清晨尿微量白蛋白尿肌酐比測定在糖尿病腎病患者腎小球損害診斷中的價(jià)值分析

陳永雪　梁志洪　陳結(jié)貞　田映雪

[摘要] 目的 探討清晨尿微量白蛋白尿肌酐比（UmAlb/Ucr）測定對糖尿病腎?。―N）早期腎小球損害的診斷價(jià)值。 方法 選取100例DN患者為觀察組，100例健康人員為對照組，收集兩組清晨靜脈血、尿標(biāo)本，分析兩組尿微量白蛋白尿肌酐比（UmAlb/Ucr），血清胱抑素C（CysC），血肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）四種方法的檢測結(jié)果及診斷效能。 結(jié)果 觀察組UmAlb/Ucr及CysC均顯著高于對照組，而在Scr 、BUN 水平上未見差異；同時(shí)研究中UmAlb/Ucr與CysC無論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度均未見顯著差異，且在三項(xiàng)效能上均明顯高于Scr、BUN兩種檢查（P<0.05）；而Scr與BUN比較，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均無明顯差異。 結(jié)論 清晨UmAlb測定配合UCr進(jìn)行校正，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)DN患者早期腎小球損害，操作簡便，特異度、靈敏度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 尿微量白蛋白尿肌酐比；糖尿病腎病；腎小球損傷

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-134-04

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of urine micro albumin/ urine creatinine （UmAlb/Ucr） on renal injury in patients with Diabetic nephropathy. Methods 100 DN patients were chosen as observation group， and 100 healthy people were selected as control group. The venous blood and urine of the 2 groups were collected in morning. The results of the determination was analyzed， such as UmAlb/Ucr， cystatin C （CysC）， serum creatinine（Scr） and usea nitrogen （BUN）. The diagnostic efficiency was diagnosed. Results The level of UmAlb/Ucr and CysC of observation group were much higher than those of the control group. There was no difference in the level of BUN and Scr between the two groups. UmAlb/Ucr and CysC showed no significant difference in sensitivity， specificity and accuracy. The three efficacy was significantly higher than Scr and BUN （P<0.05）. There was no significant difference in sensitivity， specificity and accuracy between Scr and BUN. Conclusion UmAlb determination with UCr can be timely detection of early glomerular damage in patients with Diabetic nephropathy， owning a significant effect， worthy of clinical. It is easy to operate， specificity， high sensitivity. It is worthy of clinical application.

[Key words] Urine micro albumin / urine creatinine； Diabetic nephropathy； Renal injury

腎小球疾病發(fā)病早期常常無明顯的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法檢測尿蛋白、血漿尿素氮、肌酐等也難以明確診斷[1]；而糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，其早期主要病變?yōu)槟I小球硬化和腎小管重吸收障礙，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，是一種典型的腎小球硬化性病變[2]，因此本組研究選取DN患者作為研究對象，采用晨尿微量白蛋白與尿肌酐比（UmAlb/Ucr）檢測手段對糖尿病腎小球病變進(jìn)行早期診斷并與當(dāng)前流行的血清胱抑素C（CysC）進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年6月來我院就診的100例DN患者，設(shè)為觀察組，另從同期來院體檢的健康人群中抽取100例作為對照組，兩組分別有男66例、68例；女34例，32例；平均年齡（53.8±6.6）、（55.1±6.7）歲；平均體質(zhì)指數(shù)分別為（24.5±1.2）、（23.9±1.3）kg/m2；兩組一般資料差異不明顯（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3]

所有觀察組患者均為2型糖尿病，符合1999年WHO制定的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且為保證均為早期損傷，所有患者清晨UmAlb≤200mg/L，知情同意并排除：（1）合并高血壓者；（2）有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全者；（3）合并尿路感染者；（4）患有某些特定引發(fā)蛋白尿疾病者；（5）近期有服用腎毒性藥物史患者。

1.3 檢測方法[4]

兩組受試者于早上7點(diǎn)前抽取空腹靜脈血5mL，用肝素鈉抗凝，測定血清CysC、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）。同時(shí)收集受試者晨尿10mL，以3000r/min離心10min后取上清液測定UmAlb及尿肌酐（Ucr）。CysC、UmAlb采用免疫比濁法，BUN采用脲酶電極法，Ucr、Scr采用苦味酸速率法，均在OLYMPUS AU5400型全動(dòng)生化分析儀上檢測，所用試劑來自寧波瑞源生物科技有限公司且所用分析儀在研究中均每天用質(zhì)控物進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。以保證其為“在控”狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

正常測定標(biāo)準(zhǔn) UmAlb/Ucr 0～30mg/g，CysC 0.7～1.38mg/L，Scr 44～133umol/L，BUN 2.1～7.8mmol/L，超出正常范圍的均為陽性結(jié)果；觀察比較兩組UmAlb/Ucr，CysC，Scr及BUN四種方法的檢測結(jié)果，記錄觀察組四種方法診斷的陽性、陰性例數(shù)，判斷其靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度。靈敏度（Sen）=a/（a + c）；特異度（Spe）=d/（b + d）；準(zhǔn)確度（ACC）=（a + d）/（a + b + c + d）。其中：a為真陽性數(shù)；b為假陽性數(shù)；c為假陰性數(shù)；d為真陰性數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（）的形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組四項(xiàng)檢查結(jié)果比較

結(jié)果顯示，觀察組UmAlb/Ucr及CysC均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組在Scr 、BUN 水平上未見明顯差異。見表1。

2.2 所有受試者4種檢測方法效能比較

將兩組受試者四種檢查檢測結(jié)果總合，判斷4種診斷技術(shù)的效能發(fā)現(xiàn)，清晨UmAlb/Ucr 測定與CysC無論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度上均未見顯著差異，且三項(xiàng)效能均明顯高于Scr、BUN兩種檢查（P<0.05）；而Scr與BUN比較，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均無明顯差異。見表2。

3 討論

腎小球基底膜是一種膜孔直徑僅為5.5nm的濾過膜，而mAlb的直徑卻有7.2nm，故通常很難通過基底膜；當(dāng)24h尿液中白蛋白持續(xù)以20～200mg/min的濃度排泄或清晨尿液中白蛋白處于20～200mg/L時(shí)，則認(rèn)為患者出現(xiàn)了UmAlb，即腎小球發(fā)生可逆性纖維化，基底膜受損；而若UmAlb>200mg/L，則證明腎功能已經(jīng)發(fā)生了不可逆性的損傷并進(jìn)行性惡化。故UmAlb水平是整個(gè)泌尿系統(tǒng)血管改變的征象，并可認(rèn)為是動(dòng)脈病變的“窗口”。

大多數(shù)糖尿病患者腎小球?yàn)V過膜損傷的發(fā)病早期對腎臟的損害較小，但由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，可使蛋白質(zhì)非酶糖化，產(chǎn)生過度糖化終末產(chǎn)物，使血漿中一些蛋白質(zhì)分子與膠原蛋白的糖基化終產(chǎn)物結(jié)合、交織、附著，造成血液黏稠、蛋白質(zhì)沉積、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及毛細(xì)血管堵塞，隨著時(shí)間的推移腎小球系膜細(xì)胞的數(shù)量和囊厚度會(huì)增加，使腎小球的屏障損壞，電荷選擇性降低，濾孔直徑擴(kuò)大，使尿中白蛋白的排出量增高[5-6]。有研究表明[7]，如果UmAlb持續(xù)超過20mg/L，患者發(fā)展到臨床腎病的危險(xiǎn)將增加20倍；而傳統(tǒng)的Scr、Ucr、BUN等指標(biāo)一般發(fā)生于腎功能紊亂，代謝、排泄受到較大影響時(shí)才會(huì)出現(xiàn)異常，其診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性均較低。故相對于Scr、BUN，UmAlb 檢測是診斷早期腎損害的一項(xiàng)敏感且特異的指標(biāo)，對預(yù)防和及時(shí)治療腎損害具有重要意義[8]。

但值得注意的是，由于個(gè)體間差異，我們在測定清晨UmALB時(shí)不能如同測24h UmALB一樣僅測此一項(xiàng)，研究中還需加測了UCr進(jìn)行校正，使得到的數(shù)據(jù)更加客觀[9]， 本組研究結(jié)果顯示：早期糖尿病腎病患者的UmAlb/Ucr及CysC均顯著高于健康人群，而在Scr 、BUN 水平上卻未見明顯差異；同時(shí)總合兩組四中檢測方法分析，清晨UmAlb/Ucr測定與CysC無論是在靈敏度，特異度還是準(zhǔn)確度上均未見顯著差異，且三項(xiàng)效能均明顯高于本組的Scr、BUN兩種檢查（P<0.05）；而Scr與BUN比較，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均無明顯差異。

目前國內(nèi)有學(xué)者[10]認(rèn)為，清晨UmAlb檢測雖然是臨床上常用于診斷DN的一線方法，而24h UmAlb甚至是檢測DN的金標(biāo)準(zhǔn)，但其均易受泌尿系統(tǒng)感染、心衰、高血壓、高血糖等諸多因素的干擾，故清晨尿UmAlb/Ucr的檢測的準(zhǔn)確性并不高；而CysC是近年來發(fā)現(xiàn)的一個(gè)較好反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)，認(rèn)為其擁有比UmAlb/Ucr更高的特異性、靈敏性。但根據(jù)本組研究結(jié)果以及我們以往的臨床實(shí)踐總結(jié)看來，CysC在早期診斷腎小球疾病特別是糖尿病腎小球硬化癥方面其實(shí)并不優(yōu)于清晨UmAlb，其也會(huì)受到感染、高熱、心功能障礙等的影響[11]，同時(shí)與本組研究相近的，國內(nèi)陳順儀[3]的研究也證實(shí)，針對DN的早期診斷，CysC和清晨尿UmAlb/Ucr的靈敏度（%）、特異度（%）、符合率（%）、陽性預(yù)測值（%）、陰性預(yù)測值（%）分別為（79.7 vs 75.9）、（96.7 vs 93.3）、（84.4 vs 80.7）、（98.4 vs 96.8）、（64.4 vs 59.6），各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其結(jié)論更認(rèn)為，24hUmAlb測定是一種比清晨UmAlb靈敏度、特異度及符合率更高的檢測方法，只是其標(biāo)本保存不穩(wěn)定，且操作程序繁瑣，因此在臨床實(shí)際工作中不多采用，但這足以說明無論是24h UmAlb測定還是經(jīng)過Ur矯正的晨尿mAlb的測定，對于腎小球疾病的診斷價(jià)值并不低于、甚至高于血清CysC。故國外大多數(shù)研究認(rèn)為[12-13]，UmAlb/Ucr的檢測是早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病最敏感、最可靠、最準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)，這也是對本組研究結(jié)果的有力支持；同時(shí)，通過對本組結(jié)果的分析我們認(rèn)為，雖然CysC的敏感度、特異度均稍高于UmAlb/Ucr，但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且由于其是一類小分子蛋白質(zhì)，在體內(nèi)由有核細(xì)胞產(chǎn)生，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管幾乎全部被重吸收，當(dāng)其血中濃度異常時(shí)，也只能說是糖尿病患者腎小管有缺血[14]或重吸收異常，但UmAlb卻可以直觀的判斷腎小球是否病變及其病變程度。

但值得一提的是，UmAlb/Ucr檢測中在檢測UmALB時(shí)，臨床有著眾多方法及儀器，可能會(huì)導(dǎo)致檢測結(jié)果有一定偏差，故我們認(rèn)為每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考區(qū)間，即通過大樣本研究繪制ROC曲線以得出本實(shí)驗(yàn)室中清晨UmALB測定的臨界值；再則，在測定UmALB時(shí)應(yīng)注意，取樣后最好立即對新鮮尿標(biāo)本進(jìn)行測定，若不能及時(shí)處理的則應(yīng)將標(biāo)本保存于4℃冷藏環(huán)境中并盡快于2h內(nèi)完成測定，由于有文獻(xiàn)報(bào)道[15]低溫冷凍環(huán)境可以導(dǎo)致尿液中蛋白的沉淀及尿液pH改變，尿標(biāo)本在-20℃保存2個(gè)月會(huì)使mAlb測定結(jié)果明顯低于新鮮尿，故測定時(shí)切忌將標(biāo)本保存于-20℃的冷凍環(huán)境。

綜上所述，清晨UmAlb測定配合UCr進(jìn)行校正，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者早期腎小球損害，擁有較高的特異度、靈敏度，其臨床診斷價(jià)值并不低于CysC且更加直觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-01-21）