nerve growth factor treatment of clinical efficacy of optic nerve contusion[J].Aerospace Medicine,2010,21(4):435-436.

[18]李慧芳,劉向龍.注射用鼠神經(jīng)生長因子治療視神經(jīng)損傷2例分析[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(10):1721.

[19]DEBI R,HALPERIN N,MIROVSKY Y.Local application of steroids following lumbar discectomy[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(4):273-276.

[20]馬昕,姜建元,呂飛舟,等.神經(jīng)根周圍應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍對腰椎間盤切除術(shù)療效的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1):32-34.

MA X,JIANG J Y,LYU F Z,et al.Local application of methylprednisolone around the nerve roots in lumbar discectomy[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2007,17(1):32-34.

(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Observation of Methylprednisolone Combined With Mouse Nerve Growth Factor in Nerve Roots Irritation After Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy

ZHANGLong,CHENJia,ZHAIJin-shuai,etal.

TheSecondDepartmentofOrthopedics,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang051000,China

ObjectiveTo investigate the curative effects of methylprednisolone(MP) combined with mouse nerve growth factor(mNGF) in the nerve roots irritation after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED).Methods43 patients with single gap lumbar disc herniation who had met the inclusion standard from June 2010 to June 2013 in Hebei General Hospital were selected retrospectively in this study.Patients were treated with PTED,during which put the infiltrative gelatin sponge of MP(80 mg) and mNGF(30 μg) cover nerve roots,intravenous drip of 125 ml routine mannitol 2 times/d postoperatively,mNGF muscle injection 1 time/d,and totally 3 days.Visual analogue scale(VAS) was used pre-operatively,immediately after operation,1 day after operation,3 days after operation and at the time of last follow-up to assess lumbocrural pain degree of patients postoperatively.ResultsVAS score immediately after operation was higher than that of pre-operation(P<0.05);VAS score 1 day after operation,3 days after operation and at the time of last follow-up was lower than that of pre-operation and immediately after operation(P<0.05);VAS score 3 days after operation and at the time of last follow-up was lower than that of 1 day after operation(P<0.05).ConclusionMP combined with mNGF can effectively improve the symptom of nerve roots irritation after PTED.

Intervertebral disc displacement;Methylprednisolone;Mouse nerve growth factor;Diskectomy,percutaneous;Transforaminal endoscope

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(12276104D-8)

051000 河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院骨二科

李西成，051000 河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院骨二科；E-mail：lixicheng9999@sina.com

R 681.53

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.006

2015-11-17；

2016-05-11)