心肌淀粉樣變心電學特征研究

黃靜涵，陸敏杰，孫興國，趙世華

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心肌淀粉樣變心電學特征研究

黃靜涵，陸敏杰，孫興國，趙世華

摘要

目的： 分析總結無創(chuàng)性心電學檢查診斷心肌淀粉樣變（CA） 的特點。

方法： 回顧分析2008-08至2013-12我院診斷為CA的60例患者的臨床及其心電學特征。

結果： 60 例CA患者中男性 48 例，女性 12 例。初診率低，確診平均年齡（54. 5±14. 2）歲。60例患者中：（1）合并心力衰竭32例（53.3%），胸腔或心包積液12例（20%），房性心律失常20例（33.3%），室性心律失常8例（13.3%），竇房阻滯4例（6.7%），房室阻滯15例（25%），左束支阻滯4例（6.7%），右束支阻滯5例（8. 3%），室內(nèi)阻滯8例（13.3%）；（2）合并肢體導聯(lián)低電壓32例（53.3%），胸前導聯(lián)假性Q波52例（86. 7%），ST-T改變48例（60%），其中30例同時合并肢體導聯(lián)低電壓和假性Q波；（3）合并胸腔或心包積液、胸前假性Q波患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓比例顯著升高，但仍有22例（45. 8%）不存在胸腔或心包積液的患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓；（4）QRS間期為（104±26）ms，QT間期為（404±34）ms，QTc為（462±35）ms。aVR導聯(lián)最小負向R波電壓均值為0.17 mV、QRS波電壓均值為0.30 mV，肢體導聯(lián)和V1～3導聯(lián)R波電壓均值均＜0.5 mV，V1～3的Q或S波電壓均值分別為0.62 mV、1.61 mV及1.56 mV。V1～3導聯(lián)R/S的比值分別為0.19、0.12和0. 20。

結論： CA患者胸前導聯(lián)假性Q波發(fā)生率最高，同時合并肢體導聯(lián)低電壓、胸前導聯(lián)假性Q波伴深Q或S波以及ST-T改變有助于CA的鑒別診斷。

關鍵詞 心電描記術；淀粉樣變性；心肌

Objective： To study the diagnostic characteristics of cardiac amyloidosis （CA） by non-invasive electrocardiography （ECG）in relevant patients.

Methods： We retrospectively analyzed 60 CA patients diagnosed in our hospital from 2008-08 to 2013-12 for their clinical and ECG characteristics.

Results： There were 48 male and 12 female patients with the ratio of 4： 1. The first time diagnosis rate was low and the average age for confirmed diagnosis was at （54. 5±14. 2） years. ①There were 32 （53. 3%） cases combining heart failure， 12 （20%） with pleural effusion， 20 （33. 3%） with atrial arrhythmia， 8 （13. 3%）with ventricular arrhythmia， 4 （6. 7%）with sinoatrial block， 15 （25%）with atrio-ventricular block， 4 （6. 7%） with left bundle branch block （LBBB）， 5 （8. 3%）with RBBB and 8 （13. 3%）with intra-ventricular block. ② There were 32 （53. 3%） cases with low voltage on limb leads， 52 （86. 7%） with pseudo-infarct pattern， 48 （60%） with ST-T abnormality and 30 （50%） combining low voltage on limb leads with pseudo-infarct pattern.③The patients combining pleural effusion and with pseudo-infarct pattern had the increased ratio of low voltage on limb leads， while there were still 22 （45. 8%） cases without pleural effusion had low voltage on limb leads. ④ ECG characteristics for 60 CA patients were as follows： QRS duration （104±26） ms， QT interval （404±34） ms， QTc （462±35）ms； the R wave of avR 0. 17 mV， QRS wave 0.30 mV； the R wave of limb leads and V1-3were all＜0.5mV， the S wave of V1-3were 0. 62mV， 1. 61mV， 1. 56mV； the R/S ratio of V1-3were 0. 19， 0. 12， 0. 20 respectively.

Conclusion： CA patients had the highest incidence of pseudo-infarct pattern； meanwhile， combining with low voltage on limb leads， pseudo-infarct with long Q or S wave and ST-T abnormality but normal QRS duration was helpful for differential diagnosis of CA in clinical practice.

Key words Electrocardiography； Amyloidosis； Myocardium

（Chinese Circulation Journal， 2016， 31：596.）

不可溶性纖維淀粉樣蛋白沉積于器官或組織細胞間，引起結構和功能改變，最常受累的器官為心臟，在心臟沉積引起的疾病稱為心肌淀粉樣變（CA），常常引起心力衰竭。由于CA癥狀不典型，特別是早期僅顯示心臟壁厚度逐漸增加和心室順應性異常，臨床上一些CA患者可能被誤診為肥厚性心臟疾?。ㄖ饕欠亲枞苑屎裥托募〔。?-5］。超聲心動圖和對比增強計算機斷層攝影術（CT）均不能很好識別CA，心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）可確診CA。1922 年Bennhold發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)在剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下出現(xiàn)蘋果綠雙折光現(xiàn)象，但作為一種有創(chuàng)性的檢查方法，受到諸多因素包括技術和經(jīng)濟條件的限制。心臟磁共振成像（CMR）對診斷CA具有獨特的優(yōu)勢［6-10］。然而，目前EMB和CMR檢查很難廣泛應用。心電圖作為常規(guī)用于評估心臟疾病的無創(chuàng)性診斷工具，方便實用，可作為篩查疾病的常用工具。本研究旨在通過分析CA患者心電學特征，為CA的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供線索。

1 資料與方法

研究人群： 作為單中心回顧性研究，選擇從2008-08至2013-12就診于我院的CA患者60例，CA確診至少滿足以下條件中的一項： （1）臨床和實驗室證據(jù)存在淀粉樣變；（2）臨床和CMR檢查［7］顯示CA特定圖形特征，包括平均左心室壁的厚度（隔部或后壁）大于12 mm，在不合并肺或系統(tǒng)性高血壓的情況下右心室游離壁增厚及左心室增厚。60例患者中 40例 CA患者的組織或器官活檢與Congored染色和示范下偏振光蘋果綠雙折射陽性，其中5例患者心臟移植術后病理檢查確診CA，7例確診多發(fā)性骨髓瘤合并淀粉樣變，28例患者經(jīng)器官或組織活檢確診。其余20例患者通過CMR和臨床癥狀被診斷為CA。

數(shù)據(jù)收集： （1）收集患者的一般臨床資料，并通過電話或門診對患者進行隨訪。60例患者入院時進行標準12導聯(lián)心電圖檢查。（2） 心電圖的數(shù)據(jù)包括：心率、傳導異常包括左或右束支阻滯、電壓（肢體導聯(lián)低電壓定義為在肢體導聯(lián)每個肢體QRS波群的電壓幅度≤0.5 mV）［11］，假Q(mào)波模式即假性心肌梗死圖形為沒有阻塞性冠狀動脈疾病的心電圖至少兩個相鄰導聯(lián)病理性Q波。此外，計算全部12導聯(lián)R波的電壓（定義為R波的最大值），Q或S波（定義為Q或S波的最大值）和QRS波群（定義為QRS波的最大總和），心電圖的電壓單位為mV。QT間期（通常為300～440 ms）的計算從QRS波開始至T波的結束，即從QRS波的起點到T波降支與基線交點的時間［12］。校正的QT（QTc）持續(xù)時間（一般為440 ms）采用Bazett公式計算［13］。（3）所有患者均行CMR檢查，并獲取左心室射血分數(shù)（LVEF）及左心室壁厚度參數(shù)。

統(tǒng)計學方法： 應用 SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，計量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者的一般臨床特點（表1）： 60 例CA患者中男性占80%。9例（15%）患者初診為限制性心肌病，其中僅1例患者結合外院皮膚組織病理檢查診斷為CA。15例（院外）初診為肥厚型心肌病（包括肥厚型非梗阻性心肌?。?，6例患者初診為冠心病，11例患者初診為心肌?。ò〝U張型心肌病4例、心肌致密化不全1例），另19例以心力衰竭待診或病因不明入院。

心電學特點（表2）： 60例CA患者最常見的心電學異常包括胸前導聯(lián)假性Q波［52例（86.7%）］、ST-T改變［48例（60%）］及肢體導聯(lián)低電壓［32例（53.3%）］。其中30例患者同時合并假性Q波及肢體導聯(lián)低電壓。

表1 60例心肌淀粉樣變患者一般臨床特點［例（%）］

表2 60例心肌淀粉樣變患者心電學特點［例（%）］

12導聯(lián)QRS電壓值（表3）： 因胸前導聯(lián)假性Q波及肢體導聯(lián)低電壓是CA發(fā)生率最高的心電學特征，為了進一步探索關聯(lián)性，本研究量化分析了標準12導聯(lián)的QRS波電壓值。肢體導聯(lián)QRS電壓的平均值為（0.30～0.52）mV，aVR、Ⅰ、aVL導聯(lián)的電壓最小，肢體導聯(lián)aVR的負向R波電壓值最小僅為0.17 mV、QRS波電壓均值為0.30 mV，Ⅰ導聯(lián)R波電壓值為0.26 mV、QRS波電壓均值為0.36 mV，肢體導聯(lián)以及胸前導聯(lián)V1-3的平均R波電壓和均≤0.5 mV。胸前導聯(lián)呈現(xiàn)假性心肌梗死圖形即胸前導聯(lián)遞增不良，V1～3導聯(lián)的R波矮小甚至缺失，呈大S波或Q波圖形，V1～4的S波電壓平均值分別為0.62 mV、1.61 mV、1.56 mV 及1.08 mV。V1～4的R/S均＜1。

表3 60例心肌淀粉樣變患者心電圖12導聯(lián)QRS波電壓（mV，±s）

表3 60例心肌淀粉樣變患者心電圖12導聯(lián)QRS波電壓（mV，±s）

導聯(lián) R波 Q波或r S波 QRS波 R/S Ⅰ0.26±0.37 0.09±0.14 0.36±0.39 2.89 Ⅱ0.28±0.47 0.23±0.20 0.52±0.52 1.22 Ⅲ0.24±0.35 0.27±0.25 0.51±0.40 0.89 aVR 0.17±0.20 0.14±0.12 0.30±0.16 1.21 aVL 0.24±0.27 0.13±0.18 0.37±0.31 1.84 aVF 0.24±0.26 0.23±0.28 0.47±0.37 1.04 V10.12±0.28 0.62±0.51 0.74±0.49 0.19 V20.20±0.40 1.61±0.94 1.81±0.92 0.12 V30.31±0.56 1.56±1.01 1.88±1.04 0.20 V40.63±0.82 1.08±0.65 1.72±1.03 0.58 V50.79±0.65 0.55±0.48 1.34±0.77 1.44 V60.65±0.37 0.31±0.36 0.96±0.49 2.10

CA患者呈肢體導聯(lián)低電壓的關聯(lián)因素（表4）：根據(jù)CA患者是否合并心力衰竭、胸腔或心包積液、胸前導聯(lián)假性Q波，進一步觀察患者心電圖檢查結果是否合并肢體導聯(lián)低電壓情況，表4顯示合并胸腔或心包積液、胸前導聯(lián)假性Q波的患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的比例顯著升高，但是仍有22例（45.8%）不存在胸腔或心包積液的患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓。圖1、2顯示2例CA患者的心電圖表現(xiàn)。

圖1 一例43歲男性心肌淀粉樣變患者（心臟磁共振成像提示少量心包積液），心電圖示竇性心律，胸前導聯(lián)假性Q波

圖2 一例65男性心肌淀粉樣變患者，心電圖示竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓以及胸前導聯(lián)假性Q波

表4 60例心肌淀粉樣變患者心電圖呈肢體導聯(lián)低電壓的關聯(lián)因素

3 討論

CA是一種心肌結構功能紊亂的疾病，淀粉樣變性的疾病是由錯誤折疊的不溶性蛋白聚集在細胞外沉積引起的，淀粉樣變浸潤在心肌組織內(nèi)沉積引起心臟結構與功能的改變［14］。臨床上一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性： 發(fā)生于結核、類風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎、慢性化膿性和消耗性疾患等，或發(fā)生于多發(fā)性骨髓瘤者均稱為繼發(fā)性淀粉樣變；如無以上病因，則為原發(fā)性淀粉樣變，多與遺傳有關（本研究入選病例中有7例確診多發(fā)性骨髓瘤合并淀粉樣變）［15， 16］。本研究中男性患者占80%，略高于以往研究［17］。目前公認心內(nèi)膜下心肌活檢是診斷CA的金標準。1975年Schroeder提出國外首個心肌活檢診斷CA的報道；我國馬文珠等［18］于1986年報道了使用心內(nèi)膜下活檢診斷CA。但是由于有創(chuàng)性的心內(nèi)膜下心肌活檢的開展受到諸多因素的影響，很難在基層醫(yī)院開展，使得本病初診時確診率較低。在本研究中，22例（45.8%）患者被誤診為肥厚型（非梗阻性）心肌病以及冠心病，與其臨床癥狀不典型以及常規(guī)超聲心動圖、心電圖改變?nèi)狈μ卣餍杂嘘P。CMR能較好地診斷CA，本研究中所有患者均行CMR檢查，結果顯示CA患者的CMR提示輕度左心室肥厚，以室間隔增厚最為常見，20%患者合并胸腔或心包積液。

本研究主要評估了CA的心電學特征。胸前導聯(lián)假性心肌梗死樣改變、ST-T改變伴肢體導聯(lián)低電壓是CA患者最明顯的心電學特征， 其中胸前導聯(lián)假性Q波的發(fā)生率最高，這與以往的研究結果相似［19-21］。本研究通過分析合并心力衰竭、胸腔或心包積液、胸前導聯(lián)假性Q波的CA患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的比例，結果顯示合并心力衰竭對出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓未見顯著影響，合并胸腔或心包積液、胸前導聯(lián)假性Q波的患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的比例明顯高于不合并者，但是仍有將近一半不合并胸腔或心包積液的CA患者心電圖檢查出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓，可能與CA影響心電傳導活動有關。當患者同時出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓以及胸前導聯(lián)假性Q波時，CA的可能性增大。由于肢體導聯(lián)低電壓并不是CA患者所獨有，在一些肥厚型心肌病患者亦可出現(xiàn)［1， 22-25］，因此CA患者出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的原因尚待進一步研究。本研究以量化的指標具體分析各導聯(lián)的具體電壓值，結果顯示aVR、Ⅰ、aVL導聯(lián)電壓最小，aVR導聯(lián)電壓均值最小負向R波電壓為0.17 mV、QRS波電壓為0.30 mV，肢體導聯(lián)和V1-3導聯(lián)R波電壓平均值均＜0.5 mV。結合以上定性及量化的指標，可以對CA的心電圖診斷得出初步判斷。

本研究從心電學角度提供了CA患者的心電圖特點，對早期診斷治療［26］和改善患者的預后［27］，具有重要的臨床意義。然而確診該疾病需要相當長的時間，特別是在疾病的早期，超聲心動圖診斷CA敏感性不高。CMR和組織或器官活檢雖然可確診，但該技術難以在臨床廣泛普及應用。而心電圖是最常用的心臟輔助診斷工具，方便易得。本研究的局限性為一項小樣本回顧性研究，并非所有患者的診斷都基于EMB。且研究對象并不完全是早期就診患者， 這可能造成在淀粉樣變性病的心電圖的診斷標準更高。

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（編輯： 梅平）

Corresponding Author：LU Min-jie， Email： coolkan@163.com

收稿日期：（ 2016- 01-10）

基金項目：北京市自然科學基金青年項目（7154232）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心肺功能檢測中心（黃靜涵、孫興國），磁共振檢查室（陸敏杰、趙世華）

作者簡介：黃靜涵 助理研究員 碩士 主要從事心血管疾病臨床與科研工作 Email： huangjinghan@sohu. com 通訊作者： 陸敏杰 Email： coolkan@163.com

中圖分類號：R541. 4

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0596-05

doi：10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016. 06. 017

Electrocardiographic Characteristics in Patients With Cardiac Amyloidosis

HUANG Jing-han， LU Min-jie， SUN Xing-guo， ZHAO Shi-hua.
Cardiopulmonary Function Testing Center， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037），China

Abstract