全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員心理健康狀況及其影響因素分析：一項混合方法研究

夏瑀，林齊睿，鄭芳芳，張錦枝

在我國，臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生經(jīng)過為期三年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）并通過考核，可取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格［1-3］。在住培期間，學(xué)員可能會由于包括個人感情問題、學(xué)業(yè)壓力、經(jīng)濟(jì)壓力及社會認(rèn)可度低等在內(nèi)的多種原因出現(xiàn)心理問題［4-5］，這是導(dǎo)致其無法完成規(guī)定時長培訓(xùn)的主要原因之一［6］。近年來，關(guān)于全科住培學(xué)員出現(xiàn)心理問題的報道并不少見。陳楠等［7］的研究結(jié)果顯示，全科住培學(xué)員心理健康篩查陽性率高達(dá)26.3%；周晨等［8］的研究結(jié)果顯示，全科住培學(xué)員癥狀自評量表（SCL-90）總均分及其各因子得分均高于全國常模。但上述研究多僅通過量表調(diào)查法對全科住培學(xué)員的心理健康狀況進(jìn)行評估，原因或影響因素的分析多依靠量化賦值及分組對比來實現(xiàn)，較少關(guān)注全科住培學(xué)員的真實感受與情感體驗，這也導(dǎo)致既往研究對全科住培學(xué)員心理問題產(chǎn)生的原因剖析不夠深入。本研究在采用經(jīng)典量表調(diào)查法的基礎(chǔ)上，將質(zhì)性研究方法運用于全科住培學(xué)員心理問題分析中，通過深入分析全科住培學(xué)員對于經(jīng)驗的描述，從受訪者視角對其心理問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行深入挖掘，進(jìn)而回答量性研究難以完全“回答”的問題，以期為針對性干預(yù)措施的制定和實施提供依據(jù)。

1 對象與方法

本研究采用基于解釋性序列設(shè)計的混合研究方法；首先進(jìn)行量化的調(diào)查與分析，再根據(jù)量性研究結(jié)果對質(zhì)性研究方案進(jìn)行設(shè)計。量性研究為質(zhì)性研究提供了樣本選擇、半結(jié)構(gòu)化訪談提綱設(shè)計的依據(jù)，質(zhì)性研究結(jié)果可對量性研究的結(jié)果做出解釋和補充說明［9］。本研究已通過北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會審批，審批號為“北大深醫(yī)倫申（研）〔2021〕第（012）號”。

1.1 定量研究

1.1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2021年1月，選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院全體在崗全科住培學(xué)員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為本院正在接受全科住培的學(xué)員；排除標(biāo)準(zhǔn)：因病、事假等原因不在崗及拒絕參與調(diào)查者。

1.1.2 調(diào)查工具

1.1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括全科住培學(xué)員的性別、年齡、年級、婚戀狀況、入培時的最高學(xué)歷、應(yīng)往屆情況，以及接受精神心理治療的需求及經(jīng)歷。

1.1.2.2 SCL-90 SCL-90由90個自評條目組成，包括9個因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性，每一個因子反映個體一個方面的癥狀情況。SCL-90各條目采用5點計分法，“從無”～“嚴(yán)重”分別計1～5分，各條目得分相加即為量表總得分，得分范圍為90～450分，得分越高表示受檢者心理癥狀越嚴(yán)重，當(dāng)總分≥160分時，則說明總分指標(biāo)呈陽性。總癥狀指數(shù)，即總均分（總分/90），表示總的來看受試者的自我癥狀評價介于“從無”～“嚴(yán)重”的哪一個水平。因子分=組成某一因子的各項目總分/組成某一因子的項目數(shù)，通過因子分可了解受檢者癥狀分布特點，若任一因子分≥2分，則說明該因子呈陽性（其中2～3分為輕度，＞3～4分為中度，＞4～5分為重度）［10］。本研究中 SCL-90的 Cronbach's α系數(shù)為0.984。

1.1.3 調(diào)查過程及質(zhì)量控制 采用在線問卷調(diào)查的形式（使用的工具為“金數(shù)據(jù)”）進(jìn)行調(diào)查。全部調(diào)查員均能熟練使用線上問卷調(diào)查工具，且其中1名調(diào)查員接受過精神心理?？戚営?xùn)。在正式調(diào)查前，對所有研究者針對SCL-90內(nèi)容、計分方法及測試結(jié)果分析方法進(jìn)行培訓(xùn)，并對1例調(diào)查對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查。確認(rèn)問卷內(nèi)容、收集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后，將問卷推送給其余調(diào)查對象。問卷第1部分為知情同意書，并對研究內(nèi)容、目的及SCL-90填寫要求進(jìn)行了說明。調(diào)查對象在仔細(xì)閱讀知情同意書并慎重做出參加本次調(diào)查的決定后，方可開始作答。為提高問卷數(shù)據(jù)的質(zhì)量：（1）開啟調(diào)查對象自動識別功能；（2）調(diào)查對象需于48 h內(nèi)完成問卷填寫，問卷須全部填寫完成方可提交；（3）將所有條目答案相同的問卷視為疑似無效問卷，并根據(jù)實際情況要求調(diào)查對象再次填寫。

1.1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以〔n（%）〕表示；正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較若方差齊采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 定性研究

1.2.1 研究對象 于2021年2—6月，采用目的性抽樣法，抽取SCL-90總分≥160分的全科住培學(xué)員作為第一輪訪談的對象。為凸顯不同心理健康狀況的全科住培學(xué)員在住培經(jīng)歷上的差異，并且考慮到反身性問題，通過異質(zhì)性抽樣法選取SCL-90總分＜160分的全科住培學(xué)員作為第二輪訪談的對象。此段時間內(nèi)，一年級學(xué)員已歷經(jīng)數(shù)月的臨床輪轉(zhuǎn)，基本熟悉了醫(yī)院及培訓(xùn)環(huán)境，大部分在備戰(zhàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的二年級學(xué)員開始參與管床、值班工作，未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的二年級學(xué)員正在為第二次考試做準(zhǔn)備；三年級學(xué)員處于住培結(jié)業(yè)考核準(zhǔn)備、求職擇業(yè)階段。以性別和年級為依據(jù)對有意愿參與本研究的全科住培學(xué)員進(jìn)行遴選，盡可能使不同特征的樣本均勻分布。研究樣本量的確定以每輪訪談資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)（即資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)。所有受訪者均知情同意，并愿意參與本研究。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 訪談數(shù)據(jù)收集 在既往研究［4-5，8］的基礎(chǔ)上，研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計訪談提綱，由本單位的全科醫(yī)生、住培管理者對3位（對全科住培情況較為了解且能夠提供更多有效信息）全科住培學(xué)員進(jìn)行預(yù)訪談，并根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，對訪談提綱進(jìn)行修改完善。最終形成的訪談提綱如下：（1）目前的生活環(huán)境怎么樣？如何評價自己目前的日常生活狀態(tài)？（2）您對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)了解嗎？為什么選擇在深圳參加全科住培？（3）住培期間有沒有什么事情導(dǎo)致您心情非常糟糕，或者讓您哭泣？能把具體的經(jīng)過告訴我嗎？（4）您會覺得壓力大嗎？壓力主要來自哪方面？會采用什么方式疏導(dǎo)壓力？（5）您覺得住培單位在哪些方面是能幫到你的？您希望得到哪方面的幫助？（6）您怎么看待自己的未來？（7）是否有我沒提到的但您覺得對全科住培學(xué)員心理狀況或情緒影響很大的方面？本單位的全科醫(yī)生、住培管理者與受訪者約定訪談時間，并按照約定的時間在安靜的環(huán)境（如宿舍、辦公室、宿舍樓下休息區(qū)）中進(jìn)行“一對一、面對面”的半結(jié)構(gòu)化深度訪談［11-12］。訪談開始前，取得錄音許可，并向受訪者介紹訪談的目的，承諾訪談中提及的第三方、人名等隱私信息會被抹除，再次取得受訪者同意。訪談過程全程錄音。訪談過程中，主持人根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，對有價值的問題進(jìn)行適當(dāng)追問。同時對受訪者的任何語言予以尊重、不加評判，不對其施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)。每次訪談的時間為15～70 min。為保護(hù)受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號代替。

1.2.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料，資料的收集與分析同步進(jìn)行。由兩名研究者對文本資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行核查后，獨立應(yīng)用NVivo 12軟件對訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類，并對編碼結(jié)果進(jìn)行比對，對編碼結(jié)果中存在的分歧點進(jìn)行討論以達(dá)成共識［13］。采用Colaizzi七步分析法［14］對資料進(jìn)行整理、分析，并提煉訪談主題。具體步驟如下：兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者通過反復(fù)閱讀文本資料，識別出文本資料中有價值的陳述，形成對文本的大致理解；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點匯集，尋找觀點間的共同特征/相似性，形成具有概括性意義的主題；將主題與研究對象的實際情況聯(lián)系起來進(jìn)行詳盡、貼切地敘述，陳述導(dǎo)致該現(xiàn)象出現(xiàn)的本質(zhì)原因。將整理后的文本資料及提煉的主題反饋給受訪者，以求證文字資料的真實性和完整性，確保文本資料未泄露受訪者個人信息及隱私，并依據(jù)受訪者的反饋結(jié)果對遺漏的資料進(jìn)行補充，對模糊的文本進(jìn)行澄清，對主題進(jìn)行適當(dāng)修訂，進(jìn)而形成最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 定量研究結(jié)果

2.1.1 全科住培學(xué)員基本資料 共發(fā)放問卷84份，回收有效問卷84份，有效問卷回收率為100.0%。84例調(diào)查對象中，男25例（29.8%），女59例（70.2%）；年齡23～34歲，平均年齡（26.7±2.2）歲；一年級學(xué)員20例（23.8%），二年級學(xué)員31例（36.9%），三年級學(xué)員33例（39.3%）；入培時最高學(xué)歷為碩士研究生者3例（3.6%），本科者81例（96.4%）；入培時為應(yīng)屆畢業(yè)生者28例（33.3%），非應(yīng)屆畢業(yè)生者56例（66.7%）。

2.1.2 全科住培學(xué)員心理健康狀況 84例全科住培學(xué)員SCL-90總得分為92～335分，平均總得分為（149.61±50.55）分，平均總癥狀指數(shù)為（1.66±0.56）。29例（34.5%）總分≥160分，其中男7例（24.1%），女22例（75.9%）；一年級學(xué)員7例（24.2%），二年級學(xué)員13例（44.8%），三年級學(xué)員9例（31.0%）。分別有45例（53.6%）、33例（39.3%）、29例（34.5%）、22例（26.2%）、19例（22.6%）、18例（21.4%）、16例（19.0%）、12例（14.3%）、12例（14.3%） 全科住培學(xué)員的強迫癥狀、抑郁、人際關(guān)系敏感、焦慮、偏執(zhí)、敵對、精神病性、軀體化及恐怖因子分≥2分。16例（19.0%）表示需要接受專業(yè)的心理咨詢或治療，5例（6.0%）表示曾經(jīng)接受過心理干預(yù)。

2.1.3 不同年級全科住培學(xué)員各因子分及總癥狀指數(shù)比較 不同年級全科住培學(xué)員抑郁因子分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余8個因子分及總癥狀指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。33例抑郁因子分≥2分者由輕、中度陽性者組成；分別有45.0%（9/20）、48.4%（15/31）、27.3%（9/33）的一、二、三年級學(xué)員抑郁因子分≥2分，其中中度陽性者占比分別為11.1%（1/9）、20.0%（3/15）、11.1%（1/9）。

表1 不同年級全科住培學(xué)員SCL-90各因子分及總癥狀指數(shù)比較（±s，分）Table 1 Comparison of the score of each domain and total symptom index of SCL-90 among trainees of the standardized general practice residency program by grade

表1 不同年級全科住培學(xué)員SCL-90各因子分及總癥狀指數(shù)比較（±s，分）Table 1 Comparison of the score of each domain and total symptom index of SCL-90 among trainees of the standardized general practice residency program by grade

注：住培=住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；SCL-90=癥狀自評量表

因子 一年級學(xué)員（n=20）二年級學(xué)員（n=31）三年級學(xué)員（n=33） F值 P值軀體化 1.63±0.61 1.37±0.48 1.34±0.51 1.852 0.112強迫癥狀 2.00±0.67 1.62±0.58 1.80±0.68 5.005 0.096人際關(guān)系敏感 1.83±0.72 1.65±0.51 1.64±0.65 1.661 0.369抑郁 1.87±0.63 1.50±0.59 1.58±0.56 4.230 0.045焦慮 1.85±0.81 1.39±0.43 1.48±0.53 3.714 0.107敵對 1.57±0.60 1.48±0.56 1.39±0.58 0.876 0.218恐怖 1.56±0.68 1.23±0.41 1.31±0.48 3.212 0.223偏執(zhí) 1.65±0.68 1.43±0.57 1.47±0.60 2.010 0.570精神病性 1.55±0.58 1.29±0.42 1.42±0.49 4.036 0.276總癥狀指數(shù) 1.75±0.62 1.44±0.43 1.51±0.51 3.627 0.140

2.2 定性研究結(jié)果

2.2.1 訪談對象一般資料 最終對21例全科住培學(xué)員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，其中男10例（47.6%），女11例（52.4%）；各年級均有7例（33.3%）全科住培學(xué)員參與訪談；婚戀狀況上，1例（4.8%）已婚，8例（38.1%）處于戀愛狀態(tài)，12例（57.1%）處于單身狀態(tài)；所有受訪者入培時學(xué)歷均為本科；入培時為應(yīng)屆畢業(yè)生者6例（28.6%），為非應(yīng)屆畢業(yè)生者15例（71.4%）；14例（66.7%）SCL-90總得分≥160分，7例（33.3%）SCL-90總得分＜160分。不同SCL-90篩查結(jié)果的受訪者基本資料見表2。

表2 不同SCL-90篩查結(jié)果的受訪者基本資料Table 2 Basic information of interviewed general practice trainees by prevalence of psychological problems assessed using the SCL-90

2.2.2 訪談結(jié)果 共提煉出4個主題，分別為個人問題對心理狀況的影響、工作中人際交往帶來的傷害與益處、與住培基地相關(guān)的心理壓力、與專業(yè)選擇相關(guān)的信心缺乏。除主題一包含3個子主題外，其余3個主題下各有2個子主題。

2.2.2.1 主題一：個人問題對心理狀況的影響 （1）情感關(guān)系對心理狀態(tài)的影響。7例（33.3%）受訪者提及了個人情感問題對心理健康產(chǎn)生的影響，其中失戀對心理健康的負(fù)面影響較大，并且失戀引發(fā)的心理危機是導(dǎo)致受訪者（需要）接受心理治療的最主要原因。受訪者17：“分手后，白天上班，晚上失眠，但是第二天還要繼續(xù)上班，還是要強迫自己不能在上班時間表現(xiàn)出來，感覺自己出現(xiàn)了抑郁的癥狀。”已婚的受訪者則對婚姻中的矛盾產(chǎn)生了無奈感。受訪者11：“總是吵架的話，當(dāng)你做事情的時候，就會畏首畏尾、思考很多，那樣就會特別的累?！绷己玫膽賽坳P(guān)系被認(rèn)為是心理健康的保護(hù)因素，伴侶間相互傾訴、幫助與扶持，有助于緩解不良情緒、心理狀況。受訪者3：“有什么問題的話，我會咨詢一下我對象，包括工作上的問題也會咨詢一下他，然后會做一些調(diào)整?！迸c家人同住的受訪者表示，家人的陪伴給自己的生活帶來了積極的影響。受訪者13：“我覺得父母在自己身邊的話，各方面都比較方便，而且我父母蠻開明的，平時與他們之間的溝通不存在什么障礙，在班上碰到值得吐槽的事情，回來就會跟他們說一下。”

本文導(dǎo)讀：

研究報道，心理問題是導(dǎo)致全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（簡稱住培學(xué)員）無法完成規(guī)定時長培訓(xùn)的主要原因之一。既往研究多僅通過量表調(diào)查法對全科住培學(xué)員的心理健康狀況進(jìn)行評估與測量，原因或影響因素的分析多依靠量化賦值及分組對比來實現(xiàn)，較少關(guān)注全科住培學(xué)員的真實感受與情感體驗，這也導(dǎo)致既往研究對全科住培學(xué)員心理問題產(chǎn)生的原因剖析不夠深入。本研究采用基于解釋性序列設(shè)計的混合研究法，利用癥狀自評量表（SCL-90）對北京大學(xué)深圳醫(yī)院全科住培學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，并以量性研究結(jié)果為依據(jù)，目的性、異質(zhì)性抽取全科住培學(xué)員作為訪談對象，對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談發(fā)現(xiàn)，84例全科住培學(xué)中，29例（34.5%）總分≥160分，分別有45例（53.6%）、33例（39.3%）、29例（34.5%）、22例（26.2%）、19例（22.6%）、18例（21.4%）、16例（19.0%）、12例（14.3%）、12例（14.3%）全科住培學(xué)員的強迫癥狀、抑郁、人際關(guān)系敏感、焦慮、偏執(zhí)、敵對、精神病性、軀體化及恐怖因子分≥2分。共提煉出4個主題：個人問題對心理狀況的影響、工作中人際交往帶來的傷害與益處、與住培基地相關(guān)的心理壓力、與專業(yè)選擇相關(guān)的信心缺乏?？傮w而言，全科住培學(xué)員心理健康水平較差，心理問題的發(fā)生與住培期間遇到的問題緊密相關(guān)。應(yīng)將心理疏導(dǎo)和危機干預(yù)作為住培管理工作的重要組成部分，著力提升全科住培學(xué)員的存在感、歸屬感和自信心，進(jìn)而助力其順利完成培訓(xùn)。

（2）軀體健康問題帶來的心理負(fù)擔(dān)。8例（38.1%）受訪者提及了身體健康問題，如失眠、偏頭痛及口腔健康問題對其心理健康水平造成的不利影響，其中失眠多由生活事件誘發(fā)的心理問題所致。2例（9.5%）受試者表示常受到偏頭痛的困擾，緊張時偏頭痛頻繁發(fā)作，影響自身本職工作的開展，進(jìn)而導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重。受訪者1：“我突然間意識到自己這段時間很墮落，在感性的夜晚，開始梳理自己的時間和要做的事，后來就失眠了。”受訪者7：“偏頭痛發(fā)作會影響心情，如果10分是最痛的話，當(dāng)疼痛達(dá)到6分以上就會有一點影響工作，偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間有時候挺長的，感覺一整天頭都在疼?！?/p>

（3）經(jīng)濟(jì)狀況對心理健康的影響。在經(jīng)濟(jì)狀況方面，6例（28.6%）受訪者表示未來如果定居的話，在大城市購房壓力可能會比較大，但在短期生活成本上，基本生活支出未給受訪者帶來經(jīng)濟(jì)困擾和精神壓力。受訪者14：“平時的開銷主要在吃飯等基本生活方面，一個月的收入用于生活肯定是沒有問題的，在規(guī)培期間沒有什么太大的經(jīng)濟(jì)壓力。”受訪者20：“其實現(xiàn)在年齡也挺大的，如果在經(jīng)濟(jì)上還是完全依靠父母的話，還是會有很大壓力，這邊的工資還高一點?！?/p>

2.2.2.2 主題二：工作中人際交往帶來的傷害與益處（1）緊張的人際關(guān)系對心理健康的負(fù)性影響。受訪者提及的人際關(guān)系壓力主要來源于上級、同事及患者。雖然全科住培學(xué)員與其他?？谱∨鄬W(xué)員一樣完成了工作任務(wù)，但受到了上級的不公平對待，并常被認(rèn)為能力不如?？谱∨鄬W(xué)員。受訪者2：“曾經(jīng)某個老師就把‘你們?nèi)圃趺茨敲床顒拧銈內(nèi)圃趺磮?zhí)醫(yī)通過率這么低’掛在嘴邊，就讓人感覺到一種歧視感，有些科室對全科規(guī)培生的態(tài)度跟對?？蒲芯可膽B(tài)度完全是‘天壤之別’，我覺得這是不公平的?！笔茉L者7：“一起到科室報到的時候，上級會先問‘有沒有內(nèi)科的’‘有沒有其他專業(yè)的’，還說‘怎么都是全科的’，每次聽到這些話就覺得受到了歧視，覺得很委屈。明明我們也做了所有的事情，為什么就不如別人。”6例（28.6%）受訪者表示，因采用了不恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?、被拿來與他人做比較，以及宿舍生活中的摩擦，其感受到了來自同事的壓力。受訪者8：“同學(xué)們總是拿我和另一個同學(xué)對比，但是我又沒他那么優(yōu)秀。是很羨慕他，我也想變成他那樣，但這只會讓我更自卑?！笔茉L者18：“他們不打掃衛(wèi)生，打游戲到很晚才睡，他們的生活習(xí)慣跟我生活習(xí)慣不太符合，如果提出來就感覺是我在要求他們，說的次數(shù)多了就總感覺他們在背后說我壞話，經(jīng)常自我懷疑、情緒低落。那段時間甚至在工作中也總感覺帶教和同事在背后說我不好，但其實并沒有。”受訪者15：“比如說晚上幾點睡覺、幾點關(guān)燈的問題，有的同學(xué)他特別能熬夜，但是我不行，我是那種有一點點光線就睡不好的人，晚上如果睡不好的話，我會特別焦慮?！痹L談中，6例（28.6%）受訪者提到，在醫(yī)護(hù)合作過程中，因自身過錯而受到護(hù)士的指責(zé)和批評。受訪者2：“之前因為開錯醫(yī)囑，每天都被罵，我都不知道為什么，為什么要天天挨護(hù)士的罵，我還跟護(hù)士吵過一架?！?例（14.3%）受訪者表示，因未能解決患者的問題，常深陷于自責(zé)之中。受訪者17：“有一次送其他患者去ICU病房，見到他躺在ICU病床上，一直看著我，那種眼神，是一種說不清的感受，很長時間都會想起那種眼神，他在住院期間的診治工作都是由我負(fù)責(zé)的，當(dāng)?shù)弥牟∏闆]有按計劃好轉(zhuǎn)的時候，很自責(zé)?！?/p>

（2）良好的人際關(guān)系為自身帶來的正能量。融洽的同事關(guān)系與和諧的上下級關(guān)系讓受訪者感到備受鼓舞，也使工作和生活變得更加輕松、愉悅。受訪者4：“我的室友都超乎意料的好，很多事情你沒有說他們都會主動幫你去做。不開心的事情會和她們說，大家討論一下，這件事就沒有那么上心了。”受訪者15：“有的老師你跟他相處得特別好，他不針對你這個人，他會告訴你這個事你沒做好，這是你的不對，你要學(xué)習(xí)，然后你也覺得確實是自己做得不對，下一次會努力做好一點?！?/p>

2.2.2.3 主題三：與住培基地相關(guān)的心理壓力 （1）缺乏團(tuán)隊歸屬感。15例（71.4%）受訪者表示，全科住培學(xué)員凝聚力不足；8例（38.1%）受訪者表示，雖然了解住培行政職能部門的管理范疇，但缺乏有效溝通的渠道和機會；5例（23.8%）受訪者（表示），自己從未聽過或不能準(zhǔn)確說出全科專業(yè)基地的管理者姓名及辦公所在地；當(dāng)被問及在臨床工作中或生活中出現(xiàn)問題是否會向上級部門反饋時，全部受訪者持否定態(tài)度。受訪者9：“給我的感覺是有沒有全科教研室好像都一樣，沒有什么歸屬感，感覺比較孤獨?！笔茉L者11：“像別的專業(yè)的住培學(xué)員會說我是感染科的，或是呼吸科的、消化科的，這是一種歸屬對不對？但是全科住培學(xué)員到底是屬于哪里的，我也不知道我屬于哪里，我是屬于急診的嗎？”

（2）住培期間工作負(fù)荷過重。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)方面，全部受訪者表示，自身有較高的學(xué)習(xí)積極性，但在臨近執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或住培結(jié)業(yè)考試等需要大量自主學(xué)習(xí)時間的階段，住培基地并未針對性地減少全科住培學(xué)員的臨床工作量以確保其擁有充足的時間用于考試復(fù)習(xí)，導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)較重?？荚囄赐ㄟ^的受訪者（主要集中于二年級全科住培學(xué)員）則產(chǎn)生了嚴(yán)重的焦慮情緒。受訪者6：“我也想努力爭取一次通過，但師姐對我挺好的，我不想讓她失望，就想著盡量多做一點工作，但我能力真的有限，每天都做到很晚，還做不完，有時候會因為這個問題經(jīng)?？??！笔茉L者20：“執(zhí)醫(yī)考試那段時間，正好在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，雖然過得特別累，但真的學(xué)到很多東西?？煽记耙粋€月每天晚上用于看書的時間還是蠻有限的，我覺得這是我沒考好的原因吧，確實投入的時間不夠。”受訪者15：“沒有通過執(zhí)醫(yī)考試，那個月一直在懷疑自己，覺得自己可能不適合當(dāng)醫(yī)生，不夠聰明，不夠努力，基礎(chǔ)也不好。那兩天壓力比較大的時候還會想有沒有必要再堅持一年？后來還是決定再堅持一下，或許再堅持一下就能好起來。”除此之外，3例（14.3%）受訪者提到，醫(yī)院為全科住培學(xué)員設(shè)計的教學(xué)培訓(xùn)方案存在不合理之處，參與帶有強制性色彩的選修課程占用了個人過多的時間，并對住培基地將“選修課程學(xué)時完成情況”這一指標(biāo)納入績效考核表示質(zhì)疑。受訪者7：“我也有很多自己的學(xué)習(xí)計劃要完成，本來和朋友約好了一起去圖書館看書，結(jié)果因為再不上這節(jié)課這個月就要達(dá)不到考核要求了，最后不得不去上這節(jié)課。很煩躁，很不情愿?！笔茉L者8：“我覺得有課上還是挺好的，但是強制你去上，不上就扣罰的話，個人覺得有點不合理?！?/p>

2.2.2.4 主題四：與職業(yè)發(fā)展相關(guān)的信心缺乏 （1）對專業(yè)選擇產(chǎn)生了懷疑。18例（85.7%）受訪者表示，參加全科住培前對全科醫(yī)學(xué)有過初步了解，而其余受訪者選擇參加全科住培的原因包括“經(jīng)朋友介紹、對學(xué)歷要求較低”“不用上夜班”“以后工作輕松”。專業(yè)選擇的動機可對專業(yè)的滿意度產(chǎn)生明顯的影響，如果實際情況低于預(yù)期的水平，全科住培學(xué)員對專業(yè)的信心易發(fā)生動搖，在面對心理壓力時更容易懷疑自己選擇的正確性，甚至易產(chǎn)生自卑心理和出現(xiàn)逃避行為。受訪者16：“一開始報了其他的專業(yè)，被刷掉后調(diào)劑到了全科，所以總是懷疑自己的選擇?！笔茉L者19：“有時候很后悔，當(dāng)時沒去內(nèi)科住培，就算以后想來深圳社康工作只要轉(zhuǎn)崗就行了。想到這個就經(jīng)常失眠，不想吃飯?！?/p>

（2）對就業(yè)問題的擔(dān)憂。就業(yè)壓力方面，4例（19.0%）受訪者（均為二年級學(xué)員）因擔(dān)心無法就業(yè)、無人對其進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)等產(chǎn)生了強烈的焦慮感；7例（33.3%）受訪者（均為三年級學(xué)員）在本研究開展時雖均已通過了多家社區(qū)健康服務(wù)中心或家鄉(xiāng)醫(yī)院的招聘考核，但因職業(yè)發(fā)展前景不明亦產(chǎn)生了明顯的焦慮情緒。因?qū)ξ磥砉ぷ鞯幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)了解較少，17例（81.0%）受訪者對全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展前景及個人的發(fā)展持不明朗的態(tài)度，并出現(xiàn)了情緒問題。受訪者3：“我對自己未來就業(yè)感到很迷茫，你有一腔熱血，可是你不知道要怎么做，也不知道職業(yè)的上升路徑是怎樣的，也沒有人告訴你全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢是什么?！笔茉L者5：“在社康工作中，醫(yī)療工作只占一小部分，還有一些應(yīng)該是文書方面的工作，做一些表格之類的，我覺得可能會做很多無用的工作。”受訪者6：“我雖然很忙，但我不覺得我做的是有價值的事?！?/p>

3 討論

本研究中，全科住培學(xué)員心理問題陽性率較高，這與陳楠等［7］于2018年開展的一項調(diào)查的結(jié)果相同。雖然有部分受訪者心理問題的出現(xiàn)受到個人因素的影響，但全科住培工作開展過程中存在的問題亦與學(xué)員心理問題的產(chǎn)生緊密相關(guān)，這與達(dá)哇卓瑪?shù)龋?5］于2021年發(fā)表的相關(guān)研究的結(jié)果相一致。本研究通過對全科住培學(xué)員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談發(fā)現(xiàn)，全科住培學(xué)員心理問題的產(chǎn)生并非單一原因所致，而是多種因素交互作用的結(jié)果，但對自己選擇（參加全科住培）的正確性持懷疑和不確定態(tài)度可能是引發(fā)住培期間心理問題的重要原因，與丁云等［16］的研究結(jié)果相符合。與SAGASSER等［17］針對參加全科住培的在讀研究生開展的研究相比，本研究中，全科住培學(xué)員對自己所做出的專業(yè)選擇不夠堅定，缺乏抵御外源性壓力的心理支撐點，全科專業(yè)基地并未充分發(fā)揮支持性作用，全科住培學(xué)員缺乏歸屬感和凝聚力，在住培期間感受到強烈的孤獨感，任一種壓力源都可能成為全科住培學(xué)員心理健康問題的“導(dǎo)火線”。在為期3年的住培中，48.4%的二年級住培學(xué)員抑郁因子分≥2分。除與普遍存在的問題有關(guān)外，二年級學(xué)員較高的抑郁癥狀發(fā)生率還可能與其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試未通過、擔(dān)憂就業(yè)前景，以及理想的住培生活與現(xiàn)實住培生活差距日益擴(kuò)大相關(guān)。

與既往朱小艷等［18］針對生源類型為社會人學(xué)員心理健康狀況的研究不同，本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況并沒有成為全科住培學(xué)員的主要壓力源，這可能與本住培基地除了向住培學(xué)員提供生活補助外，還對符合條件的住培學(xué)員發(fā)放一定額度的工作績效有關(guān)，故所有受訪者表示收入能滿足基本生活開支。然而，工作中未得到同事和/或上級的認(rèn)可、輪轉(zhuǎn)過程中臨床工作負(fù)荷過重被認(rèn)為是影響全科住培學(xué)員心理健康水平的重要因素，這與法國學(xué)者GALAM等［19］于2011發(fā)表的一項研究的結(jié)果相一致。同時，在訪談過程中，融洽的師生關(guān)系、同學(xué)關(guān)系、家庭及夫妻/伴侶關(guān)系被描述為心理健康的保護(hù)性因素，與他人相處融洽的住培學(xué)員更愿意與其他人分享自己的生活經(jīng)歷，并向他人尋求幫助，故表現(xiàn)出了更加良好的心理健康狀態(tài)。

建議住培基地支持并重視全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，讓全科住培學(xué)員更有歸屬感、更加自信［18］。全科醫(yī)學(xué)科需要承擔(dān)全科住培學(xué)員培養(yǎng)計劃制定任務(wù)，加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)動，為全科住培學(xué)員打造了解工作特點、性質(zhì)和環(huán)境的途徑。在特殊時期、階段，例如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住培結(jié)業(yè)考試備考沖刺期、求職擇業(yè)階段，應(yīng)制定相應(yīng)的輔導(dǎo)計劃，為住培學(xué)員提供針對性輔導(dǎo)，適當(dāng)減輕其臨床工作負(fù)擔(dān)。此外，住培基地應(yīng)考慮面向住培學(xué)員開放心理門診或定期開展心理健康指導(dǎo)［20-21］，加強對住培學(xué)員心理疏導(dǎo)方法及人際關(guān)系維護(hù)技巧的指導(dǎo)［17］，強化抑郁、焦慮、強迫等心理癥狀的早期篩查與干預(yù)。行政職能部門應(yīng)加強對住培師資的考核。除專業(yè)能力外，能否運用正確的方式和方法指導(dǎo)、教導(dǎo)住培學(xué)員也應(yīng)被列為重點考核內(nèi)容。此外，建議建立定期溝通交流長效機制并拓寬溝通渠道，通過組織召開座談會、開展教學(xué)巡查工作，定期收集住培學(xué)員的反饋信息，并針對反饋內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)整改?？蓢L試將全科住培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)時長用以充抵部分選修課程課時，但需設(shè)定條件，并建立時長測量機制和考核評價機制，以提高其自覺性及學(xué)習(xí)效果。通過定期組織團(tuán)建及拓展活動、鼓勵全科住培學(xué)員間的社交互動，增強彼此間的信任感、培養(yǎng)其團(tuán)隊意識，進(jìn)而減少全科住培學(xué)員的孤獨感［22-23］。

為了獲取更為真實的信息，本研究在研究方法的設(shè)計上采用了混合研究方法，該方法多被美國、英國及加拿大學(xué)者應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究，在我國全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究中使用率較低，且既往較少有研究清晰闡明該方法的使用目的和具體實施步驟［9］。將量表調(diào)查法與半結(jié)構(gòu)式訪談法相結(jié)合，彌補了對量性研究的結(jié)果進(jìn)行分析時需融入研究者的主觀理解和認(rèn)識這一缺陷，有助于避免反身性問題的發(fā)生。

本研究亦存在局限性：（1）SCL-90量表可用于評定的心理癥狀較為有限，使其在特定人群中的應(yīng)用受到了一定的限制；（2）本研究是以定性研究為主的混合性研究，未能對定量研究數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。此外，本研究中的全科住培學(xué)員均為非定向的社會人學(xué)員及專業(yè)碩士并軌學(xué)員（同時接受專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住培），培訓(xùn)年限為3年，結(jié)業(yè)后面臨就業(yè)問題，生活補助分為上級財政補助、醫(yī)院考核補貼兩部分，這些特點都導(dǎo)致本研究得出的個性化結(jié)論外推性受限。不同地區(qū)、基地因地方政策、全科專業(yè)基地建設(shè)力度、生活補貼金額與發(fā)放方式、培養(yǎng)方式不同，開展研究得出的結(jié)果可能存在差異［11］。

綜上，全科住培學(xué)員心理健康水平較差。除與部分個人因素有關(guān)外，心理問題的發(fā)生也與住培期間遇到的問題，如人際關(guān)系、組織管理和職業(yè)發(fā)展等問題緊密相關(guān)。建議住培基地通過營造良好的培訓(xùn)環(huán)境，大力支持全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)，在制定管理制度時多采納全科住培學(xué)員的意見，及時采取措施對全科住培學(xué)員的心理問題進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而提升全科住培學(xué)員的存在感、歸屬感，增強其自信心。

作者貢獻(xiàn)：夏瑀、張錦枝負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析、文獻(xiàn)/資料整理、論文修訂；夏瑀、林齊睿、鄭芳芳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；夏瑀、林齊睿、張錦枝負(fù)責(zé)論文撰寫；張錦枝負(fù)責(zé)英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。