兩種利尿劑不同比例聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性心力衰竭患者血鉀的影響

楊體霞,程昭棟,張軍,李峰,王三剛

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

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·論著·

兩種利尿劑不同比例聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性心力衰竭患者血鉀的影響

楊體霞,程昭棟,張軍,李峰,王三剛

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

[摘要]目的探討不同比例保鉀利尿劑與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性心力衰竭患者血鉀的影響。方法選取住院心力衰竭患者298例，其中包括單純心力衰竭者179例,心力衰竭合并腎功能不全者119例。單純心力衰竭組及心力衰竭合并腎功能不全組分別采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B及C、D四組，均在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予排鉀利尿劑呋塞米和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)合治療，A、B、C、D四組呋塞米與螺內(nèi)酯口服劑量比例分別為1∶1、1∶2、1∶1、1∶2，并排除飲食、基礎(chǔ)血鉀對(duì)血鉀的干擾，監(jiān)測(cè)血鉀含量及腎功能。結(jié)果 A、B、C、D四組低鉀血癥的發(fā)生率分別為66.3%、4.4%、10.2%、0.0%，四組高鉀血癥的發(fā)生率分別為0.0%、1.1%、8.5%、51.7%，四組再入院率分別為9.0%、4.4%、11.9%、13.3%；單純心力衰竭組中B組較A組低血鉀發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.047，P<0.01)；心力衰竭合并腎功能不全組C組較D組高血鉀發(fā)生低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.301，P<0.01)。心力衰竭合并腎功能不全組較單純心力衰竭組患者的總再入院率較高(12.6%比 6.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.021，P=0.082)。合并腎功能不全的心力衰竭亞組分析結(jié)果顯示血鉀水平與患者血肌酐水平具有正相關(guān)性(Pearson相關(guān)系數(shù)為0.967，P<0.01)。結(jié)論在正常飲食、腎功能和基礎(chǔ)血鉀情況下，呋塞米與螺內(nèi)酯按1∶2聯(lián)合應(yīng)用對(duì)心力衰竭患者的血鉀含量影響較?。欢?dāng)治療合并腎功能不全的心力衰竭患者時(shí)，應(yīng)視腎功能不全的輕重調(diào)整呋塞米與螺內(nèi)酯的比例。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭;鉀;呋塞米；螺內(nèi)酯

慢性心力衰竭是各類(lèi)心臟疾病的終末期，我國(guó)患病人數(shù)較大，而利尿劑呋塞米及螺內(nèi)酯是治療心力衰竭的重要基礎(chǔ)藥物，隨時(shí)代變遷，其使用趨勢(shì)呈增加趨勢(shì)，而且效果肯定，價(jià)格低廉[1]?；颊咝栝L(zhǎng)期口服減輕心臟負(fù)荷，延緩病情進(jìn)展，但很容易引起血鉀紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥。本研究探討兩種藥物不同比例聯(lián)合應(yīng)用對(duì)心力衰竭患者血鉀的影響，以期尋找合適藥物配比減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象納入2013年1月至2015年6月我院心血管內(nèi)科心功能NYHAII-IV級(jí)患者，不伴有腎功能不全者納入HF組，如同時(shí)合并血肌酐(Cr)>115 μmol/L的腎功能不全者納入HFRI組(HFRI組)；排除腫瘤患者及因各種疾病不能正常飲食者；排除重度腎衰竭無(wú)尿或少尿需透析患者。共納入心力衰竭患者298例。其中單純心力衰竭組179例，心力衰竭合并腎功能不全組 119例；男性182例，女性116例；年齡46～90歲，平均(71.6±9.6) 歲。所有納入患者均簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法符合HF組標(biāo)準(zhǔn)患者被采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B兩組，A組89例，B組90例；符合HFRI組標(biāo)準(zhǔn)患者被隨機(jī)均分為C、D兩組，C組59例，D組60例，A、C兩組呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米( 江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司產(chǎn))與螺內(nèi)酯(上海衡山藥業(yè)有限公生產(chǎn))比例為1∶2，呋塞米應(yīng)用劑量10～80 mg/d，螺內(nèi)酯應(yīng)用劑量10～160 mg/d，呋塞米和螺內(nèi)酯的具體計(jì)量根據(jù)患者心功能情況調(diào)整，但各組二者比例不變。入院后立即查血鉀、腎功能，有血鉀異常者糾正至正常范圍后開(kāi)始試驗(yàn)。因治療心力衰竭需要應(yīng)用靜脈利尿劑者，停用靜脈制劑后開(kāi)始應(yīng)用口服呋塞米+螺內(nèi)酯試驗(yàn)，并且以后不再應(yīng)用靜脈利尿劑，停止一切口服或靜脈補(bǔ)鉀。試驗(yàn)開(kāi)始后第3天，第7天、第15天、第30天、第60天、第90天化驗(yàn)電解質(zhì)，必要時(shí)化驗(yàn)?zāi)I功能及B型鈉尿肽，出現(xiàn)血鉀異?；蛐牧λソ呒又卦偃朐夯蛐钁?yīng)用靜脈利尿劑者終止實(shí)驗(yàn)并記錄結(jié)果，隨給予相應(yīng)處理，余治療均按照慢性心力衰竭治療指南進(jìn)行[2]。四組患者一般情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。四組患者一般情況見(jiàn)表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)變量之間的密切程度及相關(guān)性采用pearson相關(guān)分析。

表1　四組患者一般情況

注：A、C兩組呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶2

2結(jié)果

A、B、C、D四組低鉀血癥的發(fā)生率分別為66.3%、4.4%、10.2%、0%，四組高鉀血癥的發(fā)生率分別為0.0%、1.1%、8.5%、51.7%，四組再入院率分別為9.0%、4.4%、11.9%、13.3%；HF組中A組較B組低血鉀發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.047，P<0.01)；HFRI組D組較C組發(fā)生高鉀血癥的概率較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.301，P<0.01)；而C組中有11患者發(fā)生低鉀血癥(6例)或高鉀血癥(5例)，隨針對(duì)11例患者的血鉀水平及血肌酐水平進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示血鉀水平與患者血肌酐水平具有正相關(guān)性(Pearson相關(guān)系數(shù)為0.967，P<0.01)。心力衰竭合并腎衰組較單純心力衰竭組患者的總再入院率較高(12.6% VS. 6.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.021，P=0.082)。詳細(xì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

3討論

利尿劑呋塞米及螺內(nèi)酯是臨床中治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，前者可減輕心臟負(fù)擔(dān)，后者還具有醛固酮拮抗作用[2-3]。利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，能更快的緩解心力衰竭的癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退[4]。合理使用利尿劑是心力衰竭藥物治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)用利尿劑最容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，較為常見(jiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，后兩者可誘發(fā)心力衰竭患者較為嚴(yán)重的心律失?；蛐呐K停搏[5-6]。

臨床中應(yīng)用利尿劑較為頻繁，呋塞米及螺內(nèi)酯的比例如何匹配才能最大程度減少鉀離子紊亂的發(fā)生成為重要的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者已有相關(guān)報(bào)道[7-8]，尤其是急性心力衰竭糾正之后，患者需長(zhǎng)期口服利尿劑減輕心臟負(fù)擔(dān)，因出院后脫離醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)范圍后，部分患者隨訪依從性的缺失，導(dǎo)致發(fā)生鉀離子紊亂的概率大大增加[9]，因此我課題組根據(jù)工作中的實(shí)際情況設(shè)計(jì)此試驗(yàn)，以期探尋更為合適的利尿劑比例應(yīng)用于不同人群。我們研究分為單純的心力衰竭和伴有腎功能不全的心力衰竭兩組患者進(jìn)行分析。研究顯示在正常飲食情況下，單純慢性心力衰竭在呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶2的情況下，鉀離子紊亂的發(fā)生率較低，1∶1情況下發(fā)生低鉀血癥的概率較大，這與之前相關(guān)研究結(jié)果基本相符[8]。在正常飲食情況下，伴有腎功能不全的慢性心力衰竭患者，呋塞米與利尿劑比例為1∶1的情況下鉀離子紊亂發(fā)生率較低，但仍有少部分患者發(fā)生低鉀或高鉀血癥，亞組分析顯示發(fā)生鉀離子紊亂的程度與合并腎功能不全患者的肌酐水平呈線性相關(guān)。伴有腎功能不全的慢性心力衰竭患者，在1∶2的比例時(shí)發(fā)生高鉀血癥的概率大大加大，并且多數(shù)在半月內(nèi)即發(fā)生高鉀血癥，提示該組患者如需出院服用利尿劑，需根據(jù)患者腎功能不全程度調(diào)整呋塞米與螺內(nèi)酯的比例，以免出現(xiàn)鉀離子紊亂。除此之外，我們還通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)HFRI組較HF組患者的再入院率高，與之前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道結(jié)論相似[10]，可能系樣本量較小原因，未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但提示我們需高度重視此類(lèi)患者，對(duì)該類(lèi)患者更加注意增加隨訪頻率，縮短隨訪時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減少入院次數(shù)及住院費(fèi)用。本研究對(duì)單純心力衰竭患者和合并有腎功能不全患者利尿劑配比做一大致探討，希望對(duì)以后的研究和臨床的應(yīng)用有所幫助。

表2　A、B、C、D四組血鉀異常及再入院情況表(例)

注：A、C兩組呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米與螺內(nèi)酯比例為1∶2

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作者簡(jiǎn)介：楊體霞，醫(yī)師，Email:yangtixia2008@126.com

中圖分類(lèi)號(hào):R541.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.021

(收稿日期：2015-10-10)

Influence of combined applications of diuretics in different dosage ratio on serum potassium level in patients with heart failure

YangTixia,ChengZhaodong,ZhangJun,LiFeng,WangSan'gang

(DepartmenofCardiology,theFirstPeople'sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the serum potassium influence of different dosage ratio of potassium-sparing diuretic and diuretic in heart failure.MethodA total of 298 patients with heart failure were collected from our hospital including 179 cases of heart failure and 119 cases of heart failure with renal insufficiency.All subjects were randomly divided into A,B,C and D group,They were received combined treatment of furosemide and spironolactone beside conventional therapy of heart failure.The dosage ratio of furosemide and spironolactone in A,B,C and D group were 1 VS.1,1 VS. 2,1 VS. 1 and 1 VS. 2 respectively.Interruptions on serum potassium were eliminated,including diet,base serum potassium.ResultsThe occurrence rates of hypokalemia in A,B,C and D group were 66.3%,4.4%,10.2% and 0% respectively;and incidence rates of hyperkalemia in A,B,C and D group were 0%,1.1%,8.5% and 51.7% respectively.The readmission rates of four groups were calculated as follows:9.0%,4.4%,11.9% and 13.3%.There were significant difference between B and A group in occurrence rate of hypokalemia in heart failure (χ2=75.047，P<0.01).The incidence rate of hyperkalemia in C group was lower than that in D group with heart failure and renal insufficiency (χ2=26.301，P<0.01).There was no statistical difference in readmission rates between heart failure and heart failure with renal insufficiency(12.6% VS. 6.7%,χ2=3.021,P=0.082).There was a positive correlation between serum potassium and serum creatinine in heart failure with renal insufficiency (Pearson correlation coefficient 0.967,P<0.01).ConclusionUnder condition of normal diet,renal function and base serum potassium,the influence of furosemide to spironolactone at 1 VS. 2 on serum potassium is smaller.The ratio of furosemide and spironolactone must be adjusted according serum creatinine in patients of heart failure with renal insufficiency.

[Key words]Heart failure;Potassium;Furosemide;Spironolactone