單中心室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病中遠(yuǎn)期結(jié)果分析

李浩杰，宋云虎，朱曉東，胡盛壽，鄭哲，王水云，孫寒松，王巍，許建屏，熊輝，王欣，閆軍，王小啟，劉赟，然鋆，唐亞捷

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單中心室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病中遠(yuǎn)期結(jié)果分析

李浩杰，宋云虎，朱曉東，胡盛壽，鄭哲，王水云，孫寒松，王巍，許建屏，熊輝，王欣，閆軍，王小啟，劉赟，然鋆，唐亞捷

摘要

目的：分析室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的中遠(yuǎn)期生存率，并分析中遠(yuǎn)期結(jié)果的預(yù)測因子。

方法：連續(xù)入選1984-10至2014-12在阜外醫(yī)院行室間隔心肌切除術(shù)的655例肥厚型梗阻性心肌病患者。由心血管病專業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行問卷調(diào)查隨訪。

結(jié)果：手術(shù)死亡率為1.4%（9例/655例）。平均隨訪（30.8±30.9）個(gè)月（3～213個(gè)月），52例（7.9%）患者失訪，583例（96.7%）患者NYHA心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%。80例患者發(fā)生終點(diǎn)事件（肥厚型心肌病相關(guān)性死亡、因缺血性腦卒中、快速心律失常、心肌缺血或心肌梗死和心力衰竭再住院、心臟移植、再次心肌切除和永久起搏器植入），1年、5年、8年終點(diǎn)事件免除率分別為94.2%、76.7%、65.9%。多因素Cox回歸分析顯示年齡＞50歲［風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=2.16， 95%可信區(qū)間（CI）：1.36～3.46，P=0.001］ 和術(shù)前心房顫動(dòng) ［HR= 2.31， 95% CI： 1.35～3.94，P=0.002）］是終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

結(jié)論：肥厚型梗阻性心肌病患者行室間隔心肌切除術(shù)后可獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率，不良事件發(fā)生率低。年齡＞50歲和術(shù)前心房顫動(dòng)是不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞 心肌病，肥厚型；室性流出道阻塞；外科；存活率

Objective： To report the medium-long term survival rates of ventricular septal myectomy for treating the patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and to analyze the predictive factors affecting the outcomes.

Methods： A total of 655 consecutive patients who received ventricular septal myectomy in our hospital from 1984-10 to 2014-12 were retrospectively summarized. The cohort study was conducted with questionnaires by cardiovascular nurses.

Result： The operative mortality was 1.4% （9/655）. The mean follow-up time was （30.8 ± 30.9， from 3 to 213） months，there were 52/646 （7.9%） patients lost contact and 583 patients having NYHA classification at I or II during that period. The overall survival rates for 1 year， 5-year and 8-year were 98.3%， 90.5% and 88.3% respectively. There were 80 patients suffered from end point events including HCM-related death， heart transplantation， repeated myectomy， permanent pacemaker implantation and re-admission for ischemic stroke， tachyarrhythmia， myocardial ischemia or infarction， congestive heart failure. The end point events free survival rates for 1 year， 5-year and 8-year were 94.2%， 76.7% and 65.9% respectively. Multivariable Cox regression analysis presented that age＞50 years （HR=2.16， 95% CI 1.36-3.46， P=0.001） and pre-operative atrial fibrillation （FA） （HR=2.31， 95% CI 1.35-3.94， P=0.002） were the independent predictors for end point events occurrence.

Conclusion： Ventricular septal myectomy may achieve good medium-long term survival rate with less adverse eventin patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Elder than 50 years of age and with pre-operative FA were the independent predictors for adverse events occurrence.

Key words Cardiomyopathy， hypertrophic； Ventricular outflow tract obstruction； Surgical procedures； Survival rates；

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：573.）

肥厚型心肌?。℉CM）是一種最常見的遺傳性心血管病，大約1/3的患者合并靜息狀態(tài)下左心室流出道（LVOT）梗阻［1， 2］，明顯增加發(fā)生心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［1， 3］。2011年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）肥厚型心肌病指南肯定了外科室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的療效，前者更是推薦外科室間隔心肌切除術(shù)作為非藥物治療的首選方法。

中國約有100萬例肥厚型心肌病患者［4］。肥厚型心肌病作為遺傳性疾病，每年尚有不斷新發(fā)的病例，亟需外科手術(shù)治療的患者較多，而目前國內(nèi)能常規(guī)開展室間隔心肌切除術(shù)的中心不多，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道少［5-8］。阜外醫(yī)院自1984年率先在國內(nèi)開展HOCM的外科治療，對早期結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道［5， 8， 9］。本研究將回顧性分析過去三十年阜外醫(yī)院單中心連續(xù)入選的655例患者行室間隔心肌切除術(shù)的中遠(yuǎn)期結(jié)果，為國內(nèi)其他中心開展HOCM的外科治療提供客觀證據(jù)和參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選1984-10至2014-12在我院行室間隔心肌切除術(shù)的655例HOCM患者，所有患者術(shù)前靜息或激發(fā)狀態(tài)下LVOT壓差≥50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），藥物治療后仍存在心力衰竭或頭暈、暈厥、胸痛癥狀。

診斷和影像學(xué)評(píng)估：在排除高血壓等心臟負(fù)荷改變引起左心室壁增厚的前提下，成人（＞18歲）超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振測量最大左心室壁厚度≥15 mm；在兒童和青少年，左心室壁厚度大于相同性別、年齡健康者左心室壁厚度平均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差，均被診斷為肥厚型心肌病，合并靜息狀態(tài)或激發(fā)狀態(tài)下LVOT壓差＞30 mmHg，診斷為HOCM。所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查，主要測量參數(shù)包括室間隔和左心室游離壁厚度、LVOT壓差、左心大小和左心室射血分?jǐn)?shù)；評(píng)估二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)及二尖瓣反流程度，后者按標(biāo)準(zhǔn)的0～4分進(jìn)行評(píng)分（0分為微量或無反流，1分為輕度反流，2分為中度反流，3分為中重度反流，4分為重度反流）；同時(shí)評(píng)估二尖瓣裝置的形態(tài)特征。對于左心室壁最大厚度＜18 mm患者常規(guī)行心臟磁共振檢查進(jìn)一步評(píng)估室間隔形態(tài)及二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。對于＞50歲和＞40歲合并冠心病危險(xiǎn)因素的患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠心病，其余成人患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，對于存在冠狀動(dòng)脈肌橋的患者進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

手術(shù)技術(shù)：手術(shù)在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心臟停跳后，經(jīng)升主動(dòng)脈斜切口應(yīng)用小圓刀或鉤刀切除肥厚室間隔左心室面心肌。早期病例，室間隔心肌切除范圍與Morrow醫(yī)生描述一樣，右冠瓣下中點(diǎn)和左冠瓣右冠瓣交界處作兩條縱行切口，遠(yuǎn)端超過室間隔心內(nèi)膜增厚處（二尖瓣前葉和室間隔收縮期相接觸處）。2002年，對技術(shù)進(jìn)行改良，擴(kuò)大室間隔心肌切除范圍，上緣即主動(dòng)脈瓣下3 mm；右緣至右冠瓣下方離膜部間隔5 mm；左緣至左冠瓣下方近二尖瓣前交界，下緣至二尖瓣乳頭肌根部水平直至心尖部，切除深度約為術(shù)前室間隔厚度的40%～50%，同時(shí)強(qiáng)調(diào)松解與室間隔或左心室壁融合的乳頭肌，松解乳頭肌的同時(shí)，對異常粗大的肌小梁進(jìn)行部分切除。大部分患者術(shù)中可以探查發(fā)現(xiàn)二尖瓣裝置與室間隔存在異常的肌性連接或纖維連接或異常腱索，術(shù)中予以切除。1992年強(qiáng)調(diào)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)室間隔心肌切除，包括術(shù)前評(píng)估室間隔厚度及形態(tài)，二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)相關(guān)性反流，二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)。體外循環(huán)停止后即刻評(píng)估手術(shù)療效［10］，包括LVOT壓差，二尖瓣關(guān)閉，以及有無室間隔穿孔，主動(dòng)脈瓣反流。術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示殘余LVOT壓差或二尖瓣反流評(píng)分＞2分患者根據(jù)不同術(shù)者選擇再次切除室間隔心肌或行二尖瓣成形或置換。若合并其他心臟病變同期處理。

隨訪及結(jié)果：通過2015-01至2015-06橫斷面的隨訪評(píng)估術(shù)后患者癥狀、藥物治療、心功能分級(jí)及終點(diǎn)事件。由從事心血管病專業(yè)護(hù)士通過電話隨訪完成問卷調(diào)查。手術(shù)死亡定義為手術(shù)后30天內(nèi)的死亡。死亡包括全因性死亡和肥厚型心肌病相關(guān)性死亡，后者包括手術(shù)死亡和隨訪期間猝死及因心力衰竭和缺血性腦卒中引起的死亡。終點(diǎn)事件定義為肥厚型心肌病相關(guān)性死亡和事件，后者包括因心力衰竭、心肌缺血、快速性心律失常和缺血性腦卒中再次住院、心臟移植、再次心肌切除術(shù)、永久起搏器植入。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。Kaplan-Meier方法評(píng)估總體生存率和終點(diǎn)事件免除率。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型單變量分析終點(diǎn)事件的預(yù)測因子，將P＜0.05的單變量放入多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，應(yīng)用向前選擇法則分析獨(dú)立預(yù)測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基線特征（表1）：近5年我院HOCM外科治療的手術(shù)量明顯增加，HOCM外科手術(shù)量逐年變化趨勢見圖1。全組患者男性399例，女性256例，平均年齡（44±14）歲（4～71歲），526例患者（80.3%）術(shù)前NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)。93例（14.2%）患者術(shù)前存在心房顫動(dòng)，其中82例（12.5%）為陣發(fā)性心房顫動(dòng)。室間隔厚度為（24±6）mm，LVOT壓差為（88±30）mmHg，二尖瓣反流評(píng)分（3.9±1.2）分。

表1 655例患者的基線特征［例（%）］

圖1 肥厚型梗阻性心肌病外科手術(shù)量逐年變化趨勢

手術(shù)早期結(jié)果：單純心肌切除術(shù)405例，同期搭橋手術(shù)125例，二尖瓣成形或換瓣102例（37例二尖瓣存在器質(zhì)性病變），心房顫動(dòng)消融27例。升主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間（67±31）分，其中單純心肌切除術(shù)平均阻斷時(shí)間為（55±19）分。術(shù)后LVOT壓差為（16±12）mmHg，較術(shù)前（88±30）mmHg明顯降低（P＜0.001），二尖瓣反流評(píng)分（1.5±1.3）分，較術(shù)前（3.9±1.2）分明顯改善（P＜0.001）。手術(shù)并發(fā)癥包括室間隔穿孔8例（1.2%），完全性房室傳導(dǎo)阻滯13例（2.0%），無新發(fā)少量以上主動(dòng)脈瓣反流。手術(shù)死亡9例（1.4%），其中4例死于心室顫動(dòng)，3例因室間隔穿孔多次修補(bǔ)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，2例因殘余壓差、二尖瓣大量反流，行二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

遠(yuǎn)期隨訪：603例（92.1%）患者完成隨訪，平均隨訪時(shí)間（30.8±30.9）個(gè)月（3～213個(gè)月）。隨訪期間，583例（96.7%）患者紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，20例患者死亡，其中肥厚型心肌病相關(guān)性死亡15例，包括猝死7例，心力衰竭4例，缺血性卒中3例，主動(dòng)脈夾層1例。1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%（圖2）。終點(diǎn)事件80例（13.3%），包括圍術(shù)期死亡9例，隨訪肥厚型心肌病相關(guān)性死亡15例，心力衰竭入院26例，快速性心律失常入院17例、缺血性腦卒中入院5例，安裝永久起搏器4例，心肌缺血入院1例，再次心肌切除術(shù)1例，心臟移植1例，心力衰竭合并永久起搏器安裝1例。終點(diǎn)事件免除率1年、5年、8年發(fā)生率分別為94.2%、76.7%、65.9%（圖3）。COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型納入變量包括年齡、性別、術(shù)前心房顫動(dòng)、術(shù)前室間隔厚度、術(shù)前LVOT壓差、術(shù)前左心房前后徑和同期手術(shù)，評(píng)估終點(diǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比，顯示年齡＞50歲和術(shù)前心房顫動(dòng)是終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

圖2 總體生存率Kaplan-Meier曲線圖

圖3 終點(diǎn)事件免除率Kaplan-Meier曲線圖

表2 COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌切除術(shù)后終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子

3 討論

本研究旨在評(píng)估室間隔心肌切除術(shù)治療HOCM的中遠(yuǎn)期結(jié)果。研究表明手術(shù)后LVOT壓差立即下降，二尖瓣反流明顯改善。通過隨訪，患者可獲得良好的遠(yuǎn)期生存率，小部分患者出現(xiàn)肥厚型心肌病相關(guān)性事件，年齡＞50歲和術(shù)前心房顫動(dòng)是終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

我們已報(bào)道了室間隔心肌切除術(shù)治療HOCM的良好早期結(jié)果［5， 9］。大樣本量室間隔心肌切除術(shù)治療HOCM的遠(yuǎn)期結(jié)果報(bào)道較少。Ommen等［11］報(bào)道連續(xù)289例HOCM患者1年、5年、10年總體生存率分別為98%、96%、83%。Woo 等［12］報(bào)道連續(xù)338 例HOCM患者1年、5年、10年總體生存率分別為（98±1）%、（95±1）%、（83±3）%。本研究1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%，與國外無明顯差異。

9例圍術(shù)期死亡原因包括室性惡性心律失常、室間隔穿孔和LVOT疏通不完全。左心室游離壁心肌異常肥厚、術(shù)中心肌保護(hù)不佳和術(shù)后心率、容量管理不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后惡性心律失常。在手術(shù)開展的早期，由于狹小的手術(shù)視野和有限的經(jīng)驗(yàn)，易發(fā)生室間隔穿孔和LVOT梗阻解除不完全。室間隔穿孔位置?？拷轭^肌水平，建議從室間隔右心室面進(jìn)行修補(bǔ)，穿孔部位周邊心肌一般較薄，修補(bǔ)時(shí)補(bǔ)片要足夠大，超越穿孔邊緣一定距離進(jìn)行縫合，否則心臟復(fù)跳后可能出現(xiàn)殘余分流。由于室間隔心肌切除術(shù)后，大部分患者為完全左束支傳導(dǎo)阻滯，縫合時(shí)注意保護(hù)調(diào)節(jié)束，以免術(shù)后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)者往往擔(dān)心發(fā)生室間隔穿孔可能導(dǎo)致LVOT梗阻解除不完全，預(yù)防的關(guān)鍵在于術(shù)前經(jīng)食管超聲評(píng)估室間隔形態(tài)和厚度，指導(dǎo)術(shù)中縱向平行切口深度和切除范圍的選定。

盡管室間隔心肌切除術(shù)可以改變HOCM的自然病程，使患者與同年齡同性別的一般人群有相同的預(yù)期壽命［11］，但仍有小部分患者發(fā)生不良心血管事件。Woo等［12］隨訪發(fā)現(xiàn)室間隔心肌切除術(shù)后21% HOCM患者發(fā)生心血管主事件（心原性死亡、心力衰竭再住院、腦卒中、動(dòng)脈栓塞、心臟移植、室間隔穿孔修補(bǔ)、再次心肌切除術(shù)、瓣膜手術(shù)）。Desai等［13］報(bào)道連續(xù)699例HOCM患者LVOT疏通后平均隨訪（6.2±3）年，86例（12.3%）發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件［死亡、缺血性腦卒中、心力衰竭再入院、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 正確放電］，死亡41例（32例猝死，3例心力衰竭，6例原因不明）。本研究顯示術(shù)后80例（13.2%）患者發(fā)生了終點(diǎn)事件。

肥厚型心肌病臨床表型差異大，部分HOCM患者除了室間隔明顯增厚外，尚合并左心室游離壁不同程度的增厚，這并非因LVOT梗阻造成的繼發(fā)性左心室壁均勻性增厚，而是肥厚型心肌病的基因突變表型。臨床中磁共振延遲增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)游離壁強(qiáng)化灶。這部分患者在行室間隔心肌切除術(shù)后由HOCM患者轉(zhuǎn)變成非梗阻性肥厚型心肌病患者，術(shù)后仍存在心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。Maron等［14］報(bào)道連續(xù)1000例肥厚型心肌病患者中，258例因LVOT梗阻接受心肌切除或酒精消融治療，術(shù)后病情繼續(xù)進(jìn)展需進(jìn)行心臟移植的比例為4.4%/年，而其他非梗阻肥厚型心肌病患者比例為4.7%/年，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此類似，雖然室間隔心肌切除可能降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)（LVOT壓差≥30 mmHg，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍［3］），但術(shù)前存在猝死危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后仍有可能發(fā)生猝死。不合并猝死危險(xiǎn)因素的LVOT非梗阻患者年猝死率為0.28%，并且每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加1.98倍［3］。因此，我們推薦HOCM患者室間隔心肌切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行猝死危險(xiǎn)分層，對于合適患者建議ICD植入。文獻(xiàn)報(bào)道肥厚型心肌病患者ICD植入后正確干預(yù)5年累計(jì)概率為8.1%［14］。

本研究對術(shù)前臨床、超聲參數(shù)和合并手術(shù)進(jìn)行多因素COX回歸分析，僅年齡＞50歲和術(shù)后心房顫動(dòng)是復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Woo等［12］報(bào)道女性患者、術(shù)前心房顫動(dòng)和術(shù)前左心房徑≥46 mm為隨訪心血管病主事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Desai等［13］報(bào)道年齡增加和術(shù)后復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)是復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。后者結(jié)果與本研究相同，因?yàn)楸狙芯啃g(shù)前心房顫動(dòng)93例，27例因同期行心房顫動(dòng)射頻消融，20例術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，大部分術(shù)前心房顫動(dòng)患者術(shù)后仍為心房顫動(dòng)。有趣的是單因素分析同期心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)并非是終點(diǎn)事件的保護(hù)因素，而是危險(xiǎn)因素，表明預(yù)測終點(diǎn)事件可能并不是心房顫動(dòng)本身，而是這部分患者心肌更肥厚，左心室舒張功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生。這需要進(jìn)一步證實(shí)。

總之，本研究表明室間隔心肌切除術(shù)可成功緩解HOCM患者LVOT梗阻，改善心功能，并獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率，心血管不良事件發(fā)生率低。

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（編輯：汪碧蓉）

Corresponding Author：SONG Yun-hu， Email： heartcenter_song@hotmail.com

收稿日期：（ 2015-11-01）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 成人心臟外科

作者簡介：李浩杰 主治醫(yī)師 碩士 主要從事肥厚型梗阻性心肌病、心房顫動(dòng)外科治療的臨床研究 Email：heartcenter_lhj@126.com通訊作者：宋云虎 Email：heartcenter_song@hotmail.com

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）06-0573-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.012

Medium-long Term Outcomes of Ventricular Septal Myectomy for Treating the Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy-A Single Center Experience

LI Hao-jie， SONG Yun-hu， ZHU Xiao-dong， HU Sheng-shou， ZHENG Zhe， WANG Shui-yun， SUN Han-song， WANG Wei，XU Jian-ping， XIONG Hui， WANG Xin， YAN Jun， WANG Xiao-qi， LIU Yun， RAN Jun， Tang Ya-jie.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract