七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響

張金輝

七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響

張金輝

浙江省義烏市中心醫(yī)院麻醉科（322000）

目的：探討七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：2015年6月～2016年6月選取124例行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組對(duì)照組各62例。對(duì)照組應(yīng)用丙泊酚－瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，觀察組應(yīng)用七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，記錄兩組麻醉前5min（T0）、麻醉后10min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、麻醉完成后1h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）。分別于麻醉前1d及術(shù)后1d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）及連線試驗(yàn)（TMT）對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平均高于T0時(shí)間段，觀察組T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1dMMSE評(píng)分與術(shù)前1d比較無(wú)差異但低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組術(shù)后1d MMSE評(píng)分高于術(shù)前1d（P＜0.05），兩組術(shù)前1dTMT完成時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后TMT完成時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐、頭昏、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉能有效穩(wěn)定子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后對(duì)患者認(rèn)知功能及相關(guān)并發(fā)癥的影響較小，是較為理想的麻醉方式。

七氟醚；瑞芬太尼；復(fù)合麻醉；子宮肌瘤；血流動(dòng)力學(xué)；認(rèn)知功能

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的婦科疾病，腹腔鏡是目前治療子宮肌瘤有效的方法。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)性治療操作時(shí)間較短，術(shù)中不僅需要維持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，同時(shí)還需具備誘導(dǎo)快、術(shù)后對(duì)患者認(rèn)知功能損害小、術(shù)后蘇醒快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)［1－2］。七氟醚屬于新型麻醉藥物，具有維持生命體征平穩(wěn)、誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、對(duì)機(jī)體生理體征干擾小等優(yōu)點(diǎn)，近年被廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)吸入麻醉中［3］。為了更好地提高子宮肌瘤腹腔鏡患者術(shù)中安全性及麻醉效果，本研究對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉方式及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后認(rèn)知功能及并發(fā)癥等影響進(jìn)行觀察，為制定腹腔鏡手術(shù)麻醉方案提供參考。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2016年6月124例本院行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30kg／m2；③均簽署知情同意書并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全；②嚴(yán)重消化道潰瘍出血；③呼吸系統(tǒng)性疾病者；④術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)影響凝血功能、血小板及纖溶系統(tǒng)藥物。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入的研究對(duì)象分為觀察組及對(duì)照組各62例。觀察組：年齡45.2±3.8（35～62）歲，BMI 24.3±2.5（22.8～27.9）kg／m2，術(shù)中出血量68.5±5.8（55～85）ml，手術(shù)時(shí)間85.5±7.5（65～125）min。對(duì)照組：年齡44.7±3.6（35～65）歲，BMI 24.4±2.4（22.2～27.5）kg／m2，術(shù)中出血量69.2±6.4（60～88）ml，手術(shù)時(shí)間88.5±7.8（65～135）min，兩組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食12h、禁飲4h。入手術(shù)室后靜脈注射復(fù)方氯化鈉，靜脈注射1.5mg／kg氯胺酮行誘導(dǎo)麻醉，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）。兩組患者均靶控輸注瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），將瑞舒芬太尼靶控濃度設(shè)定為3ng／ml，誘導(dǎo)時(shí)間為2～3 min。對(duì)照組隨后靜脈輸注1.5～2.0mg／kg丙泊酚、0.05mg／kg咪達(dá)唑侖、0.1mg／kg維庫(kù)溴銨，3 min后行氣管插管。插管后連接Ohmeda S／5 Avance麻醉機(jī)，呼吸頻率設(shè)為12～14次／min，潮氣量設(shè)為8～10ml／kg，氧流量設(shè)為1.0L／min。觀察組術(shù)中靜脈輸注0.3～1.0μg／kg·min瑞芬太尼，持續(xù)吸入濃度為1%～2%的七氟醚（生產(chǎn)批號(hào)2554528，美國(guó)Abbott公司），保持呼氣末七氟醚濃度為1.0MAC。術(shù)中兩組間斷注射5～10mg／次羅庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)控瑞芬太尼及七氟醚用量，以維持合適的麻醉深度。兩組術(shù)中靶控瑞舒芬太尼，維持濃度3ml／kg至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢于切口處局部注射2%鹽酸利多卡因3～5 ml，對(duì)于術(shù)后疼痛明顯者肌內(nèi)注射0.2g復(fù)方氨林巴比妥，維持視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＜3分。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組麻醉阻滯前5min（T0）、麻醉阻滯后10min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、麻醉完成后1h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的MAP、HR、SPO2、PETCO2。②記錄兩組術(shù)前1d及術(shù)后1dMMSE評(píng)分及TMT完成時(shí)間。MMSE評(píng)分包括地點(diǎn)定向、時(shí)間定向、記憶、計(jì)算能力、語(yǔ)言理解能力等內(nèi)容，總分為30分，評(píng)分≤24分為認(rèn)知功能障礙。TMT完成時(shí)間確定，在白紙上散亂分布數(shù)字1～25，要求患者將紙上數(shù)字按大小順序依次連接并記錄用時(shí)。③記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用（珚x±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)比較應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；兩組不良反應(yīng)以%比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同麻醉時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平高于T0時(shí)間段（P＜0.05），觀察組T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后1dMMSE評(píng)分及TMT完成時(shí)間比較

觀察組術(shù)后1dMMSE評(píng)分與術(shù)前1d比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后1dMMSE評(píng)分高于術(shù)前1d（P＜0.05），兩組術(shù)前1dTMT完成時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后TMT完成時(shí)間觀察組短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組惡心嘔吐、頭昏、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者不同麻醉時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（珚x±s）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

七氟醚屬于鹵素吸入麻醉藥物，其在血液中溶解度及揮發(fā)性極低，因此具有起效快、恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于其沒(méi)有明顯特殊氣味，因此對(duì)呼吸道刺激性小，能平穩(wěn)誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)對(duì)機(jī)體器官具有保護(hù)作用［4］。瑞芬太尼屬于新型u型阿片受體激動(dòng)劑，由于其含有特殊的酯鍵而容易被組織及血漿非特異性降解，具有起效迅速、分布容積小及清除快等特點(diǎn)［6］。瑞舒芬太尼半衰期時(shí)間僅為6min，終末衰期時(shí)間為10～20min，因此能快速被機(jī)體清除而無(wú)蓄積，術(shù)畢停止輸注后患者可自行恢復(fù)呼吸，因此不會(huì)影響患者術(shù)后蘇醒［7］。通過(guò)靶控輸注的給藥模式能更好地控制舒芬太尼的用量，進(jìn)一步提高麻醉安全性。

本研究中兩組患者T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平均顯著高于T0時(shí)間段，表明手術(shù)及麻醉藥物作為應(yīng)激源會(huì)影響患者血流指標(biāo)的穩(wěn)定性。觀察組T1～T4時(shí)間段MAP、HR、SPO2、PETCO2水平顯著低于對(duì)照組，表明七氟醚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉可穩(wěn)定腹腔鏡子宮肌瘤患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)?？紤]可能原因：①七氟醚－瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的兒茶酚胺的釋放［8］；②復(fù)合麻醉可抑制鈣離子通道形成，有利于血管舒張［9］；③七氟醚作用于血管內(nèi)皮可促使一氧化氮（NO）及前列腺素生成，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮舒張［10］。

MMSE及TMT是目前評(píng)估認(rèn)知功能的有效方法，本研究中兩組術(shù)后MMSE評(píng)分均＞24分，表明兩組無(wú)發(fā)生認(rèn)知功能障礙。觀察組患者術(shù)后1d MMSE評(píng)分與術(shù)前1d比較無(wú)差異，而對(duì)照組術(shù)后1dMMSE評(píng)分高于術(shù)前1d；兩組術(shù)前1dTMT完成時(shí)間比較無(wú)差異，觀察組術(shù)后TMT完成時(shí)間短于對(duì)照組。表明七氟醚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉可減輕手術(shù)及麻醉藥物對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的損害?？紤]可能原因：七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉可減少麻醉藥物的使用量，從而減輕對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷作用［11］。有研究發(fā)現(xiàn)［12］，隨著麻醉鎮(zhèn)靜加深可不同程度影響受術(shù)者神經(jīng)遞質(zhì)的生成、釋放，并可改變神經(jīng)突觸可塑性，從而降低患者舒緩認(rèn)知功能。本研究未進(jìn)行七氟醚－瑞芬太尼不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，在今后研究中需進(jìn)一步探討。本研究中觀察組惡心嘔吐、頭昏、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制等發(fā)生率均低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明七氟醚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉在子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中是安全的。

綜上所述，七氟醚－瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉能有效穩(wěn)定子宮肌瘤腹腔鏡患者血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤患者認(rèn)知功能及相關(guān)并發(fā)癥的影響較小，是較為理想的麻醉方式，值得臨床探索應(yīng)用。

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［責(zé)任編輯：董 琳］

The impact of sevoflurane－remifentanil inhalation anesthesia on cognitive function postoperative of patients with uterine fibroids by laparoscopic treated

ZHANG Jinghui
AnesthesiaDepartment，CentralHospitalofYiwuCity，ZhejiangProvince

Objective：To explore the impact of sevoflurane－remifentanil inhalation anesthesia（SRIA）on haemodynamics and cognitive function postoperative of patients with uterine fibroids treated by laparoscopic.Method：From June 2015to June 2016，124patients with uterine fibroids underwent laparoscopic surgery were divided into observation groups（n＝62）and control group（n＝62）.The patients in control group had used propofol－remifentanil intravenous anesthesia（PRIA），and patients in observation group had used SRIA.The levels of mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation（SPO2），end－tidal carbon dioxide（PETCO2）of patients before anesthesia 5min（T0），after anesthesia 10min（T1），start of surgery（T2），after completion of anesthesia 1h（T3），and the end of the surgery（T4）in the two groups were compared.The levels of cognitive function of patients were evaluated by simple mental state examination（MMSE）and the connection test（TMT），and complications occur were recorded both in the two groups.Result：The level of MAP，HR，SPO2，or PETCO2at T1－T4time point of patients in the two groups were significant higher than those at T0time point（P＜0.05）.The level of MAP，HR，SPO2，or PETCO2at T1－T4time points of patients in observation group were significant lower than those of control group（P＜0.05）.The MMSE scores 1day after operation of patients in observation group were lower than that in control group（P＜0.05），but The MMSE scores 1day after operation of patients in control group were higher than that in observationgroup（P＜0.05）.The MMSE scores preoperative of patients in the two groups were no significant different（P＞0.05）.The finished time of TMT of patients in the two groups before surgery was no significant different（P＞0.05），but the finished time of TMT of patients in observation group was shorter than that in control group（P＜0.05）.The rate of nausea and vomiting，dizziness，drowsiness，restlessness，incidence of respiratory depression of patients in observation group were lower than that in control group（P＜0.05）.Conclusion：SRIA can effectively stabilize hemodynamics of patients with uterine fibroids treated by laparoscopic，and had less affection on cognitive function and complications，so it is an ideal anesthesia method.

Sevoflurane；Remifentanil；Combined anesthesia；Uterine fibroids；Hemodynamics；Cognitive function

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.12

2016－08－26

2016－09－15