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    機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入情況及危險(xiǎn)因素分析

    2016-07-26 09:33:49張金萍江勇吳偉春王靖金張麗張茗卉王浩
    中國循環(huán)雜志 2016年6期

    張金萍,江勇,吳偉春,王靖金,張麗,張茗卉,王浩

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    機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入情況及危險(xiǎn)因素分析

    張金萍,江勇,吳偉春,王靖金,張麗,張茗卉,王浩

    摘要

    目的:探討我國主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后永久性起搏器植入(PPI)發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

    方法:納入1986例主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)患者,其中有61例患者因嚴(yán)重心律失常行PPI,為PPI組,男性27例(45%),平均年齡(53.6±9.03)歲;1925例患者未行PPI為非PPI組。換瓣術(shù)后隨訪時(shí)間為(4.47±4.36)年。

    結(jié)果:換瓣術(shù)后PPI總體發(fā)生率為3.07%,30天內(nèi)PPI發(fā)生率為0.55%,中期(30天~1年)PPI發(fā)生率為0.03%,遠(yuǎn)期(>1年)PPI發(fā)生率為2.22%。PPI組患者的年齡、房顫患者所占比例高于非PPI組(P<0.05)。在進(jìn)行PPI的病因中以高度房室傳導(dǎo)阻滯居多,占70.5%(包含心房顫動(dòng)伴長間歇30例,高度房室傳導(dǎo)阻滯12例,完全性左束支阻滯1例),病態(tài)竇房結(jié)綜合征/竇性停搏/竇性心動(dòng)過緩占14.8%。

    結(jié)論:我國機(jī)械瓣置換術(shù)后PPI發(fā)生率處于較低水平,遠(yuǎn)期發(fā)生率高于近、中期發(fā)生率;高齡和心房顫動(dòng)可能是PPI的高危因素,換瓣術(shù)后起搏器植入的臨床適應(yīng)證主要是高度房室傳導(dǎo)阻滯。

    關(guān)鍵詞 心臟瓣膜病;心臟瓣膜置換;心臟起搏器,人工;心房顫動(dòng)

    Objective: To explore the occurrence rate of permanent pacemaker implantation (PPI) with relevant risk factors in patients after mechanical aortic valve replacement.

    Methods: A total of 1986 consecutive patients with mechanical aortic valve replacement were enrolled in this study. According to PPI conduction caused by severe arrhythmia , the patients were divided into 2 groups: PPI group, n=61 including 27 male with the average age of (53.6 ± 9.03) years and Non-PPI group, n=1925. The median follow-up time was (4.47 ± 4.36)years after valve replacement.

    Results: The patients in PPI group were with the elder age and higher ratio of pre-existing atrial fibrillation (AF) than those in Non-PPI group, P<0.05. The overall PPI occurrence rate was 3.07% after valve replacement and the short term incidence rate (within 30 days) was 0.55%, midterm (from 30 day to 1 year) was 0.03%, long term (>1 year) was 2.22%. For PPI indications, there were 70.5% patients with high degree A-V block including 30 of AF combining long intervals, 12 of high degree A-V block, 1 of complete left bundle branch block (LBBB) and 14.8% patients with sick sinus syndrome/sinus arrest/ sinus bradycardia.

    Conclusion: PPI incidence was at a relative low level, the long term occurrence rate was higher than both short term and midterm; elder age, pre-existing AF could be the high risk factors for PPI requirement, and the major PPI indication was high degree AV block in clinical practice.

    Key words Heart valvular disease; Heart valve prosthesis; Pacemaker artificial; Atrial fibrillation

    (Chinese Circulation Journal, 2016,31:569.)

    機(jī)械瓣人工瓣膜置換術(shù)尤其是主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)(AVR)是治療瓣膜病的首選方法[1]。AVR后由于其不能達(dá)到生理水平矯治,且存在與機(jī)械瓣置換相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥,嚴(yán)重的心律失常是其危害較大的并發(fā)癥之一。國內(nèi)關(guān)于AVR后永久性起搏器植入(PPI)多為個(gè)案報(bào)道[2-4]。國外相關(guān)研究多涉及AVR 30天內(nèi)的PPI的發(fā)生情況[5-8],關(guān)于AVR術(shù)后中長期的PPI情況研究寥寥無幾。本研究回顧性分析阜外醫(yī)院AVR后PPI的隨訪資料,探討PPI的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素,為換瓣術(shù)后PPI的預(yù)測提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:連續(xù)入選阜外醫(yī)院1997-01至2010-12行人工瓣膜置換術(shù)的1986例患者,以主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣的雙瓣置換術(shù)(BVR)為主要納入標(biāo)準(zhǔn),包含同期行三尖瓣成形或置換手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者,但不包含單純二尖瓣機(jī)械瓣置換患者,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)單純行二尖瓣置換者;(2)先天性二葉、四葉或瓣下/上狹窄者、弓縮窄等先天性畸形;(3)患有胸、腹主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層患者及主動(dòng)脈根部/升主動(dòng)脈病變者;(4)復(fù)雜先心病手術(shù)矯治需行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換者;(5)先行PPI后再次行AVR/ BVR換瓣手術(shù)者。(6)換瓣術(shù)后常規(guī)行臨時(shí)起搏器植入者亦排除。匹配檢索影像中心超聲心動(dòng)圖報(bào)告系統(tǒng),條件為:(1)主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)為機(jī)械瓣;(2)超聲所見:右心系統(tǒng)探及起搏器導(dǎo)線回聲;(3)超聲印象:永久性起搏器植入術(shù)。

    換瓣術(shù)后起搏器植入:起搏器植入適應(yīng)證參考2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常指南[9],在1986例患者中,有61例患者因在換瓣術(shù)后數(shù)日至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)黑矇、摔倒等臨床癥狀,常規(guī)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)3~8 s的長間歇而進(jìn)行PPI,為PPI組,平均年齡(53.6±9.03)歲,男性27例,外院行機(jī)械瓣換瓣術(shù)5例,因電池耗竭行二次PPI的有14例,1例竇性停搏行臨時(shí)起搏器再植入PPI,另有1例PPI后因起搏器囊袋感染在外院撥出,后再次在我院植入PPI。在本研究中,埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)被認(rèn)為等同于PPI。其余1925例患者未進(jìn)行PPI為非PPI組。本研究中,定義 30天內(nèi)植入PPI為近期植入,30天~1年為中期植入,>1年為遠(yuǎn)期植入,分析換瓣術(shù)后心律失常發(fā)生時(shí)間及類型。

    研究方法:臨床資料采集包括性別、年齡、臨床診斷、換瓣原因、既往史、超聲心動(dòng)圖報(bào)告,記錄換瓣時(shí)間、換瓣后PPI植入時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖內(nèi)容,描述心律失常類型等。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。對(duì)于服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,分類資料以頻數(shù)或百分比表示。具有正態(tài)分布的計(jì)量資料組間均值比較采用t檢驗(yàn),分類變量計(jì)算率,率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者臨床資料比較(表1):PPI組的年齡、房顫患者的比例顯著高于非PPI組(P<0.05),PPI組中NYHA心功能Ⅳ級(jí)的患者及吸煙患者的比例低于非PPI組(P<0.05)。

    表1 兩組患者的臨床資料比較[例 (%)]

    PPI植入情況及心律失常構(gòu)成比:在1986例患者中,61例患者換瓣術(shù)后行PPI,PPI總體發(fā)生率為3.07%,換瓣術(shù)至PPI植入隨訪平均時(shí)間是(4.47±4.36)年。近期行PPI 者11例,發(fā)生率為0.55%,中期行PPI者6例,發(fā)生率為0.03%,遠(yuǎn)期行PPI者44例,發(fā)生率為2.22%,遠(yuǎn)期PPI發(fā)生率高于近期和中期,遠(yuǎn)期PPI占總PPI的72.1%。

    從心律失常類型上看,房顫伴長間歇(>300 ms)占所有換瓣術(shù)后PPI適應(yīng)證的49.2%,R-R長間歇均值為(3.83±1.64)s,病態(tài)竇房結(jié)綜合征/竇性停搏/竇性心動(dòng)過緩占14.8%,房室阻滯占19.8%,而臨床上單純診斷為完全性左束支阻滯僅占1.6%(圖1)。起搏方式中,VVI起搏模式占67.2%, DDD占23.0%,不詳者占9.8%。

    圖1 61例患者的心律失常類型分布

    3 討論

    王方正等[10]報(bào)道的全國心臟起搏器臨床應(yīng)用調(diào)查結(jié)果表明,一般性PPI的適應(yīng)證中,病態(tài)竇房結(jié)綜合征占50.8%,而房室傳導(dǎo)阻滯占39.6%,且多發(fā)生在年齡大于60歲組占76%以上,男性占55%。與上述結(jié)果比較分析,除性別構(gòu)成比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,年齡、PPI適應(yīng)證均有顯著性差異(P<0.05)。本研究61例換瓣術(shù)后起搏器植入中43例存在高度房室傳導(dǎo)阻滯,占換瓣術(shù)后PPI適應(yīng)證的70.5%。病態(tài)竇房結(jié)綜合征僅占14.8%。尤其值得注意的是換瓣術(shù)后PPI房顫伴長間歇(>300 ms)在換瓣術(shù)后PPI的適應(yīng)證占比達(dá)49.1%,這點(diǎn)在常規(guī)患者PPI植入中并未提及。

    人工瓣膜置換術(shù)雖然改善瓣膜狹窄或反流所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,但瓣膜置換術(shù)后瓣口峰值流速、最大跨瓣壓差、平均跨瓣壓差仍較正常人增高[11]。國外相關(guān)研究證實(shí)AVR手術(shù)本身亦可引起房室傳導(dǎo)阻滯[5]。本研究觀察到61例換瓣術(shù)后起搏器植入中43例存在高度房室傳導(dǎo)阻滯,包含房顫伴長間歇30例,二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯12例,完全型左束支阻滯1例,這點(diǎn)與國外的相關(guān)報(bào)道一致。Bagur等[6]報(bào)道25例PPI患者16例存在完全房室傳導(dǎo)阻滯,Limongelli等[7]觀察到 9例PPI皆為二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。國外相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)換瓣術(shù)后PPI組的高度房室傳導(dǎo)阻滯占比遠(yuǎn)高于非PPI組[5, 8, 12]。由此可見,嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯是與手術(shù)及人工瓣膜相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥[13],且換瓣術(shù)后其發(fā)生率高于一般人群[8]。

    換瓣術(shù)后PPI的發(fā)生率在3.2%~8.5%。Van Mieghem等[5]發(fā)現(xiàn)AVR聯(lián)合CABG的患者 30天內(nèi)的PPI發(fā)生率為2.0%,大于30天的PPI發(fā)生率為4.0%。上述研究結(jié)果表明,與單純換瓣相比較,換瓣聯(lián)合CABG者術(shù)后PPI發(fā)生率高(3.2% vs 5.8%)[6]。毋庸置疑,AVR合并CABG、多瓣膜置換或成形、或二次手術(shù)會(huì)增加手術(shù)的難度和操作時(shí)間,而這些已經(jīng)被之前的學(xué)者證實(shí)與早期PPI植入相關(guān)[8, 14]。

    多數(shù)學(xué)者采取較寬泛納排標(biāo)準(zhǔn),Limongelli等[7]研究常見心瓣膜病而行換瓣手術(shù),包括同期行CABG,PPI發(fā)生率分別為3.2%。Merin等[15]的研究是目前最大樣本回顧性分析研究,PPI發(fā)生率為1.4%。分析其原因,換瓣及換瓣聯(lián)合CABG僅占總手術(shù)的29%,其PPI發(fā)生率低,可能由于CABG在總手術(shù)中所占比高,CABG與瓣膜手術(shù)比較發(fā)現(xiàn),瓣膜手術(shù)尤其是AVR術(shù)后PPI植入率遠(yuǎn)高于CABG。由此可見,術(shù)后PPI植入與否與手術(shù)操作是否累及主動(dòng)脈區(qū)域密切相關(guān)。

    Dawkins等[16]納入不同瓣膜病的患者而單純行AVR手術(shù)患者30個(gè)月的PPI發(fā)生率為8.5%,且90%的PPI發(fā)生在患者住院期間,術(shù)后間隔最長的1例為57天。與主動(dòng)脈瓣狹窄相比,主動(dòng)脈瓣反流患者有較高的PPI發(fā)生率(16% vs 7%)。根據(jù)Laplace’s定律,主動(dòng)脈瓣反流患者伴有左室和主動(dòng)脈瓣環(huán)的擴(kuò)大,室壁張力增加,而人工瓣膜趨向于置換大型號(hào)人工瓣。 Limongelli等[7]指出主動(dòng)脈瓣反流是換瓣術(shù)后PPI植入強(qiáng)預(yù)測因素之一。另外,持續(xù)的瓣膜反流引起左心室室間隔處心內(nèi)膜纖維樣增厚,引起電傳導(dǎo)異常[9]。

    本研究納入阜外醫(yī)院除單純二尖瓣換瓣術(shù)外的所有換瓣手術(shù),其中,單純AVR占手術(shù)的28.8%,雙瓣置換及雙瓣聯(lián)合三尖瓣成形分別占31.5%和36.7%,換瓣同時(shí)聯(lián)合CABG者占5.8%,可見,阜外醫(yī)院換瓣手術(shù)的復(fù)雜程度及操作時(shí)間明顯高于國外[6, 7, 16]。本研究觀察到機(jī)械瓣置換瓣術(shù)后30天內(nèi)PPI的發(fā)生率為0.55%,大于30天的發(fā)生率為2.51%,總體為3.07%。與國外研究結(jié)果相比,處于較低水平。其可能原因?yàn)椋旱谝?,換瓣的病因存在明顯不同。歐美國家以瓣退行性變引起主動(dòng)脈瓣狹窄為主[6, 12, 16],而關(guān)于主動(dòng)脈瓣器與心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖關(guān)系的緊密性在Anderson等[17]的研究中予以闡述。我國換瓣原因多為風(fēng)濕性瓣膜病,二尖瓣病變往往重于主動(dòng)脈瓣,由于風(fēng)濕性病變,以瓣葉炎癥、黏連、鈣化為主,很少累及瓣環(huán)[18]。第二,患者年齡存在不同。國外換瓣手術(shù)多見于老年人,平均年齡在70歲左右;而國內(nèi)多見于中年人,平均年齡46.1歲,雖然PPI組年齡大于與非PPI組,但國外PPI患者的年齡組遠(yuǎn)高于國內(nèi)患者。第三,心房顫動(dòng)合并情況不同。國外以竇性心律為主,占88%左右[5, 6]。而我國風(fēng)心病患者伴發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率高,而心房顫動(dòng)本身就存在生理性房室傳導(dǎo)阻滯。國內(nèi)關(guān)于心房顫動(dòng)伴長間歇二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[19],所以在本研究觀察到PPI適應(yīng)證中單純房室傳導(dǎo)阻滯所占比僅為19.8%,而更多的描述為房顫伴長間歇(49.2%),與國外存在診斷描述不同。本研究中R-R長間歇時(shí)間平均為3.83s,臨床診斷中多考慮為換瓣術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯引起的長間歇。若把房顫伴長間歇?dú)w入高度房室傳導(dǎo)阻滯,占所有心律失常中占59%,則與Bagur的研究相一致。可見國內(nèi)外就心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異是造成上述不同的主要原因。

    本研究為回顧性研究,病歷資料中存在部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失,可能會(huì)低估換瓣術(shù)后PPI的發(fā)生率。另外本研究數(shù)據(jù)僅包含主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換者,生物瓣置換者未納入研究。本文初步分析了換瓣術(shù)后PPI發(fā)生率,而相關(guān)的危險(xiǎn)因素需進(jìn)一步探討分析。

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    (編輯:許菁)

    Corresponding Author:WANG Hao, Email: fwwangh@163.com

    收稿日期:(2015-12-18)

    作者單位:100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 超聲影像中心

    作者簡介:張金萍 主治醫(yī)生 博士 主要從事超聲影像學(xué)研究 Email:louisezhjp@163.com 通訊作者:王浩 Email:hal6112@hotmail.com

    中圖分類號(hào):R54

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1000-3614(2016)06-0569-04

    doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.011

    Analysis for the Occurrence Rate of Permanent Pacemaker Implantation With Relevant Risk Factors in Patients After Mechanical Heart Valve Replacement

    ZHANG Jin-ping, JIANG Yong, WU Wei-chun, WANG Jing-jin, ZHANG Li, ZHANG Ming-hui, WANG Hao.
    Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

    Abstract

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