機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入情況及危險(xiǎn)因素分析

張金萍，江勇，吳偉春，王靖金，張麗，張茗卉，王浩

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機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入情況及危險(xiǎn)因素分析

張金萍，江勇，吳偉春，王靖金，張麗，張茗卉，王浩

摘要

目的：探討我國主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入（PPI）發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

方法：納入1986例主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)患者，其中有61例患者因嚴(yán)重心律失常行PPI，為PPI組，男性27例（45%），平均年齡（53.6±9.03）歲；1925例患者未行PPI為非PPI組。換瓣術(shù)后隨訪時(shí)間為（4.47±4.36）年。

結(jié)果：換瓣術(shù)后PPI總體發(fā)生率為3.07%，30天內(nèi)PPI發(fā)生率為0.55%，中期（30天～1年）PPI發(fā)生率為0.03%，遠(yuǎn)期（＞1年）PPI發(fā)生率為2.22%。PPI組患者的年齡、房顫患者所占比例高于非PPI組（P＜0.05）。在進(jìn)行PPI的病因中以高度房室傳導(dǎo)阻滯居多，占70.5%（包含心房顫動伴長間歇30例，高度房室傳導(dǎo)阻滯12例，完全性左束支阻滯1例），病態(tài)竇房結(jié)綜合征/竇性停搏/竇性心動過緩占14.8%。

結(jié)論：我國機(jī)械瓣置換術(shù)后PPI發(fā)生率處于較低水平，遠(yuǎn)期發(fā)生率高于近、中期發(fā)生率；高齡和心房顫動可能是PPI的高危因素，換瓣術(shù)后起搏器植入的臨床適應(yīng)證主要是高度房室傳導(dǎo)阻滯。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜??；心臟瓣膜置換；心臟起搏器，人工；心房顫動

Objective： To explore the occurrence rate of permanent pacemaker implantation （PPI） with relevant risk factors in patients after mechanical aortic valve replacement.

Methods： A total of 1986 consecutive patients with mechanical aortic valve replacement were enrolled in this study. According to PPI conduction caused by severe arrhythmia ， the patients were divided into 2 groups： PPI group， n=61 including 27 male with the average age of （53.6 ± 9.03） years and Non-PPI group， n=1925. The median follow-up time was （4.47 ± 4.36）years after valve replacement.

Results： The patients in PPI group were with the elder age and higher ratio of pre-existing atrial fibrillation （AF） than those in Non-PPI group， P＜0.05. The overall PPI occurrence rate was 3.07% after valve replacement and the short term incidence rate （within 30 days） was 0.55%， midterm （from 30 day to 1 year） was 0.03%， long term （＞1 year） was 2.22%. For PPI indications， there were 70.5% patients with high degree A-V block including 30 of AF combining long intervals， 12 of high degree A-V block， 1 of complete left bundle branch block （LBBB） and 14.8% patients with sick sinus syndrome/sinus arrest/ sinus bradycardia.

Conclusion： PPI incidence was at a relative low level， the long term occurrence rate was higher than both short term and midterm； elder age， pre-existing AF could be the high risk factors for PPI requirement， and the major PPI indication was high degree AV block in clinical practice.

Key words Heart valvular disease； Heart valve prosthesis； Pacemaker artificial； Atrial fibrillation

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：569.）

機(jī)械瓣人工瓣膜置換術(shù)尤其是主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)（AVR）是治療瓣膜病的首選方法［1］。AVR后由于其不能達(dá)到生理水平矯治，且存在與機(jī)械瓣置換相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重的心律失常是其危害較大的并發(fā)癥之一。國內(nèi)關(guān)于AVR后永久性起搏器植入（PPI）多為個(gè)案報(bào)道［2-4］。國外相關(guān)研究多涉及AVR 30天內(nèi)的PPI的發(fā)生情況［5-8］，關(guān)于AVR術(shù)后中長期的PPI情況研究寥寥無幾。本研究回顧性分析阜外醫(yī)院AVR后PPI的隨訪資料，探討PPI的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，為換瓣術(shù)后PPI的預(yù)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選阜外醫(yī)院1997-01至2010-12行人工瓣膜置換術(shù)的1986例患者，以主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)及主動脈瓣聯(lián)合二尖瓣的雙瓣置換術(shù)（BVR）為主要納入標(biāo)準(zhǔn)，包含同期行三尖瓣成形或置換手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，但不包含單純二尖瓣機(jī)械瓣置換患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純行二尖瓣置換者；（2）先天性二葉、四葉或瓣下/上狹窄者、弓縮窄等先天性畸形；（3）患有胸、腹主動脈瘤及主動脈夾層患者及主動脈根部/升主動脈病變者；（4）復(fù)雜先心病手術(shù)矯治需行主動脈瓣機(jī)械瓣置換者；（5）先行PPI后再次行AVR/ BVR換瓣手術(shù)者。（6）換瓣術(shù)后常規(guī)行臨時(shí)起搏器植入者亦排除。匹配檢索影像中心超聲心動圖報(bào)告系統(tǒng)，條件為：（1）主動脈瓣結(jié)構(gòu)為機(jī)械瓣；（2）超聲所見：右心系統(tǒng)探及起搏器導(dǎo)線回聲；（3）超聲印象：永久性起搏器植入術(shù)。

換瓣術(shù)后起搏器植入：起搏器植入適應(yīng)證參考2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常指南［9］，在1986例患者中，有61例患者因在換瓣術(shù)后數(shù)日至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)黑矇、摔倒等臨床癥狀，常規(guī)24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)3～8 s的長間歇而進(jìn)行PPI，為PPI組，平均年齡（53.6±9.03）歲，男性27例，外院行機(jī)械瓣換瓣術(shù)5例，因電池耗竭行二次PPI的有14例，1例竇性停搏行臨時(shí)起搏器再植入PPI，另有1例PPI后因起搏器囊袋感染在外院撥出，后再次在我院植入PPI。在本研究中，埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）被認(rèn)為等同于PPI。其余1925例患者未進(jìn)行PPI為非PPI組。本研究中，定義 30天內(nèi)植入PPI為近期植入，30天～1年為中期植入，＞1年為遠(yuǎn)期植入，分析換瓣術(shù)后心律失常發(fā)生時(shí)間及類型。

研究方法：臨床資料采集包括性別、年齡、臨床診斷、換瓣原因、既往史、超聲心動圖報(bào)告，記錄換瓣時(shí)間、換瓣后PPI植入時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)動態(tài)心電圖內(nèi)容，描述心律失常類型等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。對于服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分類資料以頻數(shù)或百分比表示。具有正態(tài)分布的計(jì)量資料組間均值比較采用t檢驗(yàn)，分類變量計(jì)算率，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床資料比較（表1）：PPI組的年齡、房顫患者的比例顯著高于非PPI組（P＜0.05），PPI組中NYHA心功能Ⅳ級的患者及吸煙患者的比例低于非PPI組（P＜0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較［例 （%）］

PPI植入情況及心律失常構(gòu)成比：在1986例患者中，61例患者換瓣術(shù)后行PPI，PPI總體發(fā)生率為3.07%，換瓣術(shù)至PPI植入隨訪平均時(shí)間是（4.47±4.36）年。近期行PPI 者11例，發(fā)生率為0.55%，中期行PPI者6例，發(fā)生率為0.03%，遠(yuǎn)期行PPI者44例，發(fā)生率為2.22%，遠(yuǎn)期PPI發(fā)生率高于近期和中期，遠(yuǎn)期PPI占總PPI的72.1%。

從心律失常類型上看，房顫伴長間歇（＞300 ms）占所有換瓣術(shù)后PPI適應(yīng)證的49.2%，R-R長間歇均值為（3.83±1.64）s，病態(tài)竇房結(jié)綜合征/竇性停搏/竇性心動過緩占14.8%，房室阻滯占19.8%，而臨床上單純診斷為完全性左束支阻滯僅占1.6%（圖1）。起搏方式中，VVI起搏模式占67.2%， DDD占23.0%，不詳者占9.8%。

圖1 61例患者的心律失常類型分布

3 討論

王方正等［10］報(bào)道的全國心臟起搏器臨床應(yīng)用調(diào)查結(jié)果表明，一般性PPI的適應(yīng)證中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征占50.8%，而房室傳導(dǎo)阻滯占39.6%，且多發(fā)生在年齡大于60歲組占76%以上，男性占55%。與上述結(jié)果比較分析，除性別構(gòu)成比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，年齡、PPI適應(yīng)證均有顯著性差異（P＜0.05）。本研究61例換瓣術(shù)后起搏器植入中43例存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，占換瓣術(shù)后PPI適應(yīng)證的70.5%。病態(tài)竇房結(jié)綜合征僅占14.8%。尤其值得注意的是換瓣術(shù)后PPI房顫伴長間歇（＞300 ms）在換瓣術(shù)后PPI的適應(yīng)證占比達(dá)49.1%，這點(diǎn)在常規(guī)患者PPI植入中并未提及。

人工瓣膜置換術(shù)雖然改善瓣膜狹窄或反流所致的血流動力學(xué)紊亂，但瓣膜置換術(shù)后瓣口峰值流速、最大跨瓣壓差、平均跨瓣壓差仍較正常人增高［11］。國外相關(guān)研究證實(shí)AVR手術(shù)本身亦可引起房室傳導(dǎo)阻滯［5］。本研究觀察到61例換瓣術(shù)后起搏器植入中43例存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，包含房顫伴長間歇30例，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯12例，完全型左束支阻滯1例，這點(diǎn)與國外的相關(guān)報(bào)道一致。Bagur等［6］報(bào)道25例PPI患者16例存在完全房室傳導(dǎo)阻滯，Limongelli等［7］觀察到 9例PPI皆為二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。國外相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)換瓣術(shù)后PPI組的高度房室傳導(dǎo)阻滯占比遠(yuǎn)高于非PPI組［5， 8， 12］。由此可見，嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯是與手術(shù)及人工瓣膜相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥［13］，且換瓣術(shù)后其發(fā)生率高于一般人群［8］。

換瓣術(shù)后PPI的發(fā)生率在3.2%～8.5%。Van Mieghem等［5］發(fā)現(xiàn)AVR聯(lián)合CABG的患者 30天內(nèi)的PPI發(fā)生率為2.0%，大于30天的PPI發(fā)生率為4.0%。上述研究結(jié)果表明，與單純換瓣相比較，換瓣聯(lián)合CABG者術(shù)后PPI發(fā)生率高（3.2% vs 5.8%）［6］。毋庸置疑，AVR合并CABG、多瓣膜置換或成形、或二次手術(shù)會增加手術(shù)的難度和操作時(shí)間，而這些已經(jīng)被之前的學(xué)者證實(shí)與早期PPI植入相關(guān)［8， 14］。

多數(shù)學(xué)者采取較寬泛納排標(biāo)準(zhǔn)，Limongelli等［7］研究常見心瓣膜病而行換瓣手術(shù)，包括同期行CABG，PPI發(fā)生率分別為3.2%。Merin等［15］的研究是目前最大樣本回顧性分析研究，PPI發(fā)生率為1.4%。分析其原因，換瓣及換瓣聯(lián)合CABG僅占總手術(shù)的29%，其PPI發(fā)生率低，可能由于CABG在總手術(shù)中所占比高，CABG與瓣膜手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，瓣膜手術(shù)尤其是AVR術(shù)后PPI植入率遠(yuǎn)高于CABG。由此可見，術(shù)后PPI植入與否與手術(shù)操作是否累及主動脈區(qū)域密切相關(guān)。

Dawkins等［16］納入不同瓣膜病的患者而單純行AVR手術(shù)患者30個(gè)月的PPI發(fā)生率為8.5%，且90%的PPI發(fā)生在患者住院期間，術(shù)后間隔最長的1例為57天。與主動脈瓣狹窄相比，主動脈瓣反流患者有較高的PPI發(fā)生率（16% vs 7%）。根據(jù)Laplace’s定律，主動脈瓣反流患者伴有左室和主動脈瓣環(huán)的擴(kuò)大，室壁張力增加，而人工瓣膜趨向于置換大型號人工瓣。 Limongelli等［7］指出主動脈瓣反流是換瓣術(shù)后PPI植入強(qiáng)預(yù)測因素之一。另外，持續(xù)的瓣膜反流引起左心室室間隔處心內(nèi)膜纖維樣增厚，引起電傳導(dǎo)異常［9］。

本研究納入阜外醫(yī)院除單純二尖瓣換瓣術(shù)外的所有換瓣手術(shù)，其中，單純AVR占手術(shù)的28.8%，雙瓣置換及雙瓣聯(lián)合三尖瓣成形分別占31.5%和36.7%，換瓣同時(shí)聯(lián)合CABG者占5.8%，可見，阜外醫(yī)院換瓣手術(shù)的復(fù)雜程度及操作時(shí)間明顯高于國外［6， 7， 16］。本研究觀察到機(jī)械瓣置換瓣術(shù)后30天內(nèi)PPI的發(fā)生率為0.55%，大于30天的發(fā)生率為2.51%，總體為3.07%。與國外研究結(jié)果相比，處于較低水平。其可能原因?yàn)椋旱谝?，換瓣的病因存在明顯不同。歐美國家以瓣退行性變引起主動脈瓣狹窄為主［6， 12， 16］，而關(guān)于主動脈瓣器與心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖關(guān)系的緊密性在Anderson等［17］的研究中予以闡述。我國換瓣原因多為風(fēng)濕性瓣膜病，二尖瓣病變往往重于主動脈瓣，由于風(fēng)濕性病變，以瓣葉炎癥、黏連、鈣化為主，很少累及瓣環(huán)［18］。第二，患者年齡存在不同。國外換瓣手術(shù)多見于老年人，平均年齡在70歲左右；而國內(nèi)多見于中年人，平均年齡46.1歲，雖然PPI組年齡大于與非PPI組，但國外PPI患者的年齡組遠(yuǎn)高于國內(nèi)患者。第三，心房顫動合并情況不同。國外以竇性心律為主，占88%左右［5， 6］。而我國風(fēng)心病患者伴發(fā)心房顫動發(fā)生率高，而心房顫動本身就存在生理性房室傳導(dǎo)阻滯。國內(nèi)關(guān)于心房顫動伴長間歇二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［19］，所以在本研究觀察到PPI適應(yīng)證中單純房室傳導(dǎo)阻滯所占比僅為19.8%，而更多的描述為房顫伴長間歇（49.2%），與國外存在診斷描述不同。本研究中R-R長間歇時(shí)間平均為3.83s，臨床診斷中多考慮為換瓣術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯引起的長間歇。若把房顫伴長間歇?dú)w入高度房室傳導(dǎo)阻滯，占所有心律失常中占59%，則與Bagur的研究相一致。可見國內(nèi)外就心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異是造成上述不同的主要原因。

本研究為回顧性研究，病歷資料中存在部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，可能會低估換瓣術(shù)后PPI的發(fā)生率。另外本研究數(shù)據(jù)僅包含主動脈瓣機(jī)械瓣置換者，生物瓣置換者未納入研究。本文初步分析了換瓣術(shù)后PPI發(fā)生率，而相關(guān)的危險(xiǎn)因素需進(jìn)一步探討分析。

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（編輯：許菁）

Corresponding Author：WANG Hao， Email： fwwangh@163.com

收稿日期：（2015-12-18）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 超聲影像中心

作者簡介：張金萍 主治醫(yī)生 博士 主要從事超聲影像學(xué)研究 Email：louisezhjp@163.com 通訊作者：王浩 Email：hal6112@hotmail.com

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0569-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.011

Analysis for the Occurrence Rate of Permanent Pacemaker Implantation With Relevant Risk Factors in Patients After Mechanical Heart Valve Replacement

ZHANG Jin-ping， JIANG Yong， WU Wei-chun， WANG Jing-jin， ZHANG Li， ZHANG Ming-hui， WANG Hao.
Department of Echocardiography， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract