積極探索公立醫(yī)院綜合改革新路子
——寶雞市的改革實(shí)踐

文/寧建國(guó)

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積極探索公立醫(yī)院綜合改革新路子
——寶雞市的改革實(shí)踐

文/寧建國(guó)

寧建國(guó)：寶雞市衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)、市醫(yī)改辦主任

公立醫(yī)院綜合改革涉及多方利益調(diào)整，是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2010年，寶雞市被列為國(guó)家首批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。寶雞市按照“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”的原則，創(chuàng)新體制機(jī)制，強(qiáng)化能力建設(shè)，全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。

一、規(guī)劃引領(lǐng)，優(yōu)化醫(yī)療資源布局

為解決醫(yī)療資源不均衡、規(guī)劃布局不合理的問(wèn)題，寶雞市政府出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，引導(dǎo)其梯次發(fā)展、互為補(bǔ)充。堅(jiān)持優(yōu)化存量，全力打造市中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。市婦保院兼并省屬石油職工醫(yī)院建成市兒童醫(yī)院。將部屬寶成職工醫(yī)院整體并入市口腔醫(yī)院。依托市中醫(yī)院建設(shè)市骨科醫(yī)院、市人民醫(yī)院建設(shè)市眼科醫(yī)院。采取政府舉辦、公立醫(yī)院延伸舉辦、國(guó)有企業(yè)職工醫(yī)院轉(zhuǎn)型（其中轉(zhuǎn)型8家）等方式，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。合理布局增量，在新建城區(qū)各規(guī)劃布點(diǎn)綜合醫(yī)院3所，啟動(dòng)整體搬遷市精神衛(wèi)生中心，新增布點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)20個(gè)。目前，市區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院20所，其中三級(jí)醫(yī)院5所，加上76個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基本形成15分鐘城市就醫(yī)健康圈。

二、深化人事分配制度改革，激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)在活力

在市直公立醫(yī)院淡化編制管理，推行“兩放開(kāi)一搞活”，即放開(kāi)人事權(quán)、分配權(quán)，搞活績(jī)效考核。在人事管理方面，放開(kāi)用人自主權(quán)，允許醫(yī)院在編制外自主聘人；新增人員一律實(shí)行人事代理和合同管理，與在職在編人員享有同等待遇；市政府建立市級(jí)事業(yè)單位職工退休養(yǎng)老保障機(jī)制，用人單位為被聘人員辦理養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)，解決了人力資源宏觀調(diào)控問(wèn)題和新進(jìn)聘用人員的后顧之憂。在收入分配方面，實(shí)行崗位加績(jī)效工資制，把政策工資“檔案化”，個(gè)人收入分配重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)，并向優(yōu)秀人才、關(guān)鍵崗位、管理骨干和高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜。

三、探索法人治理結(jié)構(gòu)試點(diǎn)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

在兩所市級(jí)醫(yī)院探索試點(diǎn)法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)施決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制約的管理體制和機(jī)制，組建起社會(huì)各方參與的理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，對(duì)理事會(huì)、醫(yī)院管理層、監(jiān)事會(huì)的權(quán)力清單、工作內(nèi)容、議事規(guī)則、履職要求等進(jìn)一步細(xì)化明確并形成工作制度。加強(qiáng)治理體系建設(shè)，創(chuàng)新運(yùn)行管理模式，在市衛(wèi)計(jì)局下成立醫(yī)院管理局，專(zhuān)職履行資產(chǎn)管理、運(yùn)營(yíng)評(píng)估等職能。建立第三方社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行考評(píng)，監(jiān)督其服務(wù)行為。出臺(tái)規(guī)范性文件，建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金理賠補(bǔ)償制度，在陳倉(cāng)區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)，及時(shí)化解醫(yī)患糾紛。

四、建立分級(jí)診療體系，拓展公立醫(yī)院服務(wù)空間

一是發(fā)揮醫(yī)保政策杠桿作用。從2014年起，寶雞市實(shí)行新農(nóng)合分級(jí)就診、轉(zhuǎn)診審批制，鼓勵(lì)住院患者首選基層初診，依病情、病種等情形轉(zhuǎn)診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批（急危重癥除外）到上級(jí)住院，補(bǔ)償比例下降10%?？祻?fù)期下轉(zhuǎn)的不再設(shè)起付線，補(bǔ)償比例提高5%（最高不超90%），引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。二是推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。推進(jìn)市幫縣、縣幫鎮(zhèn)、鎮(zhèn)幫村醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)協(xié)同，以5所三級(jí)公立醫(yī)院為核心組建5個(gè)醫(yī)聯(lián)體，覆蓋市域范圍內(nèi)34個(gè)二級(jí)醫(yī)院、17個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、58個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并輻射到甘肅天水、平?jīng)龅扰彽?3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。三是開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和全科醫(yī)生簽約服務(wù)。實(shí)行執(zhí)業(yè)資質(zhì)區(qū)域通用制，鼓勵(lì)市、縣符合條件的醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只備案不審批，目前已有410人辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。投資8988萬(wàn)元建設(shè)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，2014年在5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)42個(gè)，實(shí)行簽約服務(wù)3萬(wàn)多人，2015年在基層全面推行。

五、鞏固藥品“三統(tǒng)一”成果，破解以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

一是藥品“三統(tǒng)一”和零差率銷(xiāo)售不斷延伸。在縣及縣以下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”和零差率銷(xiāo)售的基礎(chǔ)上，探索藥品配送機(jī)制改革，形成配送競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在市中醫(yī)院先行藥品“三統(tǒng)一”試點(diǎn)后，2015年9月市級(jí)所有公立醫(yī)院全部實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。二是藥品（耗材）配送價(jià)格談判初現(xiàn)成效。建立全市藥品（耗材）集中采購(gòu)價(jià)格談判平臺(tái)，通過(guò)談判采購(gòu)，群眾反映的藥品短缺、配送不及時(shí)和價(jià)格虛高等問(wèn)題得到緩解，市、縣公立醫(yī)院藥占比分別降至30%、40%左右。三是理順公立醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格。2013年完成了市、縣第一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，為配合城市公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、總量持平、結(jié)構(gòu)平移、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的基本路徑，2015年對(duì)城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革。

六、推進(jìn)綜合改革，增強(qiáng)公立醫(yī)院發(fā)展活力

一是加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科和人才隊(duì)伍建設(shè)。近三年共投入專(zhuān)項(xiàng)資金6300萬(wàn)元，對(duì)73個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科進(jìn)行扶持。同時(shí)，實(shí)行學(xué)科建設(shè)、技術(shù)項(xiàng)目外聯(lián)上掛，寶雞市與連云港市結(jié)成衛(wèi)生友好城市，市級(jí)各公立醫(yī)院與法國(guó)魯昂醫(yī)科教學(xué)醫(yī)療中心、美國(guó)太平洋醫(yī)療中心、加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京積水潭醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)兒童醫(yī)院等建立長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系。財(cái)政出資開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。二是完善醫(yī)療保障體系。2011年建立起由財(cái)政兜底的大病統(tǒng)籌救助制度，2013年6月引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，采用分段單次和累計(jì)報(bào)付相結(jié)合，報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比從試點(diǎn)前48.6%提高到53.1%。在困難群眾醫(yī)療救助之外，按人均每年省市各0.1元標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，解決“三無(wú)”病人的醫(yī)療問(wèn)題。三是建立動(dòng)態(tài)控費(fèi)機(jī)制。全面推行總額預(yù)付、臨床路徑指導(dǎo)下單病種定額付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革。探索在衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)調(diào)下的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，將同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)、臨床路徑試點(diǎn)、藥占比、抗生素使用、貴重藥品、大型檢查、高值耗材、門(mén)診及住院次均費(fèi)用等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)考核，遏制費(fèi)用不合理上漲。四是推行便民惠民措施。出臺(tái)多種形式的醫(yī)療惠民措施，全面推行無(wú)假日門(mén)診、預(yù)約門(mén)診、網(wǎng)上掛號(hào)、“一卡通”服務(wù)。推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)，2014年平均住院日下降5%，次均診療費(fèi)用基本持平。五是扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。累計(jì)投入1.1億元用于中醫(yī)藥發(fā)展，全市二級(jí)以上中醫(yī)院門(mén)診和住院病人中藥及中醫(yī)適宜技術(shù)使用率達(dá)到83.7%。

七、加快衛(wèi)生信息化建設(shè)

投資建設(shè)市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，目前一期已投入使用，實(shí)現(xiàn)了市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通。四個(gè)縣區(qū)縣級(jí)區(qū)域信息平臺(tái)項(xiàng)目已建成投用，并積極與省級(jí)平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)從互聯(lián)互通到共享共用。全市1所基地醫(yī)院與10所縣級(jí)醫(yī)院、34所鎮(zhèn)衛(wèi)生院年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上會(huì)診。全市二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)通網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，其中，三級(jí)醫(yī)院已占年門(mén)診量16%。

八、扶持社會(huì)資本辦醫(yī)

試點(diǎn)之初，寶雞市政府就明確凡新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上政府不再舉辦。2010引入社會(huì)資本6.5億元，按照三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建成了寶雞高新人民醫(yī)院，2012年開(kāi)診后安排市中心醫(yī)院3個(gè)臨床病區(qū)、2個(gè)醫(yī)技科室及手術(shù)室整建制幫扶。2014年，市政府將該院衛(wèi)技人員納入事業(yè)養(yǎng)老，對(duì)引進(jìn)、留住人才和支持社會(huì)資本辦醫(yī)起到引導(dǎo)作用。2011年多元化融資2.2億元對(duì)市第三人民醫(yī)院實(shí)行整體提升，辦院方向朝醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。至2014年底有非公立醫(yī)院43所，占醫(yī)院總數(shù)52.4%。