糖耐量正常孕婦孕晚期體重增長速率、脂代謝及孕前BMI對新生兒體重的影響

王 清 李光輝

·臨床研究·

糖耐量正常孕婦孕晚期體重增長速率、脂代謝及孕前BMI對新生兒體重的影響

王 清 李光輝＊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科（100026）

目的：探討糖耐量正常孕婦孕晚期增重速率、脂代謝及孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對新生兒體重的影響。方法：回顧性分析2014年1～12月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院定期產(chǎn)檢，24～28周通過正規(guī)糖耐量檢查，妊娠晚期常規(guī)監(jiān)測血脂水平的單胎足月孕婦的臨床資料。計算妊娠晚期體重增長速率，根據(jù)增重速率是否符合2009年美國醫(yī)學(xué)研究院（IOM）推薦的不同階段單胎孕婦體重增長速率的適宜范圍分為增重速度過慢、增重速度正常、增重速度過快3組。3組孕婦根據(jù)孕前BMI值再分為低BMI、正常BMI、高BMI 3個亞組。分析比較各組新生兒出生體重差異；孕前BMI、孕晚期體重增長速度與孕晚期各項(xiàng)脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性；孕晚期脂代謝指標(biāo)與巨大兒的關(guān)系。結(jié)果：①增重速度過快組的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險明顯增高（OR＝1.51，95%CI：1.02～2.23）。同時，增重速度過快組孕前BMI高的孕婦較BMI正常的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險有升高趨勢（OR＝1.60，95%CI：1.02～2.23）。②以增重速度正常者為對照組：增重速度過快組孕婦孕晚期甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）／高密度脂蛋白（HDL）之比明顯增高，HDL明顯降低，增重速度過慢組血脂變化則反之（P均＜0.01）。孕前高BMI孕婦較正常BMI孕婦TG，LDL和LDL／HDL增高，孕前低BMI孕婦則反之（P均＜0.01）。而巨大兒分娩孕婦孕晚期TG，LDL，LDL／HDL水平也明顯高于正常體重兒孕婦，HDL降低（P均＜0.01）。結(jié)論：糖耐量正常孕婦妊娠晚期增重速率過快的問題較為嚴(yán)重。孕晚期體重增長速度、脂代謝及孕前BMI在巨大兒發(fā)生中起著重要作用。因此糖耐量正常孕婦孕晚期體重管理及脂代謝監(jiān)測同樣不能忽視，特別應(yīng)對孕前BMI異常的孕婦給予指導(dǎo)，使其孕前控制BMI在正常范圍。

孕期增重；體質(zhì)量指數(shù)；脂代謝；孕晚期；糖耐量；出生體重

Wang Qing，LI Guanghui

DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

近年來妊娠期母親糖代謝異常被認(rèn)為是增加巨大兒和母兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素［1－2］。而孕期增重過多還會增加上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［3－5］。因此以往臨床更多關(guān)注口服葡萄糖耐量測試（OGTT）異常孕婦的管理，而對孕24～28周OGTT檢測正常孕婦的飲食指導(dǎo)、體重管理有所放松，孕婦本身也往往就此忽略了自我營養(yǎng)保健，孕晚期體重增長速度過快。而孕期胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育除了受到母親糖代謝因素影響外，家族遺傳背景，其他營養(yǎng)因素如脂代謝改變均會對胎兒期的生長發(fā)育編程起到重要作用［68］。但迄今為止對于OGTT正常孕婦妊娠晚期增重、脂代謝情況及妊娠結(jié)局的研究尚無報道。因此，本研究旨在探討OGTT正常孕婦孕晚期增重、脂代謝及孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對新生兒兒體重的影響，以期為孕期體重管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014年1～12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院定期產(chǎn)前檢查，孕前及孕早期未發(fā)現(xiàn)糖尿病、慢性高血壓、自身免疫病、血液病、內(nèi)分泌疾病和慢性腎病等合并癥，孕24～28周行OGTT檢查正常，孕34周常規(guī)檢測脂代謝各項(xiàng)指標(biāo)，臨床資料齊全并在本院分娩的單胎孕婦共2482例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象分組 回顧性分析2482例孕婦孕晚期（即妊娠28周以后）體重增長速度是否符合2009年美國醫(yī)學(xué)研究院（IOM）推薦的不同階段孕婦體重增長的適宜范圍［9］：BMI＜18.5kg／m2孕婦，中晚孕期增重速度范圍為0.44～0.58kg／周；BMI 18.5～24.9kg／m2孕婦，中晚孕期增重速度范圍為0.35～0.50kg／周；BMI＞25kg／m2孕婦，中晚孕期增重速度范圍為0.23～0.33kg／周。分娩前體重與孕晚期第一次測量的體重之差除以間隔的孕周（間隔≥15周）為妊娠晚期每周體重增長速度。孕晚期平均每周體重增加少于該階段推薦范圍為增重速度過慢（增重速度過慢組）；符合推薦范圍為增重速度正常（增重速度正常組）；大于推薦范圍為增重速度過快（增重速度過快組）。3組孕婦根據(jù)孕前BMI值組內(nèi)再分為低BMI亞組（BMI＜18.5kg／m2）、正常BMI亞組（BMI 18.5～24.9kg／m2）、高BMI亞組（BMI≥25kg／m2）。孕34周時抽取外周靜脈血5ml，酶法檢測總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）。

1.2.2 新生兒出生體重分類 正常出生體重兒為2500～3999g新生兒；巨大兒為≥4000g的新生兒。以中國15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組的

不同胎齡新生兒出生體重值作為標(biāo)準(zhǔn)［10］，小于同胎

齡第10位百分?jǐn)?shù)是小于胎齡兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以珚x±s表示，2組差異比較采用t檢驗(yàn)。多組間差異比較采用單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計學(xué)意義則進(jìn)一步采用LSD－t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析研究孕晚期體重增長速度、孕前BMI對新生兒體重分布（巨大兒、低體重小于胎齡兒、正常體重兒）的影響。因變量為新生兒體重分布，自變量為可能影響新生兒體重分布的風(fēng)險指標(biāo)（孕晚期體重增長速度、孕前體質(zhì)量指數(shù)）。效應(yīng)值采用OR值及其95%置信區(qū)間（CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕前不同BMI孕婦的一般情況比較

孕前不同BMI孕婦的平均年齡、孕次、產(chǎn)次、平均教育程度，OGTT檢測孕周、分娩孕周分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 OGTT正常孕婦孕晚期體重不同增長速度新生兒體重情況

2482例孕婦中，增重速度過慢組533例（21.5%）；增重速度正常組707例（28.5%）；增重速度過快組1242例（50.0%）。孕晚期增重速度不同的孕婦新生兒出生體重存在差異。以孕晚期增重速度正常組的孕婦為對照，增重速度過快組孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險增高，增重速度過慢組分娩小于胎齡兒的風(fēng)險增高。見表2。

表1 不同孕前BMI孕婦的一般情況（珚x±s）

表2 孕晚期不同增重組的新生兒體重分布比較

2.3 BMI亞組新生兒體重的比較

在增重速率正常和增重速率過慢組中未發(fā)現(xiàn)隨著孕前BMI不同新生兒出生體重及體重分布的差異。增重速度過快組中BMI不同的3個亞組間新生兒出生體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒體重隨著孕前BMI的增加而增加，孕前高BMI亞組新生兒體重高于正常BMI亞組，孕前低BMI亞組新生兒出生體重低于正常BMI亞組，分別比較差異均有統(tǒng)計意義。體重增速過快時，孕前高BMI孕婦分娩巨大兒的可能性更大。見表3。

2.4 OGTT正常孕婦孕晚期脂代謝變化

2.4.1 孕前BMI不同的孕婦孕晚期血脂水平比較孕晚期TG，LDL和LDL／HDL比值隨著孕前BMI升高而增加。HDL隨孕前BMI升高而降低。孕晚期血CHO未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

2.4.2 不同體重增長速度組孕晚期血脂水平的比較

TG，LDL／HDL比值隨著孕晚期增重速度增加而增加，而HDL水平隨著孕晚期增重速度增加而降低。不同增重速度組間CHO，LDL水平無統(tǒng)計學(xué)差異。見表5。

2.4.3 巨大兒與正常體重兒孕婦孕晚期血脂水平的比較 巨大兒組孕婦的TG、LDL／HDL水平高于正常體重兒組，而HDL水平低于正常體重兒組，兩組孕婦間CHO、LDL水平差異無統(tǒng)計學(xué)。見表6。

表3 各增重組中孕前不同BMI孕婦的新生兒體重分布比較

表4 不同孕前BMI孕婦孕晚期血脂水平比較（珚x±s）

＊與BMI正常組比較P＜0.01

表5 不同增重速度孕婦孕晚期血脂水平比較（珚x±s）

表6 巨大兒和正常體重兒孕婦孕晚期血脂水平比較（珚x±s）

3 討論

妊娠期的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到母親和子代的健康。因此孕期合理的體重管理和科學(xué)的營養(yǎng)攝入具有十分重要的臨床意義。本研究中孕晚期增重速度快于推薦范圍孕婦占50.0%，符合推薦范圍者僅占28.5%。說明通過OGTT測試糖耐量正常的孕婦體重管理不甚理想，孕晚期增重速率超過推薦范圍的人數(shù)比例較大。目前對于OGTT正常孕婦脂代謝、孕晚期增重及孕前BMI對胎兒期生長發(fā)育的影響尚無報道。

本研究對2482例糖耐量正常足月孕婦孕晚期體重增長速度以及相應(yīng)的脂代謝情況，新生兒體重進(jìn)行了回顧性分析。研究發(fā)現(xiàn)：糖耐量正常孕婦孕晚期不合理的體重增長增加了巨大兒的風(fēng)險；孕前肥胖與孕晚期體重增速過快兩種情況同時存在時，孕婦分娩巨大兒的可能性進(jìn)一步增大。同時還發(fā)現(xiàn)孕晚期增重速度過快孕婦以及孕前高BMI孕婦孕晚期血脂水平均較高，而分娩巨大兒孕婦孕晚期血脂水平也明顯高于分娩正常體重兒孕婦。

3.1 糖耐量正常孕婦孕晚期不合理的體重增長增加了新生兒體重和巨大兒的風(fēng)險

2009年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）修訂了其1990年推薦的孕期體重增長管理的指南，新的IOM指南特別增加了孕、中晚期的體重增長細(xì)化管理：根據(jù)孕前BMI的不同，推薦相應(yīng)的每周體重增長率［9］。目前國外研究者開始關(guān)注使用孕期增重速率對妊娠結(jié)局進(jìn)行評估，更有利于排除孕周對研究結(jié)果的影響［11］，而IOM也認(rèn)為“孕期平均增重速率是比較評價不同孕周增重情況的適宜指標(biāo)”［9］。然而國內(nèi)使用2009IOM指南推薦的孕期體重增長速率的建議對妊娠結(jié)局進(jìn)行評估報道很少。本研究使用孕晚期增重率作為指標(biāo)對糖耐量正常單胎孕婦進(jìn)行分析顯示，超過IOM范圍的孕晚期增重速度過快的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險明顯增高。與本研究結(jié)果相似，Karachaliou等［12］的研究也認(rèn)為妊娠中晚期的增重速度與大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險正相關(guān)。Durie等［13］對73 977例單胎孕婦孕中晚期增重速度和妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)獨(dú)立于孕前BMI和母體的其他特征，孕中晚期體重增長速度過快將增加新生兒出生體重。另外本研究同樣還發(fā)現(xiàn)增重速率過慢組低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險均高于增重正常組。而Durie等［13］研究也發(fā)現(xiàn)除了大多數(shù)的肥胖組孕婦，孕中晚期體重增加速度少于推薦范圍的孕婦分娩低出生體重兒比例增加。但大于胎齡兒發(fā)生率并未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)減少。所以盡管不希望孕晚期體重增長過多，但也不能在孕晚期過度限制營養(yǎng)的攝入，導(dǎo)致孕婦營養(yǎng)供給不足發(fā)生胎兒生長受限。

隨著生活水平提高，育齡婦女超重、肥胖現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)在增重速度過快組中，新生兒體重隨著孕前BMI的增加而增高。孕前高BMI亞組孕婦新生兒出生體重最大，分娩巨大兒的風(fēng)險較BMI正常的孕婦有升高趨勢。

3.2 糖耐量正常孕婦孕晚期脂代謝變化

研究表明，超重、肥胖者存在脂代謝指標(biāo)異常［14］，包括升高的TG、CHO、LDL，降低的HDL［15］。雖然妊娠婦女在孕期特殊的生理、激素環(huán)境下，為了適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，妊娠晚期血脂水平一定程度偏高［16］。但本研究發(fā)現(xiàn)孕晚期TG，LDL和LDL／HDL比值與孕前BMI正相關(guān)，肥胖和超重孕婦為最高，而HDL隨孕前BMI升高而降低。說明肥胖、超重孕婦孕晚期血脂增高尤為明顯，脂代謝紊亂仍舊存在。

孕期體重增長水平代表孕期營養(yǎng)攝入的情況，糖耐量正常的孕婦，孕晚期體重增加過度導(dǎo)致的肥胖同樣可能使孕婦體內(nèi)脂代謝出現(xiàn)異常。本研究發(fā)現(xiàn)孕晚期體重增長速度過快組孕婦較體重增長速度正常孕婦血TG，LDL／HDL增高而HDL水平降低。Levin［17］對敏感小鼠的營養(yǎng)干預(yù)研究也證明營養(yǎng)供給過度的妊娠小鼠較正常飲食小鼠體重增長過快，并且發(fā)生脂代謝紊亂，高血脂暴露等因素導(dǎo)致胎兒出生體重較高，其子代甚至持續(xù)出現(xiàn)出生體重過大現(xiàn)象。

本研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒組孕婦的TG、LDL／HDL水平高于正常體重兒組，而HDL水平低于正常體重兒組，兩組孕婦間CHO、LDL水平無差異。這與德國的一項(xiàng)針對50g糖篩實(shí)驗(yàn)陽性但OGTT正常孕婦妊娠期脂代謝與出生體重的研究結(jié)果相符［18］。此外，一些針對妊娠糖尿病患者的脂代謝的研究也得出了巨大兒分娩孕婦血TG水平明顯高于正常體重兒的類似結(jié)論［19－20］。超重、肥胖孕婦孕前處于一定程度的高血脂狀態(tài)［14］，由于通過檢測OGTT正常忽略了自我營養(yǎng)保健，孕晚期體重增長過多，導(dǎo)致孕前已經(jīng)營養(yǎng)過剩、脂代謝異常的程度加重，使得新生兒出生體重較大，巨大兒出生率增加。

因此從預(yù)防巨大兒等妊娠并發(fā)癥角度出發(fā)，對糖耐量正常孕婦孕晚期進(jìn)行科學(xué)合理的營養(yǎng)管理使得體重增長在IOM指南推薦的增重范圍，脂代謝各項(xiàng)指標(biāo)保持在正常水平同樣不容忽視。建議使用增重速率對孕婦的增重進(jìn)行動態(tài)評價和個體化指導(dǎo)。同時應(yīng)對孕前BMI異常的孕婦，在孕前給予科學(xué)合理的膳食和運(yùn)動指導(dǎo)，使其BMI在孕前控制在正常范圍。

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［責(zé)任編輯：王麗娜］

Associations between third trimester gestational weight gain，maternal lipid profile ＆prepregnancy body mass index and neonatal birth weight in pregnant women with normal glucose tolerance

Objective：To assess the impact of third trimester gestational weight gain（GWG），lipid profile and prepregnancy body mass index（BMI）on neonatal birth weight in the pregnant women with normal glucose tolerance.Methods：The data of full term singleton live births（N＝2482）in women with a normal oral glucose tolerance test during 24－28weeks of gestation，who gave birth at the Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital from January to December 2014were retrospectively analyzed.Fasting blood lipid concentrations were routine measured in 34weeks of gestation.The subjects were divided into 3groups based on GWG category（mild，moderate，and excessive）according to American Academy of Medical Sciences guidelines 2009.Each group was subdivided into 3subgroups by prepregnancy BMI：low（＜18.5kg／m2），normal（18.5－24.9kg／m2），and high（≥25kg／m2）.The neonatal birth weight was comparedamong the different groups，and the correlation between GWG ＆serum lipid index in third trimester pregnancy and prepregnancy BMI and was analyzed.The association of maternal serum lipid index in third trimester pregnancy and macrosomia was also investigated.Results：（1）Neonatal body weight increased along with increase of GWG in third trimester.Compared to the pregnancy women with normal GWG，excessive GWG was associated with increased risk of macrosomia（OR＝1.51，95%CI：1.02－2.23）.Neonatal birth weights increased along with elevation of prepregnancy BMI in the excessive GWG group.Moreover，women of high BMI with excessive GWG had an increased risk of macrosomia（OR＝1.60，95%CI：1.02－2.23）.（2）The serum TG concentrations ＆LDL／HDL ratio were significantly increased，and HDL concentration was significantly decreased in third trimester in the pregnancy women with excessive GWG compared to normal GWG group.Maternal lipid concentrations in the mild GWG group are opposite compared with excessive GWG group（P＜0.01）.The TG，LDL and LDL／HDL were significantly increased in the pregnant women with high BMI than those in pregnant women with normal BMI，while the pregnant women with low BMI are opposite compared with the pregnant women with normal BMI（allP＜0.01）.The TG，LDL levels and LDL／HDL ratio in the women delivered macrosomia were significantly increased，but HDL levels were decreased than those in normal birth weight group（allP＜0.01）.Conclusions：Excessive GWG in third trimester in pregnancy women with normal glucose tolerant is serious problem.Prepregnancy BMI，excessive GWG and lipid profiles in third trimester contribute to the occurrence of macrosomia.So，it suggests that special attention and lipid metabolic surveillance should be paid to late pregnancy women with normal glucose tolerance，especially for obese women.Moreover，high BMI women should strictly control their weight to appropriate rang before pregnancy.

Weight gain，Body mass index，Lipid profiles，Third trimester，Glucose tolerance，Birth weight

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.11

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃基金（2014－3－074）

2016－07－01

2016－08－10

＊通訊作者：liguanghui2007＠163.com

＊Correspondingauthor：Email：liguanghui2007＠163.com